Реферат: ЦНС

ных  эритроцитов.  Таким образом,  в обследовании больного с

черепно-мозговой травмой принимают участие несколько специа-

листов.  Весь алгоритм обследования пострадавшего необходимо

выполнять сразу при его поступлении  в  госпиталь,  помня  о

том,  что  состояние  больного из-за возможного нарастающего

сдавления мозга через некоторое время может быстро и  значи-

тельно измениться,  а для сравнительной оценки состояния не-

обходимы исходные данные.

     Для быстрого выполнения люмбальной пункции в чистой пе-

ревязочной или операционном блоке должны круглосуточно  хра-

                          - 535 -

ниться стерильные наборы инструментов.

     При поступлении пострадавшего в тяжелом  состоянии  все

исследования должны проводиться в условиях отделения анесте-

зиологии и реанимации с привлечением туда необходимых специ-

алистов.  Ответственным  врачом координирующим всю программу

проводимых исследований при этом является специалист владею-

щий навыками нейротравматологии. В сложных случаях "на себя"

вызывается специалист нейрохирург.

           ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

                    В ОКРУЖНОМ ГОСПИТАЛЕ

     Задача нейрохирургичского отделения окружного госпиталя

- оказание специализированной  нейрохирургической  помощи  в

полном объеме при всех видах повреждений центральной нервной

системы и ряде заболеваний не требующих проведения специаль-

ных  исследований и оперативных вмешательств для которых не-

обходима соответствующая аппаратура  и  навыки  медицинского

персонала.

     Для выполнения  этой задачи необходимо иметь:  - специ-

ально подготовленный персонал отделения,  который готов ока-

зывать специализированную помощь в течении суток; -

    - средства специальной диагностики (лабораторной,  рент-

генологической и др.) на должном техническом уровне;

    - круглосуточно готовые к работе диагностические кабине-

ты и операционные;

    - специально оборудованные помещения стационара для про-

ведения  динамического  наблюдения  за больными и выполнения

                          - 536 -

реанимационных мероприятий на уровне  отделения  интенсивной

терапии.

     Младший и средний персонал отделений должны быть обуче-

ны уходу за больными с тяжелой черепно-мозговой и спинальной

патологией.  Обучение должно проводиться в плановом  порядке

врачами  отделения на занятиях по специальной подготовке и в

ходе повседневной работы.  Залог успешной работы - осмышлен-

ное отношение персонала к работе с этой категорией больных.

     Медицинские сестры должны знать и владеть не только на-

выками работы,  принятыми для медицинской сестры стационара,

но  и разбираться в вопросах неврологической диагностики на-

растающих сдавлений головного и  спинного  мозга,  критериях

оценки психического статуса больных, владеть навыками оказа-

ния ургентной помощи при возникновении эпилептического прис-

тупа, остановке дыхания и т.д.

     Целесообразно овладение  медицинской  сестрой отделения

навыками ассистирования при выполнении диагностических  про-

цедур: люмбальной пункции, пневмоэнцефалографии, миелографии

и др.

     В отделении  организуется силами специалистов круглосу-

точное дежурство на дому для оказания всех видов помощи. При

этом  начальник отделения несет всю ответственность за дейс-

твия дежурного наряда,  а при поступлении сложных в диагнос-

тическом  плане  и  тяжелых по характеру повреждений больных

лично руководит проведением всех диагностических и  лечебных

мероприятий.

     При поступлении в отделение больных с любым видом  ней-

ротравмы  должен быть выполнен полный комплекс диагностичес-

                          - 537 -

ких и лечебных мероприятий.  При поступлении больных с пато-

логией не требующей срочных лечебных мероприятий, обследова-

ние выполняется в плановом порядке.

     В экстренных случаях больные после сокращенной санитар-

ной обработки поступают в отделение интенсивной терапии, где

до  прибытия  специалиста нейрохирурга дежурными врачами вы-

полняется комплекс общеклинических исследований:  общий ана-

лиз  крови  и мочи;  рентгенография черепа и органов грудной

клетки;  исследование глазного дна;  исследование неврологи-

ческого статуса и состояния внутренних органов. Все исследо-

вания выполняются одномоментно с проведением  реанимационных

мероприятий, что требует определенной слаженности в работе и

отличного знания патологии.  Нейрохирургом выполняются диаг-

ностические исследования:  исследование ликвора и его давле-

ние; эхоэнцефалография; при необходимости церебральная анги-

ография, миелография, допплерография и др., выполнение кото-

рых в минимальном объеме позволяет уточнить диагноз и начать

патогенетическое лечение.

     В другом  случае исследование пострадавших может прово-

диться в приемном отделении госпиталя (выполнение всех диаг-

ностических процедур кроме люмбальной пункции, которая дела-

ется в чистой перевязочной или ургентной операционной  отде-

ления  с  соблюдением  всех  правил асептики и антисептики).

Транспортировка в отделение таких пострадавших  должна  осу-

ществляться только в положении "лежа".

     В отделении для пострадавших с острой  черепно-мозговой

травмой  необходимо выделить специальную палату,  оснащенную

системами мониторинга,  дыхательной аппаратурой, изолирован-

                          - 538 -

ную  от других палат и снабженную зарешеченными окнами,  что

исключает в случае развития травматического или токсического

психоза несчастные случаи. За больными сразу при поступлении

в отделение устанавливается почасовое динамическое  наблюде-

ние  за гемодинамикой и уровнем сознания с целью диагностики

нарастающих сдавлений головного мозга. Наблюдение проводится

до момента полной уверенности врача в поставленном диагнозе.

     В операционной в постоянной готовности к работе  должны

находиться  наборы инструментов для выполнения диагностичес-

ких исследований и оперативных вмешательств различной степе-

ни сложности.

     О поступлении сложных больных докладывается по команде.

        12.2 Организация военно-врачебной экспертизы

      военнослужащим с нейрохирургической патологией.

       Военно-врачебная экспертиза  больным  с нейрохирурги-

ческой патологией проводится в соответствии с приказом МО РФ

26О  - 87 года о введении в действие Положения о медицинском

освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР (в мирное и во-

енное время) военно-врачебной комиссией лечебного учреждения

или гарнизона в пределах ее компетенции.

       Освидетельствование военнослужащих проводится у боль-

ных с определившимся  исходом.  Диагноз  заболевания  должен

быть  подтвержден принятыми для данного заболевания методами

диагностики ( клиническими,  функциональными,  рентгенологи-

ческими, контрастными и др.),а факт травмы - справкой коман-

дира части ( Приложение 18 к ст. 45, 6О Положения, введенно-

                          - 539 -

го приказом Министра обороны СССР 1987 года N 26О),  в кото-

рой излагаются обстоятельства травмы и причинно-следственная

связь с исполнением обязанностей военной службы.

       Компетенция гарнизонной военно-врачебной комиссии оп-

ределяется  начальником Окружной Военно-врачебной комиссии и

определяет круг заболеваний при  которых  может  проводиться

освидетельствование в данной комиссии.  На практике в гарни-

зонной Военно-врачебной комисии освидетельствуются те  боль-

ные,  которые проходили лечение в данном лечебном учреждении

(ОмедБ, гарнизонный или Окружной госпиталь). Так, при разре-

шенном объеме лечения в ОмеБ ( легкая черепно-мозговая трав-

ма:  повреждения мягких тканей, сотрясение головного мозга),

освидетельствование будет проводиться по поводу астеническо-

го состояния после сотрясения головного мозга ( cтатья 12  )

или  неокрепших рубцов ( статья 33 ) с предоставлением крат-

косрочного освобождения от исполнения  обязанностей  военной

службы.  В  тех случаях,  когда лечение проводится по поводу

сложной и тяжелой нейрохирургической патологии в специализи-

рованном отделении гарнизонного или,  чаще, окружного госпи-

таля, освидетельствование проводится комиссией соответствую-

щего гарнизона. Компетенция стационара совпадает с компетен-

цией военно-врачебной комиссии.

      Освидетельствование может  проводиться  и амбулаторно,

но только в том случае, когда заключение о характере заболе-

вания специалистом соответствующего лечебного учреждения мо-

жет быть вынесено без проведения стационарного  обследования

и выполнения специальных методов исследования.

     При предоставлении краткосрочного освобождения от  слу-

                          - 540 -

жебных  обязанностей или или отпуска по болезни составляется

эпикриз представления на ВВК. В тех же случаях, когда на ос-

новании статей Пр.МО изменяется категория годности вплоть до

увольнения из ВС составляется свидетельство о болезни.

    Правильность принятого  решения  контролируется Окружной

военно-врачебной комиссией. Свидетельство о болезни вступает

в  силу после отдания приказа командира части о его реализа-

ции.  На основании принятого военноврачебной комиссией реше-

ния  определяются все последующие социальные льготы военнос-

лужащего.

     12.3 Организация консультативной работы в окружном

          военном госпитале и лечебных учреждениях

                      военного округа.

      Консультативная работа специалистов нейрохирургических

отделений гарнизонного и окружного  госпиталей  организуется

начальником отделения на основании приказа по госпиталю, ко-

торый ежегодно определяет место и время проведения  консуль-

таций  врачами специалистами отделений,  а в сложных случаях

начальником отделения.

      Консультации осуществляются:  при  плановом поликлини-

ческом приеме больных, который проводится еженедельно в спе-

циально  отведенных для этого помещениях (гарнизонная полик-

линика,  приемное отделение госпиталя, помещения специализи-

рованного отделения);  по вызову лечащих врачей других отде-

лений госпиталя в плановом порядке или круглосуточно  дежур-

                          - 541 -

ным врачом-нейрохирургом госпиталя при поступлении больных с

сочетанной патологией или сложных для диагностики;  во время

выезда  в другие лечебные учреждения Округа с целью проверки

работы специалистов и отбора тематических больных.

       Во время консультации проводится дифференциальная ди-

агностика заболеваний, определяется объем необходимых допол-

нительных исследований и место их проведения, уточняется не-

обходимость амбулаторного или стационарного лечения,  прове-

дения военно-врачебной экспертизы.

        Врач консультант несет ответственность за проведение

диагностических  и лечебных мероприятий проводимых как в ам-

булаторном, так и в стационарном порядке.

      12.4. Научно-исследовательская работа в окружном

                     военном госпитале

      Научно-исследовательская работа  проводимая специалис-

тами нейрохирургического отделения окружного военного госпи-

таля выполняется в плановом и индивидуальном порядке. Плани-

рование научных исследований проводится Главным  нейрохирур-

гом  на  учебный период.  Тематика исследований определяется

исходя из задач решаемых в данный период медицинской службой

Округа.

     Круг изучаемых  проблем  может  касаться   медицинского

обеспечения  войск,  специфических вопросов изучения условий

обитания, отдельных заболеваний, боевой патологии и т.д.

     Исследования проводятся как на основе практического ма-

                          - 542 -

териала работы нейрохирургической службы,  так и эксперимен-

тальных  исследований,  проводимых  в лабораториях Окружного

госпиталя.

    Полученные результаты обсуждаются на научно-методических

советах проводимых начальником  медицинской  службы  Округа,

докладываются  на  научно-практических  конференциях врачей,

которые ежегодно проводятся в войсках Округа и могут явиться

основой для публикаций в сборниках научно-практических работ

или центральных журналах.

     Результаты проведенных научных исследований при их дос-

таточной актуальности и  новизне  могут  использоваться  для

диссертационных работ.

.

                          - 543 -

                         ГЛАВА XIII

           ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВННОЙ

         НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

     Организация оказания нейрохирургической помощи  в  вой-

нах претерпела несколько периодов развития. В конце 19 и на-

чале 20 века раненых нейрохирургического профиля  направляли

в  общем потоке раненых,  где их обрабатывали общие хирурги,

мало знакомые с особенностями операций на центральной  нерв-

ной системе. Эти оперативные пособия не способствовали улуч-

шению состояния раненых,  сопровождались большим числом  ин-

фекционных осложнний и высокой летальностью. По этой причи-

не за несколько лет до  русско-японской  войны  среди  воен-

но-полевых хирургов  сформировалось две школы:  "защитников"

первичных операций при огнестрельных ранениях черепа  и  го-

ловного мозга и "консерваторов".

     Первым полным руководством по лечению боевых  поврежде-

ний черпа  и  головного мозга с полным основанием можно счи-

тать книгу русского хирурга О.М.  Хольбека,  изданную в 1911

на основе опыта лечения 435 раненых в головной мозг во время

русско-японской войны 1904-1905 годов.

     Очень важным в организационном аспекте  был  вопрос  об

эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о

месте оперативного вмешательства у этой  категории  раненых.

Опыт ведущих  военных хирургов того времени свидетельствовал

о том,  что раненые в череп плохо переносят эвакуациию после

операций. Во  имя осуществления принципа длительной госпита-

                          - 544 -

лизации раненых посте операций на черепе  и  головном  мозге

ряд ведущих  нейрохирургов периода первой мировой войны выс-

казались за отказ от срочных операций при ранениях  черепа и

мозга. Наиболее  определенно  в  этом направлении высказался

французский нейрохирург Мартель. На основании своего большо-

го опыта он пришел к выводу,  что операции на головном мозге

не следует проводить наспех,  а выполнять их только там, где

есть возможность  полноценного  обследования раненого и дли-

тельной послеоперационной госпитализации.  По  этой  причине

все должно  быть направлено на ускорение доставки раненого с

поля боя и передовых этапов во фронтовой и тыловой районы.

     Таким образом,  уже  к  концу  первой мировой войны был

выдвинут вопрос об организации  специализированной  нейрохи-

рургической помощи раненым в череп. Однако, эта ясно наметив-

шаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматри-

ваться  в качестве сформировавшейся и стройно организованной

системы. Начало практической реализации ее было осуществлено

только в годы Великой Отечественной войны.

     В послевоенные годы значительный прогресс в нейрохирур-

гии, анестезиологии  и  реаниматологии  существенно расширил

возможности оказания  специализированной  нейрохирургической

помощи раненым на войне.  Так,  во время войны в Корее стали

широко использоваться антибиотики,  расширились  возможности

по использованию глухого шва раны. Внедрение микрохирургии в

военно-полевую нейрохирургию принципиально изменило  технику

хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально

приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе

и головном мозге. Все это обеспечило возможность радикально-

                          - 545 -

го изменения результатов лечения ранений центральной нервной

системы .  Вместе  с  тем, в публикациях последних лет стало

своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической

обработки  боевых  черепно-мозговых  повреждений ,  придавая

этому показателю чуть ли не решающее значение.  Для достиже-

ния этой  цели предпринимались попытки увеличения числа ней-

рохирургических операций на этапе квалифицированной  помощи.

     Опыт Великой Отечественной войны и последующих  локаль-

ных конфликтов убедительно доказал,  что при ранениях черепа

и головного мозга ни приближение помощи к передовым  позици-

ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы

лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в

общем потоке с другими ранеными,  а обработка черепно - моз-

говых повреждений осуществляется  общими  хирургами  ,  мало

знакомыми  с  принципами  хирургической  обработки ран мозга.

Значение сроков первичной хирургической обработки  ран мозга

нередко  переоценивалось.  Как  писал М.Н.Ахутин (1942) "...

время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че-

репных  ранениях  значительно меньшую роль ,  чем качество и

длительность госпитализации ".

     При оказании помощи раненым в  Афганистане  предпринима-

лись попытки усиления этапов квалифицированной помощи группа-

ми специалистов, в состав которых включались и  нейрохирурги.

Эффективность диагностики  черепно-мозговых  повреждений  при

этом  значительно  возрастала, однако даже в условиях локаль-

ного военного конфликта это существенно усложняло работу эта-

па и переводило его в режим деятельности  специализированного

стационара.

                          - 546 -

     В условиях современных военных конфликтов ,  характери-

зующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненых

в лечебные учреждения авиатранспортом,  гораздо более эффек-

тивно максимально сократить оперативные пособия на всех про-

межуточных этапах,  перенеся их на  этап  специализированной

помощи.

      _Организация лечения  раненых в череп и головной мозг на

                      _этапах эвакуации.

     Оказание первой  медицинской помощи при ранениях черепа

и головного мозга,  выполняемое на месте ранения, сводится к

наложению асептической  повязки  на рану.  При возникновении

рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушени-

ями сознания,  необходимо предупредить попадание содержимого

полости рта и носа в дыхательные пути.  Раненого  укладывают

на бок,  осуществляя в таком положении вынос с места ранения

и последующую транспортировку. Не следует вводить этим ране-

ным наркотические  аналгетики,  включенные  в индивидуальную

аптечку.

     На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримы-

шечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наи-

большего внимания  на этапе первой врачебной помощи заслужи-

вают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нару-

шениями дыхания - эти пострадавшие направляются в перевязоч-

ную полкового медицинского пункта,  где  им  предпринимаются

меры по освобождению дыхательных путей, сохранению их прохо-

димости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановка

кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на

рану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раство-

                          - 547 -

ром перекиси водорода.

     На этапе квалифицированной помощи не  следует  задержи-

вать раненых нейрохирургического профиля.  Не снимая повязок

пострадавшие осматриваются и в первую  очередь  эвакуируются

на этап специализированной помощи. Примерно 1,5 - 2% раненых

в череп и головной мозг нуждаются  в  проведении  неотложных

мероприятий на  этапе  квалифицированной помощи.  К их числу

относятся раненые с продолжающимся  наружным  кровотечением,

остановка которого  не могла быть достигнута путем исправле-

ния повязки.  Лечение  данной  группы  раненых на этом этапе

должно осуществляться только по принципу оказания помощи  по

неотложным показаниям и должно включать только остановку на-

ружного кровотечения.  При этом основной  упор  должен  быть

сделан на временную остановку кровотечения,  достигаемую ис-

польованием средств местного гемостаза.

     Поиски эффективных  способов гемостаза при ранениях го-

ловы являются одной из наиболее важных задач совершенствова-

ния  нейрохирургического  пособия на этапе квалифицированной

помощи.  Oдним из весьма перспективных направлений в решении

этой задачи является разработка и внедрение в практику лече-

ния раненых материалов  с  гемостатическими  и  сорбционными

свойствами ,  использованием которых удается достичь возмож-

ности создания "биологического замка" на  входном  отверстии

раны  за  счет однонаправленного тока жидкости из раны в по-

вязку ,  достигая при этом эффекта " вымывания " содержимого

раневого канала .

     Расширение возможностей современного нейрохирургическо-

го пособия ,  широкое внедрение в военно - полевую  нейрохи-

                          - 548 -

рургию  микрохирургической техники повысило требования к ка-

честву  хирургического  лечения.  Все   большую   значимость

приобретают проблемы достижения максимального функционально-

го  результата .

     В случаях оперативных вмешательств, вынужденно предпри-

нимаемых с этой целью,  последние должны включать только  те

этапы,  которые  прямо отвечают остановке кровотечения.  При

достижении гемостаза оперативное вмешательство  должно  быть

остановлено,  рана укрыта повязкой и раненый направляется на

этап специализированной помощи,где ему будет  выполнена  ис-

черпывающая хирургическая обработка раны.

     Наличие обширных дефектов кожных покровов  головы  яви-

лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов-

ного мозга в годы Великой  Отечественной  войны,  отражавшим

наиболее распространенные   ошибки  хирургической  обработки

ран.

     Нашедшее столь  широкое освещение и единодушное осужде-

ние в послевоенных публикациях "вырезание пятаков"  кожи  на

голове,  к  сожалению  не привело к уменьшению частоты этого

вида осложнений в последующих  военных  конфликтах.  Наличие

обширных  гранулирующих  ран  головы  и лица с обнажением на

значительной площади костей свода черепа и мозговых оболочек

явилось своеобразной "визитной карточкой" военного конфликта

в Афганистане, особенно в первые его годы. (Рис....)

     Наиболее реальным  путем сокращения числа подобного рода

осложнений является запрет на любое иссечение  краев  кожных

ран  головы с отказом от применения чрезраневых доступов для

хирургической обработки черепно-мозговых ран, вне этапа спе-

                          - 549 -

циализированной помощи.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44