Реферат: ЦНС

     - сдавление головы ( компрессионная травма ),

     Анализируя многочисленные  сообщения  о  "беспричинных"

неврологических  расстройствах, развившихся  непосредственно

после взрыва, сопровождавшихся длительными и глубокими нару-

шениями сознания , при отсутствии убедительных морфологичес-

ких проявлений,  происхождение церебральных нарушений объяс-

няется диффузными аксональными повреждениями головного  моз-

га. При отсутствии локальных органических повреждений в моз-

гу , отчетливого компрессионного механизма страдания мозга ,

клиницисты  сталкиваются с трудно разрешимой задачей опреде-

ления "первичности" или "вторичности" страдания мозга в  ре-

зультате взрывного воздействия ,  вместе с тем, ответ именно

на этот вопрос является определяющим в  формировании  эффек-

                          - 207 -

тивного  комплекса  лечебных и диагностических мероприятий у

пострадавших с данным видом боевой патологии.

     Повреждающие механизмы воздействия взрывов  на  головной

мозг. Особенности клинических проявлений взрывных поражений.

     В результате сопоставления клинических симптомов страда-

ния мозга при взрывах с патоморфологическими  проявлениями  в

головном мозге выявлена убедительная зависимость между  выра-

женностью  и  характером церебральных расстройств и условиями

применения взрывного устройства

     Условия взрывного поражения, являясь важнейшим элементом

системы  взрыв  - человек,  оказывают существенное влияние не

только на частоту возникновения травм черепа и головного моз-

га, но и определяют характер этих повреждений, так как именно

в процессе этого взаимодействия повреждающий потенциал взрыва

реализуется в конкретные механизмы повреждающего воздействия.

     В зависимости от условий взрывного поражения, все много-

образие взрывных воздействий может быть выделено в 4 основных

варианта боевого использования взрывных устройств, с введени-

ем схематического обозначения этого понятия путем мнемограмм,

отражающих суть поражающего воздействия взрыва на человека.

     Рис....

     1. Поражения в ближайшей зоне взрыва в открытом  контуре

при  отсутствии  непосредственного  контакта  пострадавшего с

взрывным устройством - УВП-1.

     2. Взрывные  поражения при прямом контакте пострадавшего

с взрывным устройством в открытом контуре.  Контактные взрыв-

ные поражения - УВП-2 .

     3. Заброневые взрывные поражения при подрывах  на  минах

                          - 208 -

или фугасах людей в бронетехнике - УВП-3 .

     4. Взрывные поражения в закрытом  контуре,  возникающие,

как правило,  при взрывах кумулятивных снарядов в бронеобъек-

тах,  защитных сооружениях - УВП-4 .

     Подавляющее большинство  взрывных  поражений  с  ведущим

клиническим синдромом взрывной нейротравмы возникает при под-

рывах людей в технике (УВП-3) и при  поражениях  в  ближайшей

зоне взрывного устройства (УВП-1), на долю взрывных поражений

в этих условиях приходится 65%  всех пострадавших. Контактные

подрывы на минах в открытом контуре (УВП-2), сопровождающиеся

гораздо более тяжелыми внечерепными повреждениями, редко вле-

кут за собой тяжелые травмы и ранения черепа и головного моз-

га.  Происхождение церебральных  расстройств  при  контактных

гравитационных подрывах людей на минах только в 1,6% обуслов-

лено открытыми черепно-мозговыми повреждениями,  столь же не-

велик был удельный вес сдавления головного мозга внутричереп-

ными гематомами в генезе церебральных расстройств у этой  ка-

тегории пострадавших. Анализ взаимосвязей формирования морфо-

логических изменений в головном мозге погибших и их клиничес-

ких  проявлений  свидетельствуют о "вторичности" церебральных

расстройств,  являющихся следствием как местных  окклюзионных

поражений,  так и результатом системных нарушений гемодинами-

ки, вызванных шоком, кровопотерей, тяжелыми контузионными по-

ражениями легких и сердца, формирующихся эндотоксикозов.

     Исследуя возможность возникновения тяжелых  черепно-моз-

говых повреждений за счет метательного эффекта взрыва, уста-

новлено, что  взрывные поражения с перемещением тела взрывной

волной,  отмечены только у 0,7% пострадавших. Все эти раненые

                          - 209 -

имеют тяжелые диффузные ушибы головного мозга, наряду с тяже-

лой травмой мозга,  у всех этих раненых отмечаются крайне тя-

желые, "несовместимые с жизнью" внечерепные повреждения, пос-

кольку мощность взрывных устройств фугасного  типа  способных

вызвать  перемещение  тела  раненого как правило превышает 50

кг. ТНТ. Метательный эффект имеет высокую значимость в генезе

черепно-мозговых  повреждений  у  раненых  только при условии

подрывов на минах в технике (УВП-3).

     По удаленности  от взрывного устройства в момент получе-

ния ранения,  а следовательно и степени подверженности взрыв-

ной ударной волне, принято выделять три группы ранений:

     Рис. ...

     - ранения  в непосредственной близости от взрывного уст-

ройства, на расстоянии 1,5-2 м. (Зона-1);

     - ранения на удалении от 1,5-2 до 6 м. от взрывного уст-

ройства  (Зона-2);

     - ранения на удалении 6-12 метров от взрыва (Зона-3).

     Установлено, что объем гематом  в  оболочках  головного

мозга, сопровождающих большинство проникающих черепно-мозго-

вых ранений,  меньше у лиц,  находившихся в непосредственной

близости от взрывного устройства, та же закономерность прос-

лежена и в отношении объема зоны разрушения головного мозга,

удалявшейся в процессе хирургической обработки раны.

     Обращает на себя внимание тот факт,  что у пострадавших,

подвергшихся действию ранящих снарядов в максимальной близос-

ти к взрыву,  где вторичное действие взрыва сочеталось с мак-

симальным первичным его воздействием,  внутричерепные измене-

ния были представлены очагами размозжения головного мозга при

                          - 210 -

незначительном объеме внутричерепных гематом. В это же время,

взрывные ранения в отдаленной  зоне  сопровождаются  большим

морфологическим ущербом, с образованием внутричерепных гема-

том у 76,8% раненых.

     Проникающие ранения черепа и головного мозга  осколками,

при взрывах составляют наиболее значимую по численности груп-

пу пострадавших нейрохирургического профиля.  Их удельный вес

составляет 50,8% всех тяжелых черепно-мозговых повреждений.

     При сопоставлении  частоты  проникающих ранений черепа и

условий взрывного поражения ,  установлено,  что  подавляющее

большинство  таких ранений (83,2%) было нанесено при УВП - 1,

только в 6,3% они были получены пострадавшими в УВП - 4.

     Различия в клинико-морфологических проявлениях проникаю-

щих ранений в различных зонах взрывного поражения весьма су-

щественны. Так, если в ближайщей от взрыва зоне ранения пер-

вичными и вторичными ранящими снарядами имеют примерно  рав-

ную  частоту соответственно 44,9%  и 47,7%,  а средняя масса

ранящего снаряда в зоне - 1 составляет 1 г.,  то в зоне -  2

ранения  первичными осколками имеют место уже у 82,9%  ране-

ных.  Весьма существенно при этом меняется и масса  ранящего

снаряда,  в зоне - 2 она составила  3,37 г. Еще большими эти

отличия стали у раненых в зоне - 3,  где все проникающие ра-

нения были нанесены первичными осколками, а их средняя масса

возросла до 4,13 г.

     Максимальный удельный вес  проникающих  ранений  (48,6%)

приходится на поражения в зоне - 2. Важно то, что патоморфо-

логические проявления парабазальных и конвекситальных прони-

кающих черепно-мозговых повреждений  различны.  При  параба-

                          - 211 -

зальных ранениях преобладают локальные изменения,  мрфологи-

ческие проявления диффузного повреждения мозга выражены нез-

начительно и представлены точечными кровоизлияниями в коре в

радиусе до 1 - 1,5 см от центра раны.  У пострадавших с кон-

векситальными   ранениями  объем  внутричерепных  разрушений

всегда существенно больше.  Достоверно различается  и  масса

ранящего снаряда,  вызвавшего повреждение. При парабазальных

ранений она равна примерно 1 г.  а при конвекситальных ране-

ниях средняя масса осколков в 4-5 раз больше.

     Тяжелые открытые травмы черепа и головного мозга занима-

ют  второе  место по удельному весу в общей структуре тяжелой

взрывной нейротравмы.

     Особенности формирования патологических изменений в моз-

говой ране при этом необходимо рассматривать в связи с внече-

репными повреждениями.  Явления шока и массивной кровопотери,

сопровождавшие более 2/3 взрывных травм,  существенно  влияют

на течение нейротравмы. Снижение систолического артериального

давления в диапазоне от 70 до 80 мм.рт.ст. зарегистрировано у

74,2% пострадавших этой группы.

     Артериальная гипотензия, сопровождающая тяжелую взрывную

политравму, при  достижении  минимального уровня стабилизации

гемодинамики,  является системообразующим фактором  компенса-

ции, создающим предпосылки для формирования стадии неустойчи-

вой адаптации,  одним из условий существования  которой,  как

это  ни  парадоксально,  является сохранение сформировавшихся

изменений в системе гемодинамики.

     Учет этого фактора чрезвычайно важен в выработке тактики

лечебных мероприятий,  особенно в условиях этапа квалифициро-

                          - 212 -

ванной помощи,  когда стремление к быстрой стабилизации гемо-

динамических показателей у пострадавших с тяжелыми сочетанны-

ми взрывными травмами головы и конечностей сопровождается во-

зобновлением интенсивного кровотечения из церебральных  сосу-

дов, остановка которого в общехирургическом стационаре далеко

не всегда возможна.  По опыту войны в Афганистане,  необходи-

мость в  неотложных  оперативных  вмешательствах  на головном

мозге в условиях этапа квалифицированной помощи в 47%  наблю-

дений была  обусловлена  вторичными  кровотечениями из череп-

но-мозговых ран,  развившимися на фоне "нормализации" показа-

телей гемодинамики.

     Принципы систематизации взрывных поражений черепа и го-

ловного мозга могут быть представлены в виде единой структур-

но-логической схемы (Рис.....  ), отражающей в структуре ди-

агноза,  не только тяжесть совокупного поражения мозга, но и

пути формирования церебральных расстройств.

     Выделяя в  качестве основного обобщающего компонента ди-

агноза термин "взрывное",  мы тем самым подчеркиваем,  что  в

условиях  ведущего  клинического  синдрома травмы или ранения

этот вид боевой патологии несет на себе  след  других  обяза-

тельных повреждающих механизмов взрыва, маскируемый доминиру-

ющим в клинической картине повреждением.

     Поражающие факторы  взрыва  могут  оказывать  как прямое

повреждающее воздействие на мозг,  в форме,  преимущественно,

вторичного и третичного действия взрывной волны,  так и опре-

делять тяжесть страдания мозга путем опосредованного воздейс-

твия. Соотношение прямого и опосредованного повреждений мозга

в совокупном ущербе взрывного воздействия имеет решающее зна-

                          - 213 -

чение в определении лечебной тактики.

     Общие принципы лечения пострадавших с взрывными пораже-

ниями. Оказание помощи пострадавшим с взрывными поражениями

преследует две цели : спасение жизни и сохранение целостнос-

ти поврежденных анатомических  структур. Основными при  этом

являются  мероприятия по поддержанию жизненно важных функций

- восстановление адекватного дыхания и  временная  остановка

кровотечения  с последующей максимально быстрой эвакуацией в

специализированные  лечебные  учреждения

     С учетом высокой частоты шока у пострадавших с взрывны-

ми поражениями основной задачей их лечения на передовых эта-

пах является проведение мероприятий неотложной помощи,  нап-

равленных  на стабилизацию витальных функций ,  выведение из

шока . В передовом госпитале целесообразно проведение только

наиболее  простых  мероприятий в минимальном объеме,  макси-

мально перенося их на этап специализированной помощи

     По опыту локальных военных  конфликтов,  средний  объем

крови и инфузионных растворов, необходимых для лечения пост-

радавших с взрывными поражениями,  составлял в среднем 3,4 -

4,5 л крови и 4,5 - 5,0 л. инфузионных сред. При повреждении

магистральных сосудов объем гемотрансфузий достигал  5,5  л.

     Вместе с тем,  при всей важности и значимости инфузион-

ной терапии  у лиц с взрывными поражениями следует помнить,

что период проведения противошоковых мероприятий у этой  ка-

тегории пострадавших характеризуется и наиболее высоким рис-

ком возникновения ранних осложнений.  К числу таких осложне-

ний могут быть отнесены как, достаточно традиционные при лю-

бой политравме,  вторичные кровотечения , так и характерные,

                          - 214 -

преимущественно,  для  взрывных  поражений  эмболии  артерий

сердца, легких и мозга.

     По этой причине опасной ошибкой противошоковых меропри-

ятий  является стремление к активному наращиванию объема ин-

фузионно-трансфузионной терапии. Вполне оправданное стремле-

ние к максимально быстрому восполнению ОЦК,  как к одному из

важнейших условий выведения больного из шока,  при  взрывных

поражениях чревато грозными осложнениями с развитием сердеч-

но-легочной недостаточности на фоне ушиба  сердца  и  легких

     В этих условиях оправдано  шире  использовать  введение

жидкости в подкожно-жировую клетчатку , желудочно - кишечный

тракт.  В качестве наилучшего средства восполнения ОЦК,  при

этом виде боевой патологии, большинство специалистов считает

переливание крови

     Оценивая комплекс мероприятий интенсивной  терапии  при

взрывных поражениях как совокупность общих и специальных ле-

чебных мероприятий,  следует отметить  ,  что  специфические

компоненты  нейрореанимации, такие  как: нормализация цереб-

рального кровообращения, восстановление оптимальной ликворо-

динамики,  предупреждение и лечение отека,  набухания мозга,

внутричерепной гипертензии,  нейромедиаторных нарушений, мо-

гут  быть эффективно реализованы только в условиях успешного

выполнения общих мероприятий интенсивной терапии -  поддер-

жания на всех этапах лечения функции жизненно важных органов

и систем организма ( дыхания, кровообращения, метаболизма ),

как основы для восстановления церебральных функций

     Как и при нейротравме мирного времени,  эти мероприятия

включают: нормализацию внешнего дыхания, центральной гемоди-

                          - 215 -

намики, устранение психомоторного возбуждения, блокаду боле-

вых раздражителей и т.д.

     Однако, в условиях сочетанного многофакторного воздейс-

твия эти лечебные мероприятия, безусловно, имеют ряд принци-

пиальных особенностей.

     Особенности хирургического  лечения  локальных  взрывных

черепно-мозговых повреждений.Для  пострадавших  с  взрывными

поражениями  решение  вопроса  о  сроках нейрохирургического

вмешательства приобретает особую значимость.

     Высокий удельный вес пострадавших с сочетанными пораже-

ниями  при этом виде боевой патологии ведет к тому ,  что на

этапы квалифицированной помощи поступают  раненые  с  череп-

но-мозговыми повреждениями , нуждающиеся в то же время в не-

отложных вмешательствах на этом этапе по поводу  сопутствую-

щих   повреждений   грудной   клетки  ,  брюшной  полости  ,

конечностей .  Выполнение таких вмешательств часто не  может

быть отложено , вместе с тем, их проведение неизбежно задер-

живает эту категорию пострадавших на данном этапе. Таким об-

разом  ,  хирурги гарнизонных госпиталей и МедСБ оказываются

перед выбором : выполнять нейрохирургическое пособие на эта-

пе квалифицированной помощи ,  либо откладывать его на нес -

колько дней ,  до перевода пострадавшего на этап специализи-

рованной помощи.  Исходя из этого,  пострадавших с взрывными

поражениями следует  как можно раньше направлять в специали-

зированные госпитали,  ограничивая им объем помощи на этапах

квалифицированной помощи только мероприятиями неотложной по-

мощи. В тех случаях,  когда из за  необходимость  выполнения

неотложных экстракраниальных  вмешательств раненые вынуждены

                          - 216 -

задерживаться на этапе квалифицированной  помощи  необходимо

выполнить тщательный  туалет  кожи  головы с удалением всего

волосяного покрова,  удалить из ран  наиболее  поверхностные

инородные тела,  не  предпринимая  при  этом попыток ревизии

интракраниальных отделов раны.  Раны не ушиваются и  ведутся

открыто. Раненому  предписывается  строгий постельный режим,

назначаются два антибиотика в  максимальных  терапевтических

дозировках  с использованием внутривенного и эндолюмбального

путей введения. Решение вопросов хирургической обработки че-

репно-мозговой раны  и удаления внутричерепных инородных тел

переносится на более поздний  период,  когда  раненый  может

быть доставлен на этап специализированной помощи.  При необ-

ходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств  по

поводу продолжающегося  наружного  кровотечения  из  череп-

но-мозговой раны или нарастающего сдавления головного  мозга

выполняются сокращенные  операции в ходе которых выполняются

только те этапы оперативного  вмешательства,  которые  прямо

соответствуют его целям. Оперативные вмешательства ограничи-

ваются только остановкой кровотечения  или  выполнением  де-

компрессивной краниотомии с открытым ведением раны.  Все ос-

тальные этапы полноценной исчерпывающей хирургической  обра-

ботки раны черепа и головного мозга переносятся на этап спе-

циализированной помощи.

                          - 217 -

  5.4. Доминирующие клинические синдромы в остром периоде

   боевых повреждений черепа и головного мозга. Некоторые

             аспекты неотложной помощи при них.

     Особый характер  боевой  нейротравмы обусловленный сво-

еобразие повреждающих механизмов и характера сочетаний ране-

ний и травм, являются объективной причиной тех трудностей, с

которыми сталкиваются клиницисты при  оказании  помощи  этой

категории раненых.

     Сочетание прямого повреждения  мозга  с  опосредованным

его страданием за счет тяжелых внечерепных повреждений явля-

ется причиной участия нейрохирурга в первичном осмотре, обс-

ледовании  и сортировке практически всех тяжелопострадавших.

При этом решение сугубо нейрохирургических проблем,  нередко

оттесняет на второй план выдвигая в число первоочередных за-

дач немедленную стабилизацию витальных функций -  устранение

острых дыхательных нарушений, экстренный гемостаз, коррекцию

артериального давления.  Подобная схема лечебных мероприятий

характерна и для политравмы мирного времени (Лихтерман Л.Б.,

Фраерман А.П., 1977; Корнилов В.А. с соавт., 1987).

     В лечении раненых с сочетанными повреждениями,  принято

выделять три главных этапа:

     - купирование  состояний угрожающих развитием нарушений

витальных функций,  лечение того повреждения и нарушений тех

функций  ,  которые представляют наибольшую непосредственную

опасность для жизни больного или препятствуют лечению других

повреждений;

     - лечение локальных черепных и внечерепных  повреждений

                          - 218 -

и профилактика осложнений;

     - восстановительное  лечение,  медицинская  и  социаль-

но-трудовая реабилитация пострадавших.

     Важно также  отметить,  что  предпринимавшиеся  попытки

разделить  эти задачи по этапам медицинской помощи,  вряд ли

можно признать оправданными.  Наши наблюдения свидетельству-

ют,  что  решение  проблем неотложной помощи применительно к

этой категории пострадавших  одинаково  актуально  для  всех

этапов медицинской помощи. Главным условием формирования оп-

тимальной схемы лечебных мероприятий на каждом из этапов, по

нашему мнению, является правильное установление доминирующе-

го клинического синдрома,  в максимальной степени определяю-

щего тяжесть состояния пострадавшего в данный конкретный пе-

риод времени.

     Локальные повреждения черепа и головного мозга в решаю-

щей степени определяются видом ранящего снаряда. Так при ос-

колочных ранениях они не сопровождаются столь грубыми разру-

шениями,  как это характерно для пулевых ранений.  В связи с

этим,  если  исходы  лечения  пострадавших с пулевыми череп-

но-мозговыми ранениями определяются в решающей  степени  тя-

жестью повреждения мозга и мало зависят от способа и методи-

ки нейрохирургического пособия, то успех оказания помощи ли-

цам  с взрывными поражениями в гораздо большей степени опре-

деляется избранным методом специализированного лечения.  При

пулевых  черепно-мозговых ранениях половина всех раненых по-

гибает от массивных разрушений мозга,  а почти треть от моз-

говых инфекционных осложнений, при взрывных поражениях веду-

щими причинами смерти являются кровопотеря и  тяжелые  ушибы

                          - 219 -

мозга.

     Основными причинами гибели пострадавших поражениями  на

этапе  квалифицированной помощи являются невозможность оста-

новки кровотечения из мозговой раны и дыхательные расстройс-

тва у погибших с грубыми разрушениями лица и ушибами мозга.

      _Поддержание надежной проходимости дыхательных  путей .  у

лиц  с  расстройствами сознания является важнейшим элементом

неотложной помощи раненым нейрохирургического профиля.

     Идея о  неотложной  трахеостомии,  выполняемой на этапе

первой медицинской помощи не нашла своего воплощения даже  в

локальных военных конфликтах. Период транспортировки постра-

давшего до этапа квалифицированной медицинской  помощи,  где

ему  могло бы быть оказано реаниматологическое пособие с на-

дежным восстановлением проходимости дыхательных путей, явля-

ется  критическим для пострадавших с тяжелыми черепно-мозго-

выми повреждениями.  Даже включение врачей-анестезиологов  в

состав рейдовых групп,  часто практиковавшееся при медицинс-

ком обеспечении боевых операций в Республике Афганистан,  не

обеспечило эффективного решения этой проблемы.

     Интубация пострадавшего с разрушениями лицевого черепа,

в состоянии психомоторного возбуждения без использования ми-

орелаксантов - весьма сложная задача даже для этапа  специа-

лизированной  помощи и в полевых условиях она практически не

выполнима. Показательным в этом плане является тот факт, что

по  опыту  войны  в  Афганистане из числа раненых с тяжелыми

повреждениями черепа и  головного  мозга,  доставленными  на

этап специализированной помощи непосредственно с места ране-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44