Реферат: ЦНС

основного показателя корковой активности и правильность  его

пространственного распределения,  выявление общемозговых из-

менений ЭЭГ (свидетельствуют о  преобладании  патологической

активности различного характера),  выявление локальной пато-

логической активности (в виде  очага  пониженной  активности

при внутричерепной гематоме, или пароксизмальной активности

                           - 97 -

при фокальной эпилепсии).

     Диагностические возможности ЭЭГ в острейшем периоде че-

репно-мозговой травмы ограничены жесткими временными  рамка-

ми, определяющими необходимость использования наиболее инфор-

мативных и  показательных  способов  выявления  органических

повреждений вещества головного мозга, тем более, что резуль-

таты ЭЭГ скорее имеют дополнительное диагностическое  значе-

ние и характеризуют страдание головного мозга в целом,  осо-

бенно, когда речь идет о необходимости объективизации степе-

ни нарушения сознания.

     На стороне полушария,  подверженного компрессии внутри-

черепной гематомой регистрируется уплощенная кривая, нередка

дельта-активность. При этом чувствительность ЭЭГ в определе-

нии стороны поражения меньше,  чем при внутримозговых опухо-

лях.  Отек вещества головного мозга характеризуется  медлен-

но-волновой  активностью.  Выраженность  диффузных изменений

ЭЭГ определяется степенью утраты сознания и  характеризуется

дезорганизацией  и редукцией альфа-ритма,  нарастанием мед-

ленно-волновой активности,  сглаживанием регионарных  разли-

чий, генерализованная ритмическая тета-активность (при сопо-

ре и коме I-II) биоэлектрическим молчанием (при запредельной

коме).

     Значение ЭЭГ возрастает при  обследовании  пациентов  с

отдаленными  последствиями  травмы черепа и головного мозга,

особенно в случаях посттравматической эпилепсии.  ЭЭГ  отно-

сится  к разряду необходимых диагностических методов в комп-

лексе дооперационного обследования пациентов с посттравмати-

ческими и послеоперационными дефектами костей черепа и имеет

                           - 98 -

решающее значение в выявлении скрытых очагов  эпилептической

готовности,  пароксизмальной активности, активизация которых

при отсутствии профилактической  терапии  может  привести  к

эпиприпадкам. ЭЭГ-картина эпилептического очага после череп-

но-мозговой травмы возникает на полгода  раньше  клинической

манифестации, что определяет ценность этого электрофизиологи-

ческого метода.

     Современные возможности вычислительной техники позво-

ляют в значительной степени оптимизировать и облегчить  ней-

рофизиологическую диагностку,  осуществлять т.н. "картирова-

ние" биоэлектрической активности мозга, в удобной форме хра-

нить  первичную  информацию,  что  значительно расширяет как

возможности диагностики так и показания к использованию  ЭЭГ

при обследовании больных с ЧМТ и ее последствиями.

     Эхоэнцефалография -  один из ведущих неинвазивных мето-

дов функциональной диагностики в нейрохирургии и,  особенно,

нейротравматологии. Он основан на эхолокации структур голов-

ного мозга с различной степенью акустического сопротивления.

Наиболее  часто  используется для определения положения сре-

динных структур  головного  мозга.  При  этом  анализируется

Эхо-сигнал от эпифиза,  стенок III желудочка, прозрачной пе-

регородки (М-Эхо).  При исследовании пострадавшего с ЧМТ бы-

вает не всегда легко идентифицировать срединное эхо, поэтому

важно ориентироваться на следующие признаки:

     - высота амплитуды М-эха колеблется от половины до пол-

ной высоты начального или конечного комплекса;

     - как  правило  сигнал имеет форму узкого пика с крутым

                           - 99 -

передним и задним фронтами, без зазубрин;

     - "многогорбое"  эхо  является признаком расширения III

желудочка;

     - важным  признаком  М-эха является его доминантность -

преобладание по высоте над другими отраженными сигналами;

     - срединный эхо-сигнал обладает устойчивостью при изме-

нении угла наклона датчика;

     - М-эхо  обладает линейной протяженностью,  которая ха-

рактеризуется расстоянием на поверхности черепа,  в пределах

которого можно перемещать датчик без потери изображения сре-

динного сигнала.

     Метод ЭхоЭГ безвреден для больного, занимает мало вре-

мени,  применим при любой тяжести состояния, не требует спе-

циальной подготовки как пациента так и исследователя. ЭхоЭГ-

рамма проста для расшифровки.  Диагностическая  чувствитель-

ность  (при  черепно-мозговой  травме) в отношении смещения

срединных структур составляет 90%.

     Особое значение  метод приобретает в ургентных ситуаци-

ях,  когда другие методы верификации смещения мозга (ангиог-

рафия, компьютерная и магнитнорезонансная томография) недос-

тупны.

     Исследование осуществляют  с использованием двух датчи-

ков - Эхо (маркирован "Э"); трансмиссия ("Т"). При использо-

вании  первого  датчика  получается изображение начального и

конечного эхо-комплексов (отражающих костные структуры своей

и противоположной стороны черепа),  М-эха. При работе в ре-

жиме трансмиссии и билатеральной инсонации определяется  ис-

тинное положение средней точки линии,  соединяющей датчики.

                          - 100 -

В норме М-эхо расположено на одинаковом  расстоянии  от  на-

чального и конечного комплексов,  или незначительно (< 2 мм)

отклонена от  срединного  расположения.  Большее  отклонение

свидетельствует  об  очаговом  поражении мозга.  Определение

смещения М-эха осуществляют по формуле:

                          ¦A - B¦

                      СМ= -------  ,  где А и В - расстояния

                             2

от начального комплекса  до  М-эха при локации справа и слева.

    Для локации используют три  основные  трассы:  переднюю,

среднюю и заднюю,  наиболее информативные в отношении очаго-

вых повреждений лобных, височно-теменных, теменно-затылочных

областей мозга,  соответственно.  Исследование  целесообразно

начинать с височной области,  из точки,  расположенной в 2-3

см выше и на 1 см кпереди  от  наружного  слухового  прохода

(средняя трасса). Затем датчик перемещают в теменно-затылоч-

ную область, к верхнему краю ушной раковины (задняя трасса).

Инсонацию по передней трассе осуществляют при положении дат-

чика несколько выше наружного края надбровной дуги на  гори-

зонтальной линии, проведенной через точку срединной трассы.

     Наличие гематомы мягких тканей может исказить результа-

ты ЭхоЭГ, поэтому в таких случаях методика исследования пре-

терпевает изменение: измеряется расстояние между М-Эхо и ко-

нечным  комплексом  (расчет смещения проводится аналогично).

Это дает возможность избежать влияние наружной  гематомы  на

результат, так как ее размеры не входят ни в одну из дистан-

ций.

                          - 101 -

     При сотрясении головного мозга смещения М-эха нет, или

оно не выходит за пределы физиологической нормы (2 мм).  При

ушибах головного мозга смещение М-эхо выявляется у 85% боль-

ных,  как правило на вторые-третьи сутки после  повреждения,

что связано с нарастанием явлений отека. Если смещение обна-

руживается сразу после травмы, то течение травматической бо-

лезни как правило тяжелое. Очаги ушиба-размозжения мозга мо-

гут иметь самостоятельное представительство на  эхограмме  в

виде комплексов эхосигналов вслед за начальным комплексом (в

66-84%), реже перед конечным (в 38%).

     Наибольшее значение  имеет выявление смещения при сдав-

лении головного мозга внутричерепными гематомами.  При  этом

средний уровень смещения достигает 4.5 _+ .0.3 мм (см. табл. 1).

При острых травматических гематомах смещение  М-эха  зависит

от объема гематомы, ее локализации, степени выраженности пе-

рифокального отека. Максимальное смещение срединных структур

имеет место в отведении, соответствующем эпицентру гематомы.

Одним из симптомов  внутричерепной  гематомы  может  служить

т.н. Н-эхо - дополнительный сигнал перед конечным комплексом

(при исследовании с противоположной от гематомы  стороны)  -

отражение от границы кровь - мозг. Наиболее часто этот сиг-

нал встречается при острых внутримозговых и подострых оболо-

чечных гематомах.  К элементам "прямой" диагностики относит-

ся, также расширение "мертвой" зоны начального комплекса при

исследованиях со стороны гематомы.

     ЭхоЭГ несет определенную информацию об уровне внутриче-

репного давления: пульсация М-эхо при развитии внутричереп-

ной гипертензии заметно снижается и полностью  исчезает  при

                          - 102 -

смерти мозга.

     Метод одномерной ЭхоЭГ имеет значительные  ограничения.

Он  позволяет  лишь латерализовать очаг поражения в одном из

полушарий без точной долевой локализации.  Данные могут быть

ложно-негативными при двусторонних поражениях, или локализа-

ции гематом в срединной щели.  Причиной  ошибок  диагностики

при ЭхоЭС могут служить значительная асимметрия черепа,  со-

четание гематомы с массивными очагами ушиба  и  размозжения,

когда среди многочисленных пилообразных комплексов невозмож-

но выделить М-эхо.  Тем не менее,  он остается одним из основ-

ных методов диагностики в неотложной нейрохирургии.

.

                          - 103 -

                         ГЛАВА III

              ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

               3.1. Статистические сведения.

     Черепно-мозговая травма относится к наиболее  распрост-

раненным  видам повреждений и составляет около 40 %  от всех

видов травм. Согласно статистике Всемирной организации здра-

воохранения  она имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2

% в год. При этом преобладает контингент пострадавших в воз-

расте от 20 до 50 лет, то есть в период наибольшей трудоспо-

собности.  У мужчин встречаются более тяжелые травмы,  чем у

женщин,  чем обусловлена и в 3 раза большая летальность. Че-

репно-мозговая травма относится к категории тяжелых  повреж-

дений человеческого организма,  сопровождающихся высокой ле-

тальностью от 5%  до 10% и до 70% среди тяжелых черепно-моз-

говых повреждений. Наряду с этим, у подавляющего большенства

пострадавших (60%) в результате травмы наблюдается  снижение

работоспособности и инвалидизация ( эпилептические припадки,

энцефалоаптия,  парезы и параличи, нарушения речи и др. пос-

ледствия).  Особую тяжесть представляют повреждения черепа и

головного мозга, которые сопровождаются внутричерепными кро-

воизлияниями в виде субарахноидальной геморрагии или внутри-

черепной гематомы,  усугубляющими течение и  исход  болезни.

Частота  субарахноидальной  геморрагии  при  закрытой череп-

но-мозговой травме колеблется от 16 до 42 %.  Гематомы же  в

полости черепа нвблюдаются реже (1.5% - 4.4% ).

     Существует мнение,  что черепно-мозговые травмы,  полу-

                          - 104 -

ченные  в  состоянии алкогольного опьянения,  протекают лег-

че,чем у  трезвых,  необосновано.  Алкогольная  интоксикация

усугубляет морфологические изменения мозга,  вызванные трав-

мой,  что обуславливает биохимические  изменения  в  тканях,

развитие   дегенеративно-дистрофических,  геморрагических  и

гнойных осложнений.

     Острая черепно-мозговая  травма является сложной хирур-

гической проблемой. По трудностям она относится к сложнейшим

разделам клинической медицины.  Ошибки, допущенные при лече-

нии,  грозят серьезными осложнениями и гибелью пострадавших.

предупреждение осложнений во многом зависит от понимания ме-

ханизмов и характера поражения головного мозга.

     Первоочередной задачей  лечения  пострадавших с тяжелой

черепно-мозговой травмой является снижение летальности,  со-

вершенствование оптимальных способов лечения, а также сохра-

нение личности и трудовая реабилитация. В связи с этим, проб-

лема лечения черепно-мозговой травмы имеет социальное и эко-

номическое значение.

    3.2. Классификация закрытых черепно-мозговых травм.

     Впервые, классификационные  признаки   тяжести   череп-

но-мозговых повреждений были сформулированы Petit в 1773 го-

ду. Им были выделены три основные формы повреждения головно-

го  мозга,  которые на протяжении последующих,  вот уже трех

столетий,  являлись основой для создания большого количества

вариантов классификаций черепно-мозговой травмы, но, все-же,

                          - 105 -

в основу каждой их ложилась классификация Petit,  предусмат-

ривающая  выделение  2сотрясения головного мозга 0 (commocio ce-

rebri ),  как наиболее легкой формы его  повреждения;   2ушиба

 2головного  мозга 0  (contusio cerebri);  и  2сдавления головного

 2мозга 0 (compressio cerebri).  Совершенствование классификации

черепномозговой  травмы  основывалось на уточнении все более

тонких патогенетических механизмов, патоанатомических и мик-

роанатомических изменениях,  био- и гистохимических исследо-

ваниях,  изучении церебральной гемодинамики,  метаболизма  и

электрофизиологической  активности  как в отдельных областях

мозга,  так и в микроучастках его, что позволило в современ-

ной классификации,  принятой в Вооруженных Силах нашей стра-

ны,  уточнить не только тяжесть повреждения тканей мозга, но

и учесть сопутствующие повреждения оболочек,  костей черепа,

мягких тканей,  других органов и систем,  а также наличие  и

выраженность  различного рода интоксикаций (чаще всего алко-

гольной и сопутствующих  заболеваний.)  Схема  классификации

закрытых черепно-мозговых повреждений, представленная в таб-

лице N ,  является по сути и схемой  формулировки  диагноза.

Критерием  _ 2закрытых  . 0черепно-мозговых повреждений рассматрива-

ется признак сохранности кожи мозгового  черепа,  т.к.  кожа

является естественным,  природным барьером, отделяющим внут-

реннюю среду организма от внешней.Нарушение целостности всех

слоев кожи т.е. -  2рана 0 и является своеобразными входными во-

ротами инфекционного агента, в значительной степени усложня-

ющим фактором и без того весьма сложного комплекса патогене-

тических процессов,  протекающих как в  поврежденном  мозге,

так  и  в  организме  в целом.  Мы говорим о ране в пределах

                          - 106 -

именно мозгового черепа,  учитывая особенности артериального

и  венозного кровообращения на черепе - отток венозной крови

от мягких тканей мозгового черепа осуществляется  через  ве-

нозные  сосуды  покровов черепа,  его кости,  синусы твердой

мозговой оболочки.

   3.3. Расстройства сознания при черепно-мозговой травме

     Нарушения сознания различной степени  выраженности  па-

тогномоничны  для  черепно-мозговой травмы вообще,  для всех

форм повреждения мозга.  Отмечается прямая зависимость между

степенью  выраженности и продолжительностью нарушения созна-

ния и тяжестью черепно-мозговой травмы.  В настоящее время в

России принята единая градация нарушения сознания,  разрабо-

танная в НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко АМН РФ, осно-

ванная на балльной оценке 14 наиболее информативных невроло-

гических признаков.

     Классификация выделяет  следующие  7 градаций состояния

сознания:

      1. Ясное сознание

      2. Оглушение умеренное

      3. Оглушение глубокое

      4. Сопор

      5. Кома умеренная

      6. Кома глубокая

      7. Кома запредельная

                          - 107 -

     2Я С Н О Е С О З Н А Н И Е. 0 Полная сохранность сознания с

адекватными  реакциями,  всесторонняя ориентация.  Сохранено

активное внимание, возможен речевой контакт, осмысленные от-

веты на вопросы,  выполнение инструкций,  быстрая и целенап-

равленная реакция на любой  раздражитель,  сохранность  всех

видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих

лицах, ситуации).

      2О Г Л У Ш Е Н И Е. 0  Нарушение сознания при сохранности

ограниченного словесного контакта на фоне  повышения  порога

восприятия раздражителей и снижения собственной активности.

     2Умеренное 0  2оглушение 0 (до 63 баллов).Характерна  частичная

дезориентация,  умеренная сонливость при сохраненной способ-

ности выполнения команд. Больной способен к активному внима-

нию,  речевой контакт затруднен,  как правило при повторении

вопросов,  ответы с интервалом,  выполнение команд с задерж-

кой,  обеднение мимики, сонливость. Контроль за функцией та-

зовых органов сохранен.  Поведение не всегда  упорядоченное.

Ориентация  в  окружающей обстановке и собственной личности,

времени частичная.

     2Глубокое 0  2оглушение 0 (до 59 баллов).Характерна дезориента-

ция,  глубокая сонливость,  возможно выполнение лишь простых

команд. Больной в состоянии сна, периодически в двигательном

возбуждении,  речевой контакт возможен, но крайне затруднен,

не постоянен,  ответы на вопросы односложны,  нередко непра-

вильны.  Сохранена способность выполнения отдельных  простых

заданий (открыть глаза,  пожать руку, показать язык и т.д.).

Для поддержания контакта необходимы повторные,  многократные

                          - 108 -

повторения  задания,  громкий окрик,  зачастую с применением

болевых раздражителей.  Реакция  на  боль  координированная.

Контроль за функцией тазовых органов ослаблен. Дезориентация

в месте,  времени, обстановке, ориентация в собственной лич-

ности, как правило сохранена.

    2С О П О Р. 0  (до 51 балла). Характерно отсутствие сознание

с  сохранением защитных реакций и открывание глаз в ответ на

болевые,  сильные и многократные звуковые раздражители, хотя

и не постоянно. Больной отчетливо сонлив.Лишь при многократ-

ном обращении и нанесении  болевого  раздражителя  открывает

глаза или делает попытку открыть глаза,приподнять руку . Ре-

акция на боль координированная.  Неподвижность или автомати-

зированные стереотипные движения.  Страдальческая гримаса на

лице,  периодически стон. Зрачковые, корнеальные, глотатель-

ные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над функцией та-

зовых органов нарушен. Витальные функции сохранены.

    2К О М А. 0  Отсутствие сознания.  В зависимости от выражен-

ности и продолжительности неврологических и вегетативных на-

рушений подразделяется на три степени:

    2Кома умеренная. 0 (до 40 баллов).Характерна неразбудимость,

отсутствие  реакции на звук при сохраненной вялой реакции на

болевые раздражители.  В отличие от сопора реакция  на  боль

некоординированная, глаза не открывает. Сухожильные рефлексы

вариабельны,  поверхностные как правило угнетены, выявляются

патологические  рефлексы  (стопные,  орального автоматизма).

Глоточные рефлексы как правило сохранены,  но глотание  зат-

руднено.  Контроль над функцией тазовых органов отсутствует.

Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно ста-

                          - 109 -

бильны, без угрожающих жизни отклонений.

    2Кома глубокая. 0 (до 26 баллов). Характерна неразбудимость,

отсутствие  защитных рефлексов на боль,  изменения мышечного

тонуса (от генерализованной горметонии до диффузной  гипото-

нии),  диссоциация менингеальных симптомов,  гипо- или ареф-

лексия без двустороннего мидриаза, спонтанное дыхание сохра-

нено,  сердечно-сосудистая  деятельность не имеет отчетливых

критических нарушений витального характера.

    2Кома запредельная. 0(до 15 баллов). Характерно более грубое

нарушение неврологического статуса по сравнению с предыдущей

формой нарушения сознания:  двусторонний мидриаз,  диффузная

мышечная атония,  выраженные нарушения витальных  функций  -

расстройства  ритма и частоты дыхания или апноэ,  выраженная

тахи- или брадикардия, артериальное давление критическое или

не определяется, арефлексия.

   При оценке состояния сознания большую роль играет динами-

ка  его.  Усугубление  глубины нарушения сознания в динамике

свидетельствует о  неблагоприятном  течении  заболевания,  о

возможности формирования внутричерепной гематомы,  требующей

экстренного оперативного вмешательства ( т.н.  "светлый про-

межуток"). Необходимо учитывать также эффект медикаментозно-

го влияния,  в частности  применения  седативных  средств  и

транквилизаторов.

3.4. Рентгенодиагностика закрытой  черепномозговой  травмы.

   К р а н и о г р а ф и я.  С помощью краниографии можно не

                          - 110 -

только выявить повреждения костей черепа, характер и глубину

смещения костных фрагментов внутри черепа.  Анализ косвенных

краниографических признаков позволяет в ряде  случаев  полу-

чить  ценные данные,  имеющие прямое отношение к диагностике

интракраниальной гематомы.

   Рентгенологические признаки повреждения костей черепа де-

лятся на прямые и косвенные. Прямые - нарушение непрерывнос-

ти структуры формы костей черепа; травматические расхождения

швов.  Косвенные -  затемнение  пневматических  пространств,

пневмоцефалия.

   Под характеристикой перелома понимают:  локализацию пере-

лома,  вид перелома, протяженность; отношение перелома к со-

судистым бороздам,  воздухоносным пазухам, проекции венозных

синусов, смещение и положение отломков.

   Линейные переломы характеризуются следующими  рентгеноло-

гическими  симптомами:  прозрачностью,  прямолинейностью или

зигзагообразностью и раздвоением. Симптом раздвоения перело-

ма  и  степень его прозрачности зависит от соотношения между

центральным пучком лучей  и  плоскостью  перелома.  Симптомы

раздвоения (как зигзагообразность) считаются патогномоничны-

ми для линейного перелома и позволяют дифференцировать их  с

бороздами  оболочечных  артерий,  каналами диплоических вен,

венозными синусами и черепными швами.

   В отличие от артериальных борозд линейный перелом не име-

ет плавных, закругленных изгибов, а представляет собой лома-

ную  линию (симптом зигзагообразности),  в которой отдельные

отрезки прямых располагаются под разными углами друг к  дру-

гу.

                          - 111 -

   Дифференцировать линейный перелом от борозд венозных  ко-

нусов (верхнего продольного,  поперечного,  сигмовидного) не

представляет больших затруднений в связи с их типичным  рас-

положением, широким просветом, склерозированием краев их бо-

розд.  Определенные трудности могут возникнуть лишь при диф-

ференцировании  линейного перелома с бороздой теменно-основ-

ного синуса.  Типичное расположение этой борозды в  переднем

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44