Реферат: ЦНС

кого седла.

    В обязательном порядке выполняется рентгенограмма в зад-

ней полуаксиальной проекции. При этом рентгеновы лучи должны

быть  направлены под углом 40-45 градусов в краниокаудальном

направлении,  а кассета смещается каудально на 8-10 см (рис.

).

   Для уточнения  стороны перелома производятся двусторонние

боковые краниограммы при однозначном  расстоянии  от  фокуса

трубки  до  пленки  (не  превышающем 45-50 см),  так как при

большем расстоянии разница в изображении исчезает.  При этом

на стороне перелома трещина выглядит более четкой и тонкой.

   Снимки в касательной проекции при переломах  свода  могут

быть выполнены без изменения положения гооловы больного - за

счет изменения направления лучей и положения кассеты. Крани-

ограммы  в  тангенциальной  проекции для определения степени

внедрения костных отломков при  вдавленных  переломах  могут

быть  получены  за  счет различных наклонов трубки и кассеты

(рис. ).

                           - 42 -

   При передаточных  движениях  головы  вследствие нарушения

дыхания следует выполнять съемку в момент дыхательной паузы.

Для этого высокое напряжение включается в конце фазы выдоха.

Для улучшения качества рентгенограмм необходимо также макси-

мально сократить время выдержки.

   Учитывая значение временного фактора при тяжелой  травме,

следует  подчеркнуть,  что  ограниченное количество проекций

позволяет стандартизировать технику съемки. Однако необходи-

мо отметить,  что производство не оправданных необходимостью

снимков недопустимо.

   Изложенная методика  краниографии  не исчерпывает возмож-

ностей принципа,  на котором она построена.  Однако в  таком

виде  она,  полностью  учитывая  тяжесть состояния больного,

значительно расширяет возможности рентгенодиагностики травмы

черепа  и  позволяет обратить внимание на решение тех вопро-

сов,  которые имеют непосредственное значение для выбора не-

отложных лечебных мер.

   С п о н д и л о г р а ф и я. Правильное решение вопроса о

наличии  повреждений позвонков и межпозвонковых дисков явля-

ется необходимым условием рационального  лечения.  Соответс-

твенно этому спондилография (рентгенография и электрорентге-

нография) при травме позвоночника является обязательным ком-

понентом  клинического исследования.  Учитывая тяжелое общее

состояние пострадавших и опасность дополнительной их травма-

тизации,  рентгенологическое исследование проводят в щадящем

режиме.  Съемка,  как правило, осуществляется на каталке или

кровати,  без перекладывания больного на стол для рентгеног-

рафии.  При тяжелых травмах стремятся делать снимки  в  двух

                           - 43 -

проекциях непосредственно на носилках,  применяя нестандарт-

ные приставки и приспособления.  Положение раненого при этом

не меняют.  При исследовании в прямой проекции кассету поме-

щают под простыню,  на которой лежит больной, на уровне пов-

режденного отдела позвоночника.  Для устранения проекционных

искажений и суперпозиции изображений смежных позвонков целе-

сообразно  рентгеновскую трубку смещать в краниальном и кау-

дальном направлении так, чтобы центральный пучок рентгеновс-

кого излучения совпадал с радиусом кривизны исследуемого от-

дела позвоночника и проходил через межпозвонковые промежутки

параллельно плоскостям тел позвонков.  Для получения снимков

в боковых проекциях прибегают к латерографии, установив кас-

сету с отсеивающей решеткой вертикально у боковой поверхнос-

ти больного и направив лучи  горизонтально.  Исследование  в

таком положении позволяет полностью исключить дополнительную

травматизацию,  а также  добиться  оптимального  изображения

исследуемых отделов позвоночника.  Так, в условиях латеропо-

зиции (в положении раненого на спине) раздутые  газом  петли

толстой  кишки обычно располагаются выше уровня позвоночника

и не оказывают отрицательного влияния на качество снимка.

   Для уменьшения  суммационного эффекта снимки грудного от-

дела позвоночника делают не при задержанном спокойном  дыха-

нии,  а на высоте глубокого вдоха. Благодаря повышенной воз-

душности легких происходит значительное разрежение легочного

рисунка и отрицательное влияние его на изображение позвонков

заметно уменьшается.

   Дополнительно можно,  не меняя положения больного, иссле-

довать позвоночник и в полубоковой проекции. Для этого пучок

                           - 44 -

рентгеновских лучей направляется под углом 30-35 градусов по

отношению к сагиттальной плоскости. А для уточнения бокового

смещения  при переломах дуг атланта,  а также подвывиха поз-

вонков и смещения зубовидного отростка во фронтальной  плос-

кости  прямые  снимки  выполняются через рот или с подвижной

челюстью.

   Исключив по  этим рентгенограммам грубые повреждения поз-

воночника,  при необходимости можно уже без серьезных опасе-

ний  для  уточнения  отдельных деталей повернуть больного на

бок и дополнить исследование обычными рентгенограммами в не-

обходимых проекциях.

     2.4. Методы исследования сосудов головного мозга.

           Церебральная ангиография и транскраниальная

                         допплерография.

              2.4.1. Церебральная ангиография.

   Необходимость в проведении ангиографического исследования

у нейрохирургических больных возникает достаточно часто, что

обусловлено  разрешающей  способностью этого метода.  Помимо

сосудистой патологии, составляющей около 20% контингента па-

циентов крупных нейрохирургических стационаров,  ангиография

дает весьма ценные диагностические сведения у нейротравмато-

логических  и нейроонкологических больных,  особенно при по-

дозрении на наличие оболочечно-сосудистых опухолей.

   Кроме морфологической характеристики сосудистого, травма-

                           - 45 -

тического или онкологического поражения,  использование  се-

рийной  церебральной  ангиографии  и специальных приемов,  в

частности,  временного пережатия  контралатеральной  магист-

ральной артерии, позволяет судить о функциональном состоянии

виллизиева круга,  того или иного сосудистого бассейна, воз-

можностях коллатерального кровотока.  Уточнение особенностей

кровоснабжения опухоли,  сосудистой мальформации, морфология

венозной  дренирующей  сети  существенно  влияют  на тактику

предстоящего оперативного вмешательства.

   Говоря о церебральной ангиографии, несомненно следует от-

дать предпочтение селективной ангиографии в связи с несколь-

кими моментами.  Во-первых, из-за возможности получения пол-

ной информации в течение 30-40 минут о любом,  а при необхо-

димости обо  всех  сосудистых  бассейнах  мозга.  Во-вторых,

из-за  исключения  негативного рефлекторного влияния на зону

каротидного синуса,  неизбежного при каротидной  ангиографии

как за счет прямой травмы иглой сосудистой стенки,  так и за

счет изливающейся паравазально крови,  а,  зачастую и  конт-

растного  вещества.  Что же касается спинальной ангиографии,

то  альтернативы  селективной  катетеризации   артериального

ствола просто не существует.

   Однако, проведение  селективной  ангиографии  имеет  свои

особенности, сложности и опасности преодолеть и избежать ко-

торые  возможно при правильной организации работы ангиопера-

ционной,  строгом соблюдении правил проведения исследования,

знании патогенеза возможных осложнений и методов купирования

уже развившихся осложнений.

                           - 46 -

                  2.4.2. История вопроса.

   Впервые ангиографическое исследование у человека выполне-

но в 1923 году Sicard и Forestier.  У нас в стране на  трупе

человека ангиография выполнена С.А.  Рейнбергом в 1924 году.

Прижизненное исследование сосудов головного мозга произведе-

но  в  1927  году  Monitz.  Поистине научный подвиг совершил

Forsmann в 1929 году, который после предварительных экспери-

ментальных исследований на животных провел сам себе мочеточ-

никовый катетер через плечевую вену в  правое  предсердие  и

произвел рентгенограмму,  иллюстрирующую положение катетера,

а в 1931 году он  привел  первое  сообщение  о  прижизненном

контрастировании  полостей сердца и легочной артерии у чело-

века.

   Огромное значение для развития ангиографии сыграли иссле-

дования  Seldinger  (1953),  предложившего  метод чрезкожной

пункции бедренной артерии с последующей катетеризацией через

нее магистральных сосудов других органов и систем.

   Принципы современной селективной ангиографии  разработаны

Odman  в  1956 году.  Он предложил для ее выполнения прочные

пластмассовые эластичные катетеры,  видимые при рентгеногра-

фии и способные сохранять в просвете сосуда приданную им за-

ранее форму, что обеспечивает введение катетера в устье нуж-

ного  сосуда.  Он  же  предложил  использовать для этой цели

(1966) специальное  приспособление  для  изменения  кривизны

вершины катетера.  Pillar (1958) разработал конструкцию зон-

дов с гибким металлическим стержнем,  дающим возможность ре-

гулировать яорму зонда и управлять им в просвете сосуда.

                           - 47 -

   Одноовременно с совершенствованием известного хирургичес-

кого инструментария в начале 60-х годов появляются принципи-

ально новые методв. Так, отечественный ученый Ф.А. Сербинен-

ко  разработал  баллон-катетеры,  которые впоследствии стали

применяться не только как инструмент окклюзии сосудов,  но и

для  выполнения  суперселективной ангиографии,  когда тонкий

катетер вводится в избранный для исследования  сосуд  II-III

порядка и осуществляется контрастирование только этого сосу-

дистого бассейна.  Наряду с разработкой принципиально  новых

методов  совершенствовалась  и  рентгенологическая техника -

появились различной модификации сериографы,  стал широко ис-

пользоваться  электронно-оптический  преобразователь.  В ре-

зультате, в значительной степени уменьшилась не только луче-

вая нагрузка на пациента и персонал рентгеноперационной,  но

и само исследование стало менее опасным за  счет  уменьшения

токсического воздействия рентгенконтрастных веществ,  сниже-

ния частоты аллергических реакций.

   Поистине революционные  изменения произошли в ангионейро-

хирургии в связи с внедрением электронно-вычислительной тех-

ники,  разработаны аппараты дигитальной (цифровой) ангиогра-

фии, не требующие введения больших доз контрастного вещества

и  позволяющие после в/венного введения 3,0 мл контраста пу-

тем сканирования в различные  временные  интервалы  получать

восстановленное изображение артерий, капилляров и вен.

   Большим подспорьем в оценке полученных рентгенограмм  яв-

ляются отечественные аппараты УАР-I и УАР-2, позволяющие ис-

пользовать метод субтракции изображения  и  его  электронной

обработки  с получением цветовой индикации различных рентге-

                           - 48 -

нологических плотностей.

              2.4.3 Ангиографическая семиотика

   Все существующие  методы ангиографии могут быть подразде-

лены следующим образом:

       П р я м ы е                   Н е п р я м ы е

     - пункционная                 - катеризационная

     - катеризационная             - тотальная ангиография

                                   - полуселективная

                                   - селективная

                                   - суперселективная

   Любое ангиографическое исследование слагается из  следую-

щих этапов:

      1 - определение показаний и противопоказаний;

      2 - подготовка пациента к исследованию;

      3 - пункция или обнажение сосуда;

      4 - катетеризация сосуда;

      5 - регистрация артериального давления;

      6 - введение контрастного вещества;

      7 - собственно ангиография;

      8 - обработка (проявление) серии рентгенпленок;

      9 - удаление катетера и остановка кровотечения;

     10 - анализ результатов ангиографии.

                           - 49 -

   Показанием для  ангиографии  служат состояния,  требующие

верификации состояния сосудов головного мозга при подозрении

на травматическое его повреждение, формирование внутричереп-

ной гематомы или контузионного очага с целью уточнения плана

и характера оперативного вмешательства; подозрение на объем-

ный процесс головного мозга или костей черепа для  выявления

степени дислокации сосудов, характера кровоснабжения опухоли

и путей венозного оттока;  подозрение на сосудистую мальфор-

мацию головного мозга.

   Противопоказанием к проведению ангиографического исследо-

вания  являются острые заболевания печени,  почек,  активных

туберкулез легких, острые инфекционные заболевания, повышен-

ная чувствительность к йодистым препаратам,  склоность к ал-

лергическим реакциям. Ни одно из перечисленных выше противо-

показаний не может рассматриваться как абсолютное. Определе-

ние соотношения показаний и противопоказаний к  церебральной

ангиографии в каждом конкретном случае должно решаться инди-

видуально с соблюдением общего принципа хирургии - риск  ма-

нипуляции  не должен превышать риск самого заболевания,  как

основного, так и сопутствующего.

   С целью определения индивидуальной чувствительности боль-

ного к йодсодержащим препаратам принято  проводить  в/венную

пробу на препарат, которым планируется проведение исследова-

ния. Для этого за сутки до манипуляции в/венно вводят 2,0 мл

контрастного вещества.  Положительной пробой считаются появ-

ление кожных высыпаний,  слезотечение,  насморк,  выраженные

изменения  на ЭКГ,  усилившиеся после пробы и указывающие на

                           - 50 -

нарушение проводящей системы сердца. В таких случаях необхо-

димо либо отказаться от исследования,  либо проводить его на

фоне десенсибилизирующей терапии, а само исследование прово-

дить  под  общим обезболиванием с учетом необходимости адек-

ватной симптоматической терапии.

   Мнения в отношении ценности пробы на йодсодержащие препа-

раты расходятся. Существует мнение, что этот тест имеет лишь

относительное значение.  В литературе описаны случаи леталь-

ного исхода даже после введения малых доз  препарата  в  ка-

честве  пробного теста.  Кроме того,  вводимое с целью пробы

контрасное вещество может сенсибиллзировать организм  и  при

повторном  его  введении  во  время  самой ангиографии может

иметь место гиперэргическая реакция.

   Имеющиеся на  сегодняшний  день  инструкции  Минздрава  и

Главного военно-медицинского Управления МО Росийской Федера-

ци  предписывают в обязательном порядке производить пробы на

переносимость к рентгенконтрастным веществам.

          2.4.4 Подготовка больного к исследованию

   Подготовка пациента к исследованию включает в себя, преж-

де  всего психологическую подготовку - разъяснение необходи-

мости проведения исследования,  рассказ о предстоящих ощуще-

ниях  с  акцентом  на  быстропроходящем характере неприятных

ощущений во время исследования, кратковременности боли в мо-

мент  первой  инъекции анестетика и вполне терпимом ощущении

жара или жжения в момент введения контрастного вещества.

   Накануне вечером  проводят очистительную клизму.  На ночь

                           - 51 -

назначают транквилизаторы (триоксазин,  адаксин,  пипольфен,

седуксен и т.д.). В день исследования больной воздерживается

от приема пищи и воды, ему тщательно выбривают волосы в мес-

те  пункции  сосуда - на шее или в правой подвздошно-паховой

области.

   За 20-30  минут до исследования с целью премедикации вво-

дят в/мышечно раствор пипольфена -  2.0  мл  2.5%  раствора;

промедола - 2.0 мл 1%  раствора. При необходимости, выражен-

ном эмоциональном напряжении премедикацию дополняют транкви-

лизаторами.

   Само исследование производят,  как правило:  под  местной

анестезией  с целью сохранения словесного контакта с пациен-

том для своевременного выявления признаков церебрального ва-

зоспазма  и принятия соответсвующих мер профилактики и лече-

ния.  Общее обезболивание применяется редко и только при яв-

ной необходимости в связи с выраженной эллергической реакци-

ей или при возбуждении и неадекватном поведении больного.

 2.4.5 Оборудование ангиографического кабинета-операционной

   Современные ангиографические кабинеты представляют  собой

органический комплекс ренгеновского кабинета и операционной,

или как принято говорить - рентгеноперационный блок. Рентге-

ноперационная должна быть оборудована комплексом аппаратуры,

позволяющей и производить все манипуляции на сосудах  как  в

плане обследования,  так и в плане выполнения лечебных мани-

пуляций - эндовазальных и прямых оперативных вмешательств. В

частности,  операционный  стол  должен иметь подвижное дэко,

                           - 52 -

две ренгеновские трубки и,  соответственно  два  сериографа,

работающие синхронно, в заданном режиме, электронно-оптичес-

кий преобразователь,  автоматический инъектор, видеомагнито-

фон и телевизионные установки, аппаратуру для проявления се-

рийных ангиограмм.  В  помещении  ренгеноперационной  должна

быть  выделена  зона  для стерильного столика и стерилизации

материала и инструментария.  Обязательно оборудована анесте-

зиологической аппаратурой и набором необходимых для проведе-

ния общей анестезии и реанимации медикаментов.

   Ангиографическое исследование должно проводится совмести-

мо бригадой специалистов в составе: врача хирурга-ангиолога,

его  помощника тоже врача-хирурга-ангиолога,  анестезиолога,

рентгенолога,  хирургической сестры, рентгенлаборанта, сани-

тарки. Все врачи этой бригады должны владеть методами реани-

мации и быть знакомы с техникой проведения ангиоисследования

во всех тонкостях.  Работа ангиографической бригады строится

на принципе специализации,  в котором рентгенолог,  хирурги,

анестезиолог  кооперированы и координированы ради установле-

ния четкой ангиографической  диагностики.  Только  в  тесном

содружестве  ряда специалистов,  объединенных для достижения

одной цели, возможно создать надежную ангиографическую служ-

бу.

                    2.4.6 Инструментарий

   Для проведения церебральной ангиографии необходимо специ-

альное оснащение и инструментарий.  Причем,  для  проведения

каротидной  ангиографии  требуется минимум его - специальные

                           - 53 -

иглы для пункции магистрального сосуда или иглы Сельдингера,

трубка-переходник, три шприца емкостью 2.0, 5.0 и 10 мл, иг-

лы инъекционные,  раствор анестетика (новокаин или  тримека-

ин), физиологический раствор хлористого натрия 200.0 мл с 10

000 ЕД гепарина,  рентгенконтрастное вещество в  ампулах  по

20.0 мл (верографии, урографии, уротраст и др.)

   Селективная ангиография требует дополнительный инструмен-

тарий и оборудование.  Кроме перечисленного необходимо иметь

иглы Сельдингера (троакары) N160 и N205 с наружным диаметром

1.6 и 2.05 мм соответственно или иглы Рейли, аналогичные иг-

ле Сельдингера N160.

   Для проведения катетера в просвет сосуда и облегчения ма-

нипуляций катетером используются  проводники  Сельдингера  -

так  называемые  "рояльные  струны",  состоящие из стального

сердечника и плотной стальной обмотки,  причем сердечник  не

доходит  до  вершины проводника на 3-5 см,  что обеспечивает

его подвижность и эластичность.  Наиболее  распространненные

проводники  Сельдингера  имеют диаметр 0.9 и 1.4 мм (для игл

N160 и N205,  соответсвенно).  Выпускаются проводники длиной

80, 100, 130 и 150 см.

    Применяются катетеры Odman - рентгенконтрастные  трубки,

которые при температуре 75-80 С приобретают необходимую фор-

му - моделируются,  а при более низкой температуре сохраняют

приданную  форму неизменной.  Катетеры маркированы по цвету,

соответственно размеру наружного и внутреннего диаметра.

                           - 54 -

  Тип катетера       Наружный       Внутренней       Толщина

    (цвет)           диаметр          диаметр        стенки

  Черный               2.85           1.85             0.5

  Желтый               2.85           1.45             0.7

  Зеленый              2.35           1.15             0.6

  Красный              2.05           1.05             0.5

   Катетеры выпускаются фирмами Stills и Kifa,  свернутыми в

рулоны по 5 или 10 метров, причем калибр зеленого и красного

катетеров почти равны,  так же как желтого и черного,  но за

счет толщины стенки они отличаются регидностью.

   Стерилизация игл,  проводников и катетеров осуществляется

химическим   способом:  по  методу  В.А.Савельева  с  соавт.

(1975), путем погружения в раствор, содержащий:

     - спирт винный 96%       - 750.0

     - формалин 35%           -  25.0

     - бикарбонат натрия      -   1.0

     - нитрат натрия          -   5.0

     - генциавиолет спиртовый - 0.05-1.0

     - дистилированная вода   - 225.0

   Срок стерилизации  при погружении инструментария - 24 ча-

са. Возможна стерилизация путем погружения в раствор диацида

1:1000  на 45 минут,  или в раствор детергицида на 20-25 ми-

нут.

   В последнее  время,  как правило,  стерилизация катетеров

                           - 55 -

осуществляется в парафармалиновой камере в течение 1  суток,

либо  в экстренном порядке путем погружения в раствор перво-

мур,  широко применяемого для обработки  рук  хирурга  перед

операцией. В любом случае химической стерилизации непосредс-

твенно перед использованием инструментарий  необходимо  тща-

тельно  промывать  стерильным физиологическим раствором хло-

ристого натрия.

   Несомненно, наиболее совершенные способы стерилизации яв-

ляется лучевая стерилизация одноразового инструментария.

   Для проведения  суперселективной  ангиографии применяются

тонкие баллон-катетеры, имеющие двойной просвет микрокатете-

ра,  что  обеспечивает  проведение  его  в  сосуды второго и

третьего порядка,  обеспечивает  значительное,  в  5-10  раз

уменьшение  дозы вводимого контрасного вещества,  заполнение

контрастом только зоны патологических изменений, что особен-

но  ценно в ангионерохирургии и при некоторых онкологических

поражениях.

     2.4.7 Методика проведения церебральной ангиографии

          2.4.7.1 Методика кародидной ангиографии

   Положение пациента на операционном столе лежа на спине  с

валиком на уровне лопаток (высота валика 5-7 см.).  Голова в

положении разгибания.  После  обработки  операционного  поля

традиционным способом,  вторым, третьим и четвертым пальцами

левой руки хирург определяет  проекцию  пульсирующей  сонной

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44