Реферат: ЦНС

ватной методики для устранения данного расстройства.

     Выработка у больного  новых  навыков  с  использованием

сохранных функций  способствует повышению общей активности ,

                          - 577 -

практической самостоятельности и тем самым более полноценной

общей реабилитации.  Выбор  определенных методов восстанови-

тельно-компенсаторного лечения на каждом этапе  определяется

клиническим  течением травматической болезни .  Для удобства

конкретного рассмотрения этих методов при черепно - мозговой

травме  целесообразно их описание в рамках принятых пяти пе-

риодов травматической болезни головного мозга :  начального,

раннего,   промежуточного   ,  позднего  и  резидуального  (

Л.И.Смирнов, 1947 ).

     Методы реабилитации  различных  функций ( психическая ,

речевая и двигательная ),  проводимой разными  специалистами

под руководством невропатолога и нейрохирурга , тесно связа-

ны между собой ,  дополняют друг друга и тем самым обеспечи-

вают взаимный успех.

     РАННИЙ ПЕРИОД.  Уже в раннем периоде ,  являющемся про-

должением острого ,  начального периода травмы , применяются

специальные дыхательные упражнения , а также лечение положе-

нием.

      2Дыхательные упражнения. 0 Дыхательные упражнения не отно-

сятся к восстановлению двигательных функций , а являются од-

ним из важнейших методов общей реабилитации,  средством про-

филактики и борьбы с легочными осложнениями во всех периодах

черепно - мозговой травмы и ,  особенно ,  в остром периоде.

При гипостатических и аспирационных пневмониях , ателектезах

легких ,  тяжелейших последствиях общей гипоксии  ,  которые

являются  следствием  травматического  нарушения центральных

механизмов дыхания, необходимо широко использовать дыхатель-

ные упражнения .  Особенно это относится к лечению больных с

                          - 578 -

парезами и параличами дыхательной мускулатуры ,  бульбарными

расстройствами  ,  тяжелыми  степенями  нарушения сознания (

ступор , патологический сон , коматозное состояние и др .)

     В зависимости  от  состояния больного мспользуются раз-

личные методы дыхательных упражнений .  Однако общим для них

правилом является  активизация выдоха ,  что позволяет целе-

направленно вмешиваться в дыхательный цикл.

     Спрецифика проведения  дыхательных  упражнений в раннем

периоде травматической болезни во многом определяется состо-

янием сознания больного .  В тех случаях , когда больной на-

ходится без сознания или активность его недостаточна  ,  ис-

пользуют пассивные дыхательные упражнения , которые осущест-

вляет инструктор лечебной физкультуры.

     Инструктор ,  стоя сбоку от больного и расположив  свои

руки на его грудной клетке , вначале следует пассивно за ды-

хательными экскурсиями , как бы " подстраиваясь под ритм ды-

хания больного . Заетм во время выдоха начинает вибрирующими

движениями сдавливать грудную клетку , активизируя тем самым

выдох и вначале прилагая минимальное усилие.  С каждым выдо-

хом степень воздействия на грудную клетку больного усислива-

ется .

     Место приложения рук меняется через каждые 2 - 3  дыха-

тельных движения, что позволяет усилить рецепцию дыхательно-

го аппарата. руки можно попеременно располагать на различных

участках грудной клетки и живота . Во время вдоха инструктор

оказывает незначительное сопротивление расширяющейся грудной

клетки больного ,  что также усиливает рецепцию.  Количество

форсированных дыхательных упражнений в среднем составляет  6

                          - 579 -

- 7 ,  затем больной совершает 4 - 5 обычных циклов ,  после

чего вновь повторяют указанное дыхательное упражнение .  За-

нятия продолжжаются 10 - 12 минут .

     В тех случаях ,  когда сознание сохранено ,  больной по

команде увеличивает амплитуду дыхания , а также преодолевает

некоторое сопротивление на вдохе.  В этом периоде рекоменду-

ется легкий массаж грудной клетки , что также усиливает ре-

цепцию дыхательного аппарата .  При наличии кашля с отхожде-

нием мокторы в комплекс дыхательных упражнений включают осо-

бые приемы ( поколачивание по грудине , вибрирующий массаж и

др .)  ,  способствующие  откашливанию.

      2Лечение положением 0. Лечение положением , т.е. специаль-

ная укладка  больного ,  предупреждает развитие контрактур и

тугоподвижности суставов, улучшает периферическое кровообра-

щение , препятствуя тем самым образованию пролежней и трофи-

ческих язв ,  способствует более раннему восстановлению  ак-

тивных движений.  Помимо  общепринятых  в различных клиниках

способов лечения положением, в раннем периоде травматической

болезни мспользуют  специальные  методики .

     В конце  раннего  периода  становится  более отчетливая

очаговая картина поражения мозга.  например , при спастичес-

ком гемипарезе  с  характерным  распределением гипертонуса в

определенных мышечных группах ( большая грудная ,  двуглавая

, пронаторы ,  сгибатели кисти и пальцев на руке , аддукторы

, наружные ротаторы ,  четырехглавая , икроножная на ноге ),

специфическое лечение  положением необходимо проводить таким

образом , чтобы мыщцы , склонные к спастическим контрактурам,

были по возможности растянуты, а точки прикрепления их анта-

                          - 580 -

гонистов сближены ( Foerster , 1936 ) .

    Лечение положением  осуществляют следующим образом.  Ра-

зогнутую в локтевом суставе руку постепенно отводят от туло-

вища до угла 90 градусов , ротируя плечо кнаружи и супинируя

предплечье ( т.е. ладонью вверх ), пальцы выпрямляют и удер-

живают в таком положении с помощью валика или мешочка с пес-

ком ,  которые помещают на ладонь , устанавливая большой па-

лец в отведении и оппозиции к остальным .  В таком положении

всю руку укладывают на специальную плоскость или стул  стоя-

щий  рядом с кроватью .  при укладке нижней конечности вдоль

её наружной стороны располагают длинный мешок с  песком  или

специальную  противоротационную шину ,  чтобы ограничить на-

ружную ротацию бедра.  В подколенную ямку помещают маленький

валик  ,  предупреждающий переразгибание коленного сустава .

Для всей стопы ,  включая пальцы,  создают упор.  Стопу нес-

колько пронируют и устанавливают под углом 90 град.  к голе-

ни.

     Подобное лечение положением может применяться в различ-

ных вариантах .  Так ,  в случае преобладания в  клинической

картине пареза зкстрапирамидных компонентов с элементами ри-

гидности ,  частым проявлением чего бывают , например , сги-

бательные контрактуры в коленных суставах ,  фиксация разги-

бательного положения в коденных суставах осуществляется  бо-

лее жёстко ( лонгетами ) ,  с некоторой редрессацией. Если в

случае пирамидного гемипареза сеанс лечения положением может

быть достаточно длительным ( до 3 - 4 ч ) , то при экстрапи-

рамидных нарушениях жесткая фиксация допустима на  продолжи-

тельный срок .

                          - 581 -

     Время лечения положением подбирается эмпирически: после

снятия фиксации  определяется  состояние растянутых мышечных

групп .  Увеличение спастичности или ригидности мыщц по

сравнению с исходными укащывает на чрезмерное растяжение или

передозировку его по времени.  Таким образом  ,  оптимальный

режим лечения положением зависит от состояния больного и его

опорно - двигательного аппарата.

     Особое значение  и ярко выраженный эффект имеет лечение

положением при травматическом периферическом поражении лице-

вого нерва .  В этом случае лечение положением здесь основы-

вается на следующей концепции. Специфика действия мимических

мыщц в норме заключается в том , что большинство мыщц правой

и левой половины лица являются одновременно антагонистами по

направлению движения и синергистами по содружественному соз-

данию смыслового эмоционального действия на лице ( улыбка  ,

смех , печаль и т.П.) Одностороннее нарушение функции исклю-

чает смысловую синергию и резко усиливает  антагонистические

действия  мыщц  здоровой стороны .  Возникающий при этом так

называемый перекос лица со временем усугубляется все возрас-

тающим  изометрическим напряжением и укорочением мыщц здоро-

вой стороны ( вследствии отсутствия антагонизма  мыщц  пора-

женной стороны ) и , соответственно , постоянным растяжением

и дальнейшим ослаблением паретических мыщц.  В этих условиях

целесообразно такое положение ,  когда основные мыщцы здоро-

вой сторолны были бы не только фиксированы ,  но и растянуты

в сторону паретичных мыщц и точки прикрепления последних тем

самым были бы сближены. Подобное лечение положением достига-

ется лейкопластырным натяжением .  При этом осуществляют не-

                          - 582 -

которую гиперкоррекцию положения  здоровых  мыщц.  Свободные

концы лейкопластыря прочно фиксируют к специальному шлему, а

в остром периоде травмы к повязке.

     При подобном  лейкопластырном   натяжении   значительно

уменьшается антагонистическое действие мыщц здоровой стороны

, особенно при возникновении различных мимических ситуаций ,

то позволяет паретичным мыщцам достаточно адекватно спонтан-

но включаться в эту ситуацию.  Кроме того ,  лейкопластырная

коррекция мыщц  лица в более позднем периоде облегчает жева-

ние пищи ,  предупреждает вытекание жидкости из угла  рта  ,

улучшает речевую артикуляцию .

     Лечение положением ля круговой мыщцы  глаза  проводится

со стороны пареза.  Раздвоенную на конце ленту лейкопластыря

накладывают на середину верхнего и нижнего века и подтягива-

ют кнаружи ,  закрепляя на шлеме .  Умеренное натяжением су-

щественно сужает глазную щель и облегчает смыкание  век  при

моргании. Длительность сеанса лечения положением при травма-

тическом поражении лицевого нерва в среднем равняется 2,5  -

5 часов в день ( начинать следует с 1 - 1,5 ч ) .  Проводить

лечение желательно в период бодрствования больного.

     Регулярное , систематическое и патогенетически адекват-

ное лечение положением уже на ранних стадиях  травматической

болезни болезни  активно способствует спонтанному и целенап-

равленному восстановлению ,  а также компенсации  нарушенных

двигательных функций.

     В случаях благоприятного течения травматической болезни

уже в конце раннего периода могут быть начаты занятия специ-

альной лечебной гимнастикой .  используются главным  образом

                          - 583 -

пассивные и  полупассивные упражнения ,  о которых сказано в

следующих разделах.

      3ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД 0  При  благоприятном  течении этого

периода наблюдается уменьшение как общемозговых , так и оча-

говых неврологических  симптомов.  однако  стойкие поражения

мозговых функций приобратают специфические для данной  лока-

лизации травмы черты . В двигательной сфере - это гемипарезы

или гемиплегии ( в некоторых случаях крайне тяжелой  черепно

- мозговой травмы тетрапарезы ) , нарушение координации дви-

жений ( атаксии ) определенного типа ( мозжечковые ,  вести-

булярные , теменные и др . ).

     Программа восстановительно  -  компенсаторного  лечения

строится соответственно  особенностям протекания промежуточ-

ного периода.  В отношении кинезотерапии это означает расши-

рение занятий дыхательными упражнениями ,  продолжение лече-

ния положением ,  введение общеукрепляющей и специальной ле-

чебной гимнастики.  Расширение  программы  лечебного дыхания

заключается в том ,  что больной активно принимает необходи-

мые исходные  положения  и выполняет дыхательные упражнения.

больной обучается так называемому диафрагмальному , грудному

и смешанному типам дыхания . кроме того , дыхательные упраж-

нения сочетаются с  некоторыми  полупассивными  и  активными

движениями рук  и  ног  .  Лечение положением в этом периоде

также проводится более активно ,  с большей степенью ротации

конечностей (  при спастических формах ) и чередуется с раз-

личными формами лечебной гимнастики .

     При отсутствии или незначительном проявлении двигатель-

ных нарушений в этом периоде можно проводить общеукрепляющий

                          - 584 -

массаж и  гимнастические  упражнения общеукрепляющего типа ,

которые дозируются в зависимости от неврологического и сома-

тического состояния больного .  Однако наличие сколько - ни-

будь значительных двигательных расстройств , главным образом

спастических  парезов и атаксий ,  в сочетании с нарушениями

функции равновесия требует  применения  методов  специальной

лечебной гимнастики и избирательного массажа . Так при спас-

тических параличах и парезах лечебная гимнастика  направлена

на три основных проявления двигательных нарушений : параличи

и парезы , повышенный мышечный тонус , непроизвольные содру-

жественные движения - синкенизии.  В качестве методов лечеб-

ной гимнастики используются в основном пассивные движения  и

активные упражнения.  Пассивные движения являются непосредс-

твенным продолжением лечения  положением  и  играют  большую

роль в общем лечебно - восстановительном комплексе. При бла-

гоприятном течении травматической болезни они могут быть на-

чаты уже в конце раннего периода и максимально использовать-

ся в промежуточном периоде. Пассивные движения помогают сох-

ранить  нормальную подвижность суставов ,  уменьшают спасти-

чески повышенный мышечный тонус , восстанавливают и сохраня-

ют у больного представления о нормально совершаемых движени-

ях .

     Для достижения этих задач выполнение пассивных движений

должно отвечать следующим требованиям : а) инструктор должен

производить движения медленно,  ритмично ,  многократно ; б)

каждую серию движений в одном или нескольких суставах  необ-

ходимо делать  строго в одной плоскости ( для создания одно-

родности проприоцептивных раздражений ); в) увеличивать амп-

                          - 585 -

литуду движений постепенно ; г) необходимы активное внимание

и зрительный контроль со стороны больного .

     Соблюдение этих правил необходимо для постепенного вос-

создания у больного адекватной проприоцептивной  инфоормации

в паретичных конечностях с целью дальнейшего обеспечения ак-

тивных двигательных актов.

     Особенно недопустимы резкие пассивные движения в первый

момент растяжения спастических мыщц , так как они могут выз-

вать ответное рефлекторное их сокращение.  перед выполнением

пассивного движения проводится " разучивание " его на здоро-

вой стороне , а затем активные движения здоровой конечностью

совершаются одновременно или попеременно с пассивными движе-

ниями в паретичных конечностях.

     При спастических гемипарезах особое внимание  уделяется

следующим пассивным движениям :  сгибанию и наружной ротации

плеча, разгибанию кисти и пальцев ,  отведению и противопос-

тавлению большого пальца руки ,  сгибанию и ротации бедра  ,

сгибанию голени ( при разогнутом бедре ) ; тыльному сгибанию

и пронации стопы .

     Все эти  упражнения выполняются в исходном положении на

спине ,  животе ( особенно сгибание голени при фиксации  та-

за), на  боку ( разгибание бедра ,  ротации плеча и т.д.  ).

Позднее , когда больному будет разрешено сидеть , можно про-

изводить пассивные движения для плечевого пояса : поднимание

лопаток и надплечий , полное их опускание , отведение и при-

ведение лопаток к позвоночнику .

     При выполнении пассивных движений в двух и более суста-

вах паретичной конечности по возможности предупреждают неже-

                          - 586 -

лательные синкенизии , которые в период дальнейшей активиза-

ции могут существенно препятствовать восстановлению нормаль-

ных движений . Например , синкенизия так называемого тройно-

го укорочения  ( затрудняющая впоследствии обучение ходьбе )

может предупреждаться   противосодружественными   пассивными

движениями - сгибанием бедра с одновременным разгибанием го-

лени и тыльным сгибанием стопы или разгибанием бедра со сги-

банием голени и подошвенным сгибанием стопы.  Это же методи-

ческое условие  применимо и против развития и закрепления па-

тологических шейно - тонических рефлексов. Все эти пассивные

движения чередуются  со  специальным  избирательным массажем

расслабляющего характера в области спастических групп мыщц и

тонизирующего , укрепляющего характера для мыщц с низким то-

нусом и ослабленных .

     Проведение пассивных движений следует заканчивать лече-

нием положением ,  а впоследствии переводить в полупассивные

и активные упражнения.

     При благоприятном течении травматической болезни в кон-

це промежуточного  периода начинают применять активные - об-

щеукрепляющие и специальные упражнения .  Вначале они  носят

полупассивный характер  ,  т.е.  выполняются со значительной

помощью инструктора лечебной физкультуры , а затем становят-

ся всё более активными.

      3ПОЗДНИЙ ПЕРИОД 0 В позднем восстановительном периоде про-

должают проводить дыхательные упражнения , лечение положени-

ем и некоторые пассивные движения. Однако все эти методы яв-

ляются дополнительными по отношению к лечению активными дви-

жениями.

                          - 587 -

     Специфика течения позднего периода  травматической  бо-

лезни обусловливает  некоторые особенности проведенеия восс-

тановительных мероприятий . Так , при выполнении дыхательных

упражнений не  допускается  гипервентиляция ,  которая может

провоцировать эпилептоидные приступы . Стабилизация крово- и

ликворообращения позволяет значительно увеличить общую физи-

ческую нагрузку.  Выявление четкой клинической картины пост-

травматических нарушений движений ,  чувствительности и выс-

ших корковых функций делает возможным применение  конкретных

активных упражнений  ,  которые направлены на восстановление

временно нарушенных функций или на перестройку и компенсацию

утраченных функций .

     Осторожная ортостатическая  нагрузка способствует адек-

ватной тренировке сердечной мыщцы, нормализует центральный и

периферический сосудистый тонус. Постепенное увеличение наг-

рузки на нижние конечности и позвоночник повышает их  готов-

ность к предстоящей деятельности - вставанию и ходьбе.

     В восстановительном лечении  позднего  периода  ведущая

роль принадлежит активным специальным упражнениям ,  которые

должны быть строго дозированными , целенаправленными и адек-

ватными локальному неврологическому статусу.  Последнее осо-

бенно важно,  потому что использование физических упражнений

, не соответствующих силе мыщц, состоянию мышечного тонуса и

координационным возможностям ,  не бывает эффективным ,  за-

частую даже  затрудняет спонтанное восстановление нарушенных

функций .  Характер ,  количесвто и  очередность  упражнений

подбирают для больного индивидуально. В случае лечения вялых

парезов и параличей подобный  выбор  упражнений  облегчается

                          - 588 -

предварительной оценкой  мышечной системы больного по общеп-

ринятой пятибальной системе .

     Одним из первых специальных упражнений при спастических

парезах следует   считать  обучение  активному  расслаблению

мыщц. Вначале больного обучают расслаблению мыщц здоровой  ,

а затем паретичной конечности . После овладения расслаблени-

ем всей конечности можно обучать расслаблению отдельных  мы-

шечных групп .  Для этого , помимо активного волевого усилия

больного ,  используют специальные упражнения : направленные

напряжения мыщц  -  антагонистов  ,  локальный расслабляющий

массаж и т.д.  В дальнейшем способность к активному расслаб-

лению мыщц проверяют перед каждым занятием.

     Активное уменьшение парезов мыщц достигается сочетанным

применением различных методов лечебной гимнастики.  Мышечная

реедукация , чередование изотонических и изометрических нап-

ряжений мыщц в различных исходных положениях , использование

шейно-тонических рефлекторных связей ,  методические  приемы

усиления проприоцепции ,  упражнение мыщц в адекватно облег-

ченных условиях ( снятие силы трения ,  тяги антагонистов  и

т.д.) направленное  применение этих систем активных упражне-

ний являются важнейшими методами восстановительно -  компен-

саторной терапии.

     Следует особо  отметить группу специальных активных уп-

ражнений , направленных на дифференцированное овладение всей

гаммой мышечной деятельности Сюда относится  обучение  мини-

мальным мышечным напряжениям , восстановление умения дозиро-

вать мышечное напряжение ,  скорость  движения  ,  амплитуду

движения  ,  время переключения и другие физические величины

                          - 589 -

движения .  Большое значение уделяют активному зрительному ,

проприоцептивному  ,  слуховому  и  другим видам контроля со

стороны больного.

     Одной из основной групп упражнений является обучение  и

переобучение целенаправленным двигательным актам .  Если вы-

полнение какого - либо действия затруднено из - за непреодо-

лимых очаговых поражений мозга , то выявляют , анализируют и

предлагают  больному движения и действия компенсаторного ти-

па, направленно замещающие утраченный двигательный акт.

     Большое внимание  следует уделять предупреждению и уст-

ранению непроизвольных содружественных  движений  ,  которые

часто возникают у больных с центральными параличами . Борьбу

с этим дефектом ведут с помощью фиксации ( пассивной ) нера-

ботающей конечности  ,  активным волевым противодействием со

стороны больного , специальными противосудорожными движения-

ми в разных исходных положениях и ,  наконец ,  воссозданием

нормальных содружественных движений.

     Особое место занимает обучение стоянию и ходьбе .  Обу-

чение ходьбе - сложный процесс , успешность которого во мно-

гом зависит от правильного поятапного подбора подбора упраж-

нений ,  сторого специфичных  для  клинической  двигательной

картины у каждого конкретного больного.

     Помимо упражнений ,  направленных на лечение парезов  и

параличей ,  применяется  большое количесвто специальных уп-

ражнений для ликвидации  нарушений  координации  движений  -

атаксий различного генеза.  К ним относятся тренировка соче-

танных действий в различных суставах конечностей  ,  восста-

новление естественных  содружественных движений рук ,  ног и

                          - 590 -

туловища при выполнении таких важных  двигательных  актов  ,

как ходьба ,  повороты на месте и в движении ,  передвижение

по пересеченной плоскости ( неровность опоры , спуск и подъ-

ем по лестнице ,  уменьшенная плоскость опоры и т.д.) выпол-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44