Реферат: ЦНС

форму, следует избегать их деформации. В результате правиль-

но  наложенного  шва отрезки нерва должны оказаться плотно и

точно сопоставленными.  Последовательность наложения отдель-

ных швов не имеет существенного значения.  Важно,  чтобы шов

захватывал лишь наружные слои эпиневрия, ни в коем случае не

проходил через клетчатку ствола, тем более пучки. Концы нер-

ва должны быть сопоставлены без диастаза. Использование "ту-

бажа"  линии шва ауто- и ксеноматериалами крайне нежелатель-

но. Для предупреждения натяжения нерва в линии шва использу-

ют сближение отрезков нерва и удержание их в достигнутом по-

ложении при помощи легкого сгибания конечности.

     После выполнения  любых  реконструктивных  операций  на

нервах рана  должна  быть  ушита наглухо.  При невозможности

этого вследствие обширного разрушения мягких тканей,  сшитый

нервный ствол должен быть изолирован в мышечном ложе.  В це-

лях оптимизации течения  раневого  процесса,  предупреждения

избыточного рубцевания  в  зоне  вмешательства по завершении

основных манипуляций может быть установлена система  прилив-

но-отливного дренирования раны. Микроирригатор устанавливают

в непосредственной близости от линии шва  и  используют  для

подведения лекарственных  веществ (в частности глюкокортико-

идных гормонов, поляризующей смеси), введения электродов для

электростимуляции.

     По завершении операции конечность иммобилизируют гипсо-

вой лонгетой в положении, приданном на операции на срок до 3

недель. Затем острожно и постепенно,  в течение  1-2  недель

                          - 401 -

конечности придается физиологическое положение.

     После операции  на нерве основная задача состоит в соз-

дании оптимальных  условия для заживления раны.Для ускорения

процессов регенерации,  восстановления  функции  конечностей

проводится  длительное послеоперационное лечение,  суммарной

продолжительностью при дистальных уровнях повреждения не ме-

нее  года,  а  при  повреждениях первичных стволов плечевого

сплетения, седалищного нерва - свыше 3 лет.

     Госпитальный этап включает  проведение  медикаментозной

терапии и  физиопроцедур,  которые начинаются с первых суток

после вмешательства.  Особое внимание следует уделять срокам

назначения отдельных  видов  терапии,  последовательности их

применения, соблюдению наиболее выгодных сочетаний,  создаю-

щих оптимальные условия для регенерации поврежденного нерва.

Лечение назначается с таким расчетом,  чтобы пациент в тече-

нии дня кроме массажа и лечебной гимнастики получал одну фи-

зиотерапевтическую процедуру.  Курс лечения после операции у

большинства пострадавших  продолжается  40-50  суток (госпи-

тальный этап реабилитации).  В течении первых 2-3 недель (до

снятия иммобилизирующих повязок) в нейрохирургическом стаци-

онаре, а в последующем в неврологических отделениях и реаби-

литационных центрах.  Лечение проводится комплексно невропа-

тологами и физиотерапевтами. После выписки пациенты самосто-

ятельно в соответствии с данной им памяткой должны занимать-

ся лечебной гимнастикой. Повторный курс лечения (через 30-50

суток), как правило, проводится амбулатороно или в санатории.

     Консервативное лечение широко применяется при всех  ви-

дах повреждений нервов. В случаях хирургических вмешательств

                          - 402 -

оно входит в лечебный комплекс дооперационной подготоки и  в

послеоперационном периоде.  Консервативная  терапия - единс-

твенный вид лечения при травмах нервов,  не требующих хирур-

гического лечения.

     Задачи консервативной терапии:

     1) предупреждение избыточного образования рубцовой тка-

ни в зоне вмешательства;

     2) стимуляция регенерации;

     3) сохранение жизнеспособности денервированных мышц  ко-

нечности, предупреждение  тугоподвижности в суставах,  конт-

рактур и др. изменений, препятствующих восстановлению движе-

ний.

     4)компенсировать некоторые утраченные движения за  счет

мышц-синергистов, сохранивших иннервацию.

     Л е ч е б н а я      г и м н а с т и к а.  С 1-2 суток

после операции на нерве (или травмы),  при отсутствии проти-

вопоказаний, назначается общая гимнастика, при которой в уп-

ражнения включаются  неповрежденные  и  неиммобилизированные

конечности и туловище.  В дальнейшем применяется специальная

лечебная гимнастика с целью восстановления утраченных движе-

ний, предупреждения и устранения наступившей тугоподвижности

в суставах,  противодействия быстрой атрофии денервированных

мышц.

     Занятие разделяется на 2 части. В первой проводятся уп-

ражнения общего  характера  с воздействием на весь организм,

во второй - целью упражнений является восстановление парали-

зованных мышц. На первых порах упражнения для этих мышц сво-

                          - 403 -

дятся к систематически проводимым пассивным  движениям.  При

появлении даже минимальных произвольных движений в парализо-

ванных мышцах основное внимание уделяется активной гимнасти-

ке, направленной  на  увеличение  объема этих движений.  При

пассивной и активной гимнастике практикуются движения  трав-

мированной конечностью  или ее частью одновременно со здоро-

вой. При такой методике начальные активные  сокращения  мышц

пострадавшей конечности совершаются легче и быстрее нараста-

ет их амплитуда. Тренировка пострадавших мышечных групп пер-

воначально производится  в облегченном положении конечности,

исключающем силу тяжести, трение поверхностей, сопротивление

мышц антагонистов.  Оптимальным образом эти условия достига-

ются при занятиях в ванне  с  температурой  воды  35-45 5о 0  по

30-40 минут в течении 2-3 недель.  После шва нерва в течении

1-2 месяцев движения,  чаще пассивные, направлены на сближе-

ние концов  сшитого нерва,  но не на их растяжение.  Через 2

месяца объем движений может быть полным в любом направлении.

По мере  восстановления функций парализованных мышц и увели-

чения объема активных движений повышается нагрузка, вводятся

упражнения, направленные  на  более точное выполнение движе-

ний. Лечебная гимнастика,  как  наиболее  эффективный  метод

консервативной терапии,  применяется на протяжении всего пе-

риода лечения.

     М а с с а ж.  Его  начинают в ранние сроки после травмы

или операции (после  снятия  иммоблизации).  Поверхостный  и

непродолжительный (до  10 мин.) массаж проводится ежедневно.

Во многих случаях больные могут самостоятельно овладеть эле-

ментарными приемами  самомассажа  и проводить его 2-3 раза в

                          - 404 -

день. После массажа уменьшается отечность конечности,  улуч-

шается крово и лимфообращение,  обмен в тканях, что способс-

твует сохранению жизнеспособности денервированных  тканей  и

более активной  регенерации поврежденного нерва.  Лучшие ре-

зультаты наблюдаются при сочетании массажа с занятиями  гим-

настикой.

     Э л е к т р о п р о ц е д у р ы. Показанием для  прямой

электростимуляции нерва является сохранение проводимости че-

рез неврому.  После невролиза выше и ниже уровня повреждения

супэпиневрально устанавливаются  электроды  из  нихрома  или

платины диаметром до 200 мкм. Изолированные проводники выво-

дятся  вне раны.  Процедуры осуществляются на протяжении 2-3

недель послеоперационного периода в постоянном или  порцион-

ных  режимах.  Оптимальным является применение прямоугольных

пачек импульсов с частотой 0.2-1 Гц длительностью 0.1-1мс  с

частотой импульсов в пачке 10-77 Гц. При постоянной стимуля-

ции используют субпороговую амплитуду,  при ежедневных сеан-

сах - пороговые импульсы длительностью 10-15 минут.

     Достоверно ускоряет регенерацию сочетанная программиру-

емая электронейромиостимуляция, подразумевающая симультанное

воздействие на нерв, паретичнуе мышцы и участок кожи в авто-

номной зоне иннервации.

     Наиболее простой является т.н.  электрогимнастика паре-

тичных мышц.  Она  начинается  после появления изгиба кривой

"интенсивность-длительность" или рождающихся потенциалов при

электромиографии. Электрогимнастика   поддерживает  сократи-

тельную активность мышц,  активизирует обмен веществ. Прово-

дится на аппаратах, предназначенных для электродиагностики и

                          - 405 -

электростимуляции (УЭИ-1М).  При полной реакции  дегенерации

электрогимнастика не  проводится так как не способствует ус-

корению регенерации и повышению ее качества.  Выбор парамет-

ров тока  определяется состоянием возбудимости.  Как правило

используют минимальную длительность импульса по кривой  "ин-

тенсивность-длительность", которую   больной  переносит  без

значительной болезненности при одиночном раздражении. Часто-

та раздражений  не должны превышать 77 Гц.  Используются на-

кожные уни- и биполярные электроды. Электрогимнастика прово-

дится через  15-20  минут после введения антихолинэстеразных

препаратов.

     Наиболее эффективна т.н.  "активная" электрогимнастика,

суть которой состоит в  дополнении  ритмических  раздражений

мышц электрическим током волевым усилием сократить поражен-

ные мышцы. Электрогимнастика назначается ежедневно или через

день, в зависимости от количества других физиопроцедур,  че-

рез 1-1.5 месяца после шва нерва, после снятия швов при нев-

ролизе.

     Л а з е р о т е р а п и я. Облучение нерва  лазером че-

рез прозрачную ПХВ трубку, установленную вдоль нервного ство-

ла во время вмешательства, используют в течении первой неде-

ли после операции.

     Э л е к т р о ф о р е з. При наличии кровоизлияний, вы-

раженного отека в области травмы, после любых реконструктив-

ных операций следует применять электрофорез с  10%  иодистым

калием. Анионы иода способствуют более быстрому рассасыванию

излившейся крови и продуктов распада в периферическом отрез-

ке нерва,  препятствуют формированию грубых рубцов. Чередуют

                          - 406 -

поперечный   и   продольный    электрофорез.    Сила    тока

0.1-0.2мА/см 52 0.  На  курс  лечения назначается 30-40 сеансов.

При болях в оперированной конечности целесообразно  проведе-

ние  продольного электрофореза с лидокаином или аналгезирую-

щими смесями по  А.П.Парфенову  (0.5%  раствор  лидокаина  -

100мл  и  раствор адреналина 1:1000 - 1мл) с анода в области

травмы.

     Ф о н о ф о р е з    лекарственных препаратов   (глюко-

кортикоидов, лидазы)  назначается  после  снятия швов на об-

ласть вмешательства в целях профилактики избыточного образо-

вания соединительно-тканных рубцов в количестве 10-15 проце-

дур.

     У В Ч - т е р а п и я показана при  сочетании поврежде-

ний нервов с местными нарушениями кровообращения ишемическо-

го характера,  воспалением и отеком в области травмы. Проце-

дуры проводятся со вторых суток после операции.  Электричес-

ким  полем  УВЧ по продольной и поперечной методике воздейс-

твуют через повязку на рану в олиготермическом режиме по  15

минут ежедневно в течении первой недели.  Переменным магнит-

ным полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с

интенсивностью 2/3 в течении 15-20 минут ежедневно,  на про-

тяжении первых трех недель после операции.

     Назначение т е п л о в ы х    п р о ц е д у р  (пара-

фин, озокерит,  грязи,  местные  ванны,  диатермия) улучшают

крово- и лимфообращение,  способствуют  оживлению  тканевого

обмена, рассасыванию инфильтратов, предупреждают образование

грубых рубцов.

     Парафин в  виде  аппликаций накладывается на всю конеч-

                          - 407 -

ность. Температура аппликаций в начале  курса  -  50-55 5о 0,  в

последующем повышается  до  60 5о 0.  Длительность  процедуры  -

30-40 минут. Аппликации проводятся ежедневно или через день,

чередуясь с другими процедурами.

     Озокерит и грязь также применяются в виде аппликаций на

пораженную конечность.  Температура озокерита - 48-50 5о 0, про-

должительность процедуры от 30 минут до 1 часа.  На курс ле-

чения -  15-20  процедур.  Температура грязевых аппликаций -

35-40 5о 0. Длительность процедуры 25-30 минут через день.  Гря-

зелечение можно  сочетать с действием гальванического тока в

виде гальваногрязи,  когда катод помещается на грязевую  ле-

пешку, а  анод на здоровую конечность через влажную проклад-

ку. Длительность процедуры - 35-40 минут.

     Тепловые процедуры  могут  применяться и сегментарно на

соответствующий участок спинного мозга.

     Диатермия проводится  или по продольной или по попереч-

ной методике. Она может быть применена на область шейных или

поясничных симпатических узлов.  Вместо диатермии можно про-

водить индуктотерапию,  когда кабель расположен продольно  в

виде петли по боковой поверхности конечности.

     Влажное тепло применяется в виде общих и местных  ванн.

Особенно полезны  общие  ванны  -  сероводородные (150 мг/л,

34-37 5о 0, 8-15 мин), радоновые (100-200 Ед Махе, 36-37 5о 0, 10-20

мин), углекислые,  солено-хвойные,  морские.  Тепловые ванны

можно применять с массажем пораженной конечности  под  водой

(подводный душ-массаж) при температуре воды 36-37 5о 0 в течении

10-20 минут. Ванны проводятся 2-3 раза в неделю в количестве

15-20 процедур на курс.

                          - 408 -

     М е д и к а м е н т о з н а я   т е р а п и я    в бли-

жайшем  послеоперационном  периоде  включает  аналгизирующие

средства,  гормональная терапия (гидрокортизон по 0.025  в/м

ежедневно со 2-х суток на протяжении 10 дней),  пирогенал (в

нарастающих дозировках со 2-го дня по 5 мкг с ежедневным до-

бавлением по 5 мкг до 100 мкг).

     Из препаратов общеукрепляющего действия и стимулирующих

регенерацию наиболее испытанным является витамин В 41 0.  Он яв-

ляется необходимым фактором образования ацетилхолина и прев-

ращения его связанной формы в свободную,  ведет к накоплению

его в  крови  и  тканях.  Чаще  всего витамин В 41 0 назначается

вмутримышечно по 1 мл 6% раствора 1 раз в день, 20-25 инъек-

ций на курс лечения.

     Витамин В 412 0 назначается в виде внутримышечных  инъекций

по 500-1000 7g 0  через  день  всего  до 10000 7g 0 на курс лечения.

Стимулирующее влияние В 412 0 связано с участием  его  в  обмене

нуклеиновых кислот.

     Дибазол, оказывающий положительное действие при лечении

повреждений периферической  нервной системы,  назначается по

0.005-0.01 2-3 раза в день в течении 10-15 дней.

     Восстановлению функций поврежденного нерва способствует

прозерин и галантамин - препараты с выраженным  антихолинэс-

теразным действием.  Прозерин  применяется  в  дозах по 1 мл

1:1000 1 раз в день, 20-25 инъекций на курс. Галантамин при-

меняется в  виде  подкожных  инъекций 1%  1 мл 1 раз в день,

15-20  инъекций на курс лечения.

     Эффективность комплексной консервативной терапии доста-

точно высока.  Улучшение наблюдается в 83.7% случаев ранений

                          - 409 -

нервов верхних конечностей и 73.3% - нижних.

     10.2. Осложнения ранений  периферических  нервов.

      Каузалгия. Фантомно-болевой синдром. Невралгии.

     Болевой синдром  становится  объектом  самостоятельного

лечебного воздействия в тех обстоятельствах,  когда боль  из

естественного  защитного сигнала превращается в главное про-

явление заболевания,  являющееся источником постоянных стра-

даний, приводящих к глубокой инвалидизации. Этиология, пато-

генез разнообразных болевых синдромов остается  до  сих  пор

слабоизученной проблемой,  в связи с чем суммарная эффектив-

ность множества вариантов лечебного пособия при них,  в  том

числе и хирургических, далека от желаемой.

     Пути проведения ноцицептивной чувствительности  сложны.

Дифференциация проводников по характеристикам болевого разд-

ражения, проводимого в центральную нервную систему начинает-

ся  с уровня межпозвонковых ганглиев,  где различают большие

(А- 7a  0и  7b 0-волокна),  проводящие в основном тактильные импуль-

сы, и малые (А- 7g 0, А- 7d  0и С) волокна, проводящие болевые разд-

ражения.  Различают несколько видов болевых ощущений, прово-

димых по разным по структуре и свойствам проводникам: "быст-

рая" боль (длится во время раздражения) проводится по миели-

низированным волокнам,  "медленная",  продолжающаяся и после

болевого раздражения,  - по тонким немиелинизированным. Пер-

вичным интегрирующим аппаратом болевой чувствительности слу-

жат сегментарный аппарат спинного мозга,  где в задних рогах

                          - 410 -

различают "специфические" и "полимодальные" нейроны.  В сос-

таве спиноталамического тракта также обнаруживаются  гетеро-

генные проводники болевой чувствительности.  В стволовых от-

делах мозга формируются  два  взаимосвязанных  магистральных

пути проведения чувствительности: традиционный - латеральный

и более древний  -  медиальный  (спиноретикулоталамический),

представляющий  собой сложную систему полисинаптических свя-

зей,  замыкающихся на медиальные и каудальные ядра таламуса,

связанных с проведением слабодифференцированной боли. Интег-

рирующим аппаратом болевого восприятия служит неокортекс.

     Наряду с системой болепроведения существует разветвлен-

ная,  имеющая "представительство" на каждом из уровней, сис-

тема  антиноцицептивной защиты,  филогенетически более моло-

дая. Тормозные влияния на уровне задних рогов спинного мозга

осуществляются волокнами ретикулоспинального тракта.  Широко

разбросаны опиатные рецепторы,  активизирующиеся  эндогенным

гуморальным антиноцицептивным фактором - системой  7a 0- и  7b 0-эн-

дорфинов.

     Разнообразные по  происхождению болевые синдромы в зна-

чительной степени однообразны в  надсегментарных  механизмах

(особенно корковых),  что в определенной степени сказывается

на выборе универсальных способов  терапевтического  воздейс-

твия.

     Единой классификации болевых синдромов  не  существует,

что во многом обусловлено тем фактом,  что участие в лечении

этого сложного контингента больных принимают специалисты са-

мых различных направлений: невропатологи, нейрохирурги, ней-

ростоматологи, оториноларингологи, психиатры и др. Оправдан-

                          - 411 -

ным следует считать выделение пациентов с болевыми синдрома-

ми в единый поток для концентрации их  в  специализированных

стационарах  хирургии (так как хирургические методы занимают

доминирующее положение среди лечебных мероприятий) боли.

   _ 1БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

     1. 2Каузалгия  0- тяжелый  болевой  синдром,  формирующийся

преимущественно  при огнестрельных ранениях срединного и се-

далищного нервов (богатых вегетативными волокнами) у постра-

давших,  получивших повреждения в боевой обстановке. Частота

каузалгии по отношению к общему числу ранений нервов состав-

ляет 2%.

     Клинически характерны приступообразные жгучие боли, ир-

радиирующие от территории поврежденного нерва на всю  конеч-

ность.  Выделяю три стадии каузалгии: I (начальную): отмеча-

ется локальная болезненность в проекции поврежденного ствола

и  гиперпатия в зоне нарушенной чувствительности;  II:  боли

распространяются на всю конечность с усилением их от  непос-

редственных и дистантных раздражений; III: раздражение любо-

го участка кожи становится источником боли.

     Характерным считается  уменьшение  выраженности болевых

ощущений при смачивании конечности (иногда всего  тела)  хо-

лодной водой:  симптом "мокрой тряпки". Болевые ощущения со-

четаются с выраженными вазомоторными,  секреторными и трофи-

ческими  нарушениями в дистальных сегментах конечности,  что

свидетельствует о заинтересованности в  патологическом  про-

цессе  супрасегментарных отделов автономной нервной системы.

                          - 412 -

Обоснованно считается,  что в формировании болевого синдромы

принимает участие не только заинтересованный сегмент спинно-

го мозга,  в задних рогах которого формируется очаг "застой-

ного  возбуждения",  но  и корковые отделы,  неблагоприятное

влияние на которые оказывает стойкая память на тягостные со-

бытия, соответствующие моменту повреждения. Если ранение по-

лучено в боевой обстановке,  то лишь  воспоминание  о  войне

способно вызвать обострение болевого синдрома.

     Первичной причиной  каузалгического  болевого  синдрома

служит,  как правило, частичное повреждение нерва, сдавление

его грубыми рубцами, отломками кости.

     В связи  с существованием двух основных очагов (перифе-

рического и центрального) оперативные вмешательства при кау-

залгии подразделяются на 1)операции на поврежденных нервах и

сосудах; 2) операции на симпатическом стволе.

     На ранних  стадиях  каузалгии оперативные вмешательства

на собственно поврежденном нерве  могут  являться  самостоя-

тельными.  Они, как правило, исчерпываются невролизом, иссе-

чением внутриствольной или боковой невромы,  швом нерва. При

вовлечении  в  рубцовый процесс магистральных сосудов конеч-

ности показан артериолиз, десимпатизация артерии.

     При II-III стадиях синдрома, при подтверждении диагноза

новокаиновой  блокадой  узлов  пограничного   симпатического

ствола,  в максимально ранние сроки выполняют преганглионар-

ную симпатэктомию.  При этом оперативное вмешательство прес-

ледует одну цель:  как можно скорее избавить больного от му-

чительных болей и предупредить развитие деформаций  и  конт-

рактур пораженной конечности.

                          - 413 -

     Преганглионарная симпатэктомия  в  большинстве  случаев

немедленно и полностью избавляет от боли. Положительный кли-

нический эффект получен в 69-76% наблюдений (К.А.Григорович,

1979).

     При каузалгии верхней конечности удаляют II  или  II  и

III грудные узлы;  II грудной и нижний полюс звездчатого уз-

ла. При каузалгии нижней конечности проводят удаление II или

II-III-IV поясничных и I крестцового узлов.

     Техника верхнегрудной симпатэктомии модифицирована Бон-

дарчуком  А.В.  Из линейного разреза паравертебрально или по

средней линии на уровне  остистых  отростков  С 4V 0-D 4V   0грудных

позвонков   скелетируют  поперечные  отростки  и  прилежащие

участки ребер II-III позвонков.  Поднадкостнично  резецируют

ребра  на протяжении 4-5 см между углом и шейкой.  Рассекают

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44