Реферат: ЦНС

артерии на шее, впереди от кивательной мышцы. В проекции ар-

                           - 56 -

терии,  на уровне перстневидного хряща производится инъекция

анестетика,  внутрикожно, подкожно и под m. Platisma в коли-

честве до 5 мл.  Таким образом  достигается  анестезия  всех

превазальных  тканей.  После этого на уровне угла нижней че-

люсти производится блокада синокаротидной  зоны  на  стороне

ангиографии с использованием 5.0-10.0 мл анестетика для пре-

дотвращения и уменьшения степени выражености вазоспазма.

   Затем, пальцами  левой кисти артерия иммобилизируется пу-

тем прижатия ее к поперечным отросткам шейных позвонков. Иг-

ла  для  пункции сосуда проводится через кожу в превазальную

зону и кончик иглы устанавливается на передней стенке  сосу-

да,  что  верифицируется  отчетливо  передаваемой через иглу

пульсацией сосуда.  Быстрым движением  прободается  передняя

стенка сосуда до появления из канюли струи артериальной кро-

ви.  Удерживая иглу в просвете сосуда вводится мандрен, выс-

тупающий за пределы среза иглы на 3-4 мм, игла располагается

по ходу сосуда и проводится по сосуду на 2-3 см в  краниаль-

ном  направлении.  Осуществляется  контроль положения иглы в

просвете сосуда.  При правильно проведенной манипуляции  при

удалении мандрена вновь появляется отчетливая,  мощная струю

артериальной крови. К игле присоединяется катетер-переходник

с краником. Для введения контрасного вещества катетер присо-

единяется к автоматическому инъектору,  валик из  под  спины

удаляется, голова пациента приводится в средне-физиологичес-

кое положение. Измеряется артериальное давление, контролиру-

ется  неврологический  статус,  таким образом подтверждается

готовность к проведению ангиографического исследования.

   При безуспешности  пункции передней стенки сосуда исполь-

                           - 57 -

зуется несколько иная методика,  при которой артерия  плотно

прижимается к поперечным отросткам и фиксируется к ним паль-

цами левой руки. Быстрым движением осуществляется трансарте-

риальная пункция обеих стенок сосуда, в ретровазальную клет-

чатку вводится 2-3 мл анестетика.  Пальцами левой руки арте-

рия  слегка  удерживается,  а игла вращательными движениями,

медленно извлекается из сосуда до появления струи артериаль-

ной крови,  что свидетельствует о совпадении просвета иглы с

просветом сосуда. Дальнейшие манипуляции идентичны описанным

выше.

   Зачастую возникают технические трудности при  проведениии

иглы  по  сосуду в краниальном направлении за счет отслоения

интимы сосуда. Применять усилия при проведении иглы по сосу-

ду  недопустимо.  В этом случае игла остается в вертикальном

положении и ее необходимо пальцами левой руки удерживать  на

протяжении всего исследования.

   При отсутствии автоматического  инъектора,  синхронизиро-

ванного  с  рентгеновским  аппаратом  и сериографом введение

контраста производится вручную  с  помощью  шприца  емкостью

10.0 мл.  После подготовки аппарата (в режиме готовности от-

четливо слышен шум вращающегося анода рентгеновской  трубки)

рентгенконтрастное  вещество  с  максимально  возможной ско-

ростью (около 1.5-2 секунд) вводится в/артериально.  Команда

подается голосом: "ток !", примерно на половине вводимой до-

зы контраста.  В этот момент производится рентгеновский сни-

мок,  обеспечивающий получение артериальной фазы кровотока -

заполнение магистральных артерий на шее и интракраниально.

   Целесообразно первое введение контрасного вещества произ-

                           - 58 -

водить в условиях пережатия ассистентом контралательной сон-

ной артерии, что обеспечивает максимум информации т.к. конт-

растом,  в случае  функциональной  полноценности  виллизиева

круга заполняются сосуды обоих полушарий, появляется возмож-

ность анализа аномального хода сосудов и повышается информа-

тивность  при  обнаружении  патологического их положения при

дислокации.

   После предварительного  анализа  полученных  ангиограмм и

при отсутствии необходимости  повторного  введения  рентген-

контрастного  вещества  игла  извлекается  из сосуда,  место

пункции плотно прижимается к поперечным отросткам в  течение

5  минут - 1 часа - до достижения надежного гемостаза и пре-

дотвращения формирования паравазальной гематомы.  Чаще всего

достаточным  является  прижатие артерии в течение 5-7 минут.

Пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим в  течение

суток и на это же время отказаться от горячей пищи.

                2.4.7.2 Методика проведения

            церебральной селективной ангиографии

   Положение пациента лежа на спине. Место пункции сосуда, в

качестве которого используется чаще всего  правая  бедренная

артерия строго под пупартовой связкой.  После обработки опе-

рационного поля йодом и спиртом,  оно  ограничивается  двумя

стерильными простынями, фиксируемыми к коже коеолом. Вторым,

третьим и четвертым пальцами левой кисти  хирург  пальпирует

правую  бедренную  артерию,  осуществляет анестезию в прева-

зальные мягкие ткани.  Иглой Сельдингера пунктируется сосуд,

                           - 59 -

причем пункция сосуда должна осуществляться быстрым,  молни-

носным движением.  Удаляется мандрен,  небольшое  количество

анестезика - 2-3 мл,  вводится ретровазально и игла медленно

тракционно с ротационными колебаниями вокруг оси извлекается

из тканей. При попадании просвета иглы впросвет сосуда появ-

ляется артериальная струя алой крови.  Немедленно через иглу

в просвет сосуда вводится проводник Сельдингера, соответсву-

ющий диаметру иглы и предварительно обработанный  гепарином.

Под контролем электронно-оптического преобразователя провод-

ник вводится в краниальном направлении до бифуркации  аорты.

Игла извлекается из сосуда, место пункции плотно прижимается

П и Ш пальцами левой кисти,  кожа рядом с проводником рассе-

кается  на протяжении 2 мм скальпелем для облегчения манипу-

ляций в последующем.  На проводник надевается конусный диля-

татор стенки сосуда,  которым растягиваются превазально рас-

положенные мягкие ткани и стенка бедренной артерии до степе-

ни  необходимой для свободной манипуляции катетером.  Вместо

дилятатора на проводник надевается катетер вводимый по  про-

воднику до бифуркации аорты.  Затем катетер вместе с провод-

ником проводится до дуги аорты.  Катетер, моделированный со-

ответственно  устью  сосуда,  который намечено катетеризиро-

вать, подводится к устью путем вращательно - поступательного

движения и вводится в него. Катетер продвигается на расстоя-

ние гарантирующее  непроизвольный  выход  его  при  введении

контрасного вещества.

   Для катетеризации правой общей сонной артерии дугообразно

изогнутый  катетер  подводится  по  дуге аорты до ее правого

фланга, затем разворачивается изгибом кверху и после проник-

                           - 60 -

новения  в  безымянную артерию проводится в краниальном нап-

равлении,  скользя по медиальной поверхности  на  расстояние

4-7 см, вводится в правую общую сонную артерию до уровня пя-

того шейного позвонка.  При необходимости катеризации только

наружной сонной артерии катетер проводится выше по сосуду до

уровня третьего шейного  позвонка,  причем,  изгиб  катетера

ориентирован  медиально.  Для  катеризации только внутренней

сонной артерии кончик катетера должен быть ориентирован  ла-

терально и взади.

   Для катетеризации правой позвоночной артерии,  после вве-

дения зонда-катетера в безымянную артерию изгиб его ориенти-

руется по нижне-латеральной стенке сосуда и после  продвиже-

ния его диятальнее устья правой общей сонной артерии,  кате-

тер разворачивается кончиком кверху и при дистальном продви-

жении "проваливается" в устье правой позвоночной артерии, по

которой продвигается до уровня поперечного отростка седьмого

шейного позвонка. Более дистальное продвижение катетера чре-

вато развитием длительного и трудно купируемого вазоспазма в

бассейне базиллярной артерии, опасным для жизни за счет нев-

рологических нарушений, обусловленных дисфункцией ствола го-

ловного мозга.  Время нахождения катетера в просвете магист-

рального сосуда головы, особенно вертебральных артерий долж-

но быть предельно минимальным.

   Катетеризация левой позвоночной артерии не вызывает труд-

ностей в большинстве случаев.  Катетер легко проникает в ле-

вую подключичную артерию при ориентации изгиба его влево  по

нисходящей  части  дуги аорты,  затем после проведения его в

подключичную артерию  ориентируется  в  медиальную  сторону.

                           - 61 -

Устье  левой вертебральной артерии расположено в месте пере-

хода восходящей части подключичной артерии в ее горизонталь-

ную  часть.  При  катетеризации  левой вертебральной артерии

соблюдаются те же меры предосторожности.

   Наибольшие трудности  имеют место при катетеризации левой

общей сонной артерии,  устье которой расположено  в  верхнем

или в верхне-переднем секторе дуги аорты, между безымянной и

левой подключичной артериями,  и зачастую  располагается  на

передней  стенке  дуги аорты.  По мнению большинства авторов

устье левой общей сонной артерии наиболее  вариабельно,  что

требует  применения сложной конфигурации изгиба кончика зон-

да-катетера.

   При выполнении  церебральной  ангиографии  с  заполнением

бассейнов внутренних сонных артерий,  в/артериально вводится

10 мл 60%  раствора контрасного вещества. Ангиограммы выпол-

няются в режиме,  обеспечивающем получение артериальной, ка-

пиллярной  венозной фаз кровотока и режим ангиографии корре-

гируется с учетом конкретных целей исследования. При вертеб-

ральной  ангиографии  количество рентгенконтрасного вещества

не превышае 6-7 мл,  причем,  скорость его введения не более

5-6 мл в секунду.

    2.4.7.3 Методика спинальной селективной ангиографии

   Спинальная селективная ангиография производится с  учетом

особенностей  кровоснабжения  спинного  мозга  на  различном

уровне, помятуя о трех зонах кровоснабжения спинного мозга.

                           - 62 -

   Проведение ангиографии в грудном и поясничном отделах на-

чинается с манипуляций,  идентичных селективной церебральной

ангиографии  - с пункции бедренной артерии.  И.А.Ильинский и

В.Н.Корниенко (1968) использовали для этой цели  аортографию

с помощью максимально широких катетеров с пятью-шестью боко-

вым отверстиями. Для контрастирования сосудов конец катетера

устанавливается на уровне Д позвонков. Обеспечивается сниже-

ние артериального давления и урежение частоты сердечных сок-

ращений  путем  в/артериального введения 25-30 мг арфонада и

0.3-0.5 мг прозерина за 5-6 секунд до введения  рентгенконт-

растного вещества,  само введение которого осуществляется на

фоне приема Вальдсальва. Доза контрастного вещества достига-

ется 40-50 мл на одно введение.

   В.Н.Корниенко с соавт. (1974) предложили производить вна-

чале  обзорную аортографию предпологаемого уровня поражения,

а затем катетеризацию межреберных  или  поясничных  артерий,

соответственно уровню поражения спинного мозга.

   С 1975 года (Т.П.Тиссен) отдается предпочтение  селектив-

ной катетеризации межреберных артерий. Для этого использует-

ся катетер Одмана,  через который небольшая доза контрасного

вещества  вводится непосредственно в межреберный сосуд.  Се-

лективная спинальная ангиография во-первых,  наиболее  безо-

пасна,  хотя  на выполнение ее затрачивается больше времени.

Кроме того, интерпретация ангиограмм при аортографии затруд-

нена  из-за "наложения" крупных сосудов на мелкие спинальные

артерии.  Селективная спинальная  ангиография  проводится  с

применением красного катетера,  8-10 см конца которого моде-

лируются " S "-образно,  причем ширина  деформации  катетера

                           - 63 -

должна несколько превышать диаметр аорты на уровне манипуля-

ции.  Необходимо последовательное заполнение межреберных со-

судов  на 1-2 уровня выше и ниже предполагаемого места пора-

жения спинного мозга и поочередно с обеих  сторон.  С  целью

ускорения  обследование пациента целесообразно начинать исс-

ледование слева на уровне D3-D7 позвонков, т.к. в 75% случа-

ев  артерия  Адамкевича берет начало именно на этом участке.

Катетер в устье артерии вводится поступательно вращательными

движениями  по  ходу часовой стрелки.  При попадании кончика

катетера в сосуд возникает характерное  пальпаторное  ощуще-

ние, что катетер фиксирован, а на экране ЭОПъа видны его ко-

лебательные движения.  Для индентификации в катетер вводится

неболшьшое количество (до 2 мл) контрастного вещества, затем

кончик катетера проводится в сосуд  глубже.  Для  уменьшения

болезненных ощущений и лучшего контрастирования сосудов спи-

ного мозга перед введением контрасного вещества целесообраз-

но  в него вводить 2-3 мл 0.5%  раствора новокаина,  а затем

4-5 мл 0.2%  раствора папаверина. При использовании этой ме-

тодики  удается добиться увеличения диаметра артерии Адамке-

вича в 2 раза.  При ангиографии вводится 5-6 мл контрастного

вещества в течение 1.5-2 секунд и обязательно на фоне приема

Вальдсальва.  В первые пять секунд производится 2  снимка  в

секунду,  а на протяжении последующих пяти секунд по 1 сним-

ку.

     Селективная катетеризация  межреберных  артерий чрезвы-

чайно трудна. В частности, левые межреберные артерии катете-

ризируются легче, чем правые, потому, что последние распола-

гаются вблизи задней поверхности аорты, а левые - боковой.

                           - 64 -

   Спинальная селективная ангиография в шейном отделе прово-

дится после  катетеризации  реберно-шейного  и  щито-шейного

стволов. Ее лучше выполнять зеленым катетером с легким плав-

ным изгибом на конце.  В/артериально автоматическим инъекто-

ром  водится 2-5 мл контрасного вещества в течение 1.5-2 се-

кунд.  Режим сериограмм идентичен спинальной  ангиографии  в

грудном отделе. Прием Вальдсальвы обеспечивает повышение ле-

гочного давления, увеличение притока крови к правому сердцу,

снижение минутного и ударного объема сердца,  снижение арте-

риального давления,  что обуславливает лучшее контрастирова-

ние сосудов. При проведении исследования под общим обезболи-

ванием целесообразно обеспечить апноэ  на  вдохе  в  течение

10-12 секунд с момента введения контрасного вещества.

   На протяжении всего исследования периодически просвет ка-

тетера должен промываться раствором гепарина - 5000 ЕД гепа-

рина на 300 мл стериального физиологического  раствора  хло-

ристого натрия.

   При невозможности  выполнения  селективной  катетеризации

реберно-шейного или щито-шейного стволов И.А.Ильинский с со-

авт. (1972) рекомендует введение контрасного вещества в дозе

15-20 мл в устье подключичной артерии на фоне манжеток,  на-

ложенных на плечо.

     2.4.8 Осложнения и опасности селективной церебральной и

                       спинальной ангиографии

   Наиболее часты следующие осложнения, требующие проведения

неотложных мероприятий:

                           - 65 -

     - тошнота и рвота после введения контрастного вещества;

     - кровотечение  в облости пункции сосуда, как наружное,

         так и формирование обширной гематомы;

     - неврологические  нарушения со стороны головного мозга

     - очаговая симптоматика, зависящая от бассейна исследу-

       емого сосуда; со стороны спиного мозга чаще опоясыва-

       ющие боли, контратура мышц соответствующего сегмента,

       параплегии;

     - острый стек легких вследствие недостаточности правого

       желудочка сердца;

     - остановка сердечной деятельности.

     В абсолютном большинстве случаев эти  проявления  крат-

ковременны  и  самостоятельно купируются в течение 10 секунд

2-3 минут,  но в случаях сохранения симптоматики более  про-

должительный период последствия оказываются стойкими.

     По данным нашей клиники,  примерно на 2000  селективных

исследований  отмечено  2 случая формирования аневризмы бед-

ренной артерии, в одном случае - сепсис; 12 случаев тромбоза

дистальных  отделов катетеризируемого сосуда;  в 194 случаях

имел место выраженный и пролонгированный спазм сосудов; в 11

случаях эмболия, а в 8 из них летальный исход.

     Как свидетельствует статистика,  при выполнении  селек-

тивной  ангиографии  высока  опасность различных осложнений,

избежать которые позволяет тщательность проведения  исследо-

вания,  знание вероятности развития осложнений и своевремен-

ное принятие мер адекватного лечебного воздействия.  Однако,

несмотря  на соблюдение всех профилактических мер осложнения

все-же имеют место. Своевременное купирование уже развивших-

                           - 66 -

ся  осложнений имеют решающее значение не только в получении

качественных результатов ангиографического исследования, но,

зачастую обуславливают судьбу пациента.

   При появлении тошноты и рвоты необходимо немедленно прек-

ратить дальнейшее введение контрастного вещества,  заполнить

катетер физиологическим раствором с  гепарином,  предпринять

все меры профилактики регургитации (повернуть голову пациен-

та на бок,  освободить полость рта и носа от  рвотных  масс,

обеспечить  свободное дыхание ).  При повторной рвоте произ-

вести интубацию трахеи, применить гибернацию вплоть до пере-

вода на ИВЛ на фоне миорелаксантов, провести дезинтоксикаци-

онную, десенсибилизирующую терапию. Продолжение исследования

допустимо в ситуациях, когда оно необходимо по жизненным по-

казаниям - т.е.  от результатов ангиографического исследова-

ния  зависит  определение тактики оперативного вмешательства

по жизненным показаниям.  В этих случаях дальнейшее проведе-

ние  исследования  возможно в условиях общего обезболевания,

ИВЛ,  под прикрытием массивной десенсибилизирующей терапии и

гормонов. Чаще всего в этой ситуации предполагается проведе-

ние оперативного вмешательства непосредственно после получе-

ния  данных ангиографического исследования (например клиппи-

рование артериального мешотчатой аневризмы, удаление опухоли

при вклинении ствола мозга и т.д.). Во всех остальных случа-

ях целесообразно прекратить дальнейшие манипуляции и удалить

катетер из сосуда.

   Кровотечение в  области  пункции  магистрального сосуда -

бедренной артерии обусловлено черезмерной дилятацией  стенки

сосуда,  либо краевым повреждением стенки сосуда иглой Сель-

                           - 67 -

дингера.  Если не удается адекватно остановить  кравотичение

пальцевым прижатием рядом с катетером,  что хотя и затрудня-

ет,  но не исключает  продолжение  исследования,  необходимо

дальнейшие манипуляции прекратить,  катетер удалить из прос-

вета сосуда и обеспечить гемостав длительным, не менее 30-40

минут пальцевым прижатием, после чего возможно наложение да-

вящей повязки на срок не менее 1  суток.  При  безуспешности

этого  приема необходимо оперативное вмешательство - опорож-

нение паравезального гематомы и шов стенки сосуда.

   Развитие очаговой неврологической симптоматики обусловле-

но как спазмом сосудов головного или спинного мозга,  так  и

тромбоэмболией.  Наиболее  частой ошибкой начинающего ангио-

нейрохирурга является стремление немедленно удалить  катетер

из просвета магистрального сосуда, тем самым ситуация услож-

няется , т.к. теряется возможность локального введения спаз-

молитических препаратов, гепарина непосредственно в сосуд, в

бассейне которого произошла катастрофа. Исключением из этого

правила может служить лишь одна ситуация нахождение катетера

с гипоплазированной зачастую единственной вертебральной  ар-

терии,  когда  восстановление кровотока по ней в максимально

ранние сроки способствует немедленному регрессу  клинических

проявлений ишемии. Во всех остальных случаях необходимо убе-

диться в отсутствии тромба в просвете, отмыть имеющиеся мел-

кие  фрагменты тромба ретроградным выведением крови из кате-

тера, заполнить просвет катетера гепанизированным физиологи-

ческим раствором хлористого натрия, ввести через катетер 2-3

мл 0.02%  раствор папаверина.  При  катетеризации  бассейнов

сонных артерий для купирования спазма сосудов приемлемо вве-

                           - 68 -

дение 0.25%  раствора новокаина до 5 мл.  Новокаин и  другие

анестетики  категорически  противопоказаны  для  купирования

спазма в бассейне вертебральных артерий из-за  угрозы  оста-

новки сердечной деятельности и дыхания стволового генеза.

   При тромбозе  катетеризированного  сосуда  через  катетер

вводится раствор гепарина,  фибринолизина.  В зависимости от

уровня тромбоза приемлемо оперативное вмешательство по мето-

дике Золотника, либо наложение ЭИКМА в экстренном порядке. В

комплекс консервативной терапии входит проведение  временной

функциональной десимпатизации (блокады звездчатого или верх-

нешейного симпатических узлов,  синокаротидной зоны),  тера-

пия,  направленная на улучшение микроциркуляции, реологичес-

ких показателей крови, дегигратационная терапия. Обязательно

проведение  десенсибилизирующей  и симптоматической терапии.

Необходимо помнить,  что артериальная гипертония в этих слу-

чаях  чаще  всего носит компенсаторный характер и не требует

активного купирования.  Хороший клинический эффект дает при-

менение актопротекторов (милдронат, димефосфор, пирацетам) в

течение нескольких дней острого периода.

   При формировании тромба не в сосуде, а в просвете катете-

ра в большинстве случаев целесообразно прекратить дальнейшие

манипуляции за исключением случаев,  когда исследование про-

водится по жизненным показаниям.  В этих  случаях  допустимо

низведение катетера до уровня подключичной артерии, проведе-

ние его до плечевой артерии и освобождение просвета катетера

от тромба с помощью проводника Сельдингера с последующим ин-

тенсивным промыванием его просвета раствором гепарина. Сбро-

шенный в периферическую артерию тромб, даже если и обтуриру-

                           - 69 -

ет просвет артерии конечности,  но  благодаря  широкой  сети

анастомозов как правило не вызывает дисциркуляторных наруше-

ний.  После этого производится повторная  катетеризация  ма-

гистрального  церебрального сосуда и проведение церебральной

ангиографии. В последущем медикаментозно поддерживается сос-

тояние умеренной гипокоагуляции в течение нескольких суток.

   Таким образом, ангиографическое исследования нервной сис-

темы  дает  уникальную  диагностическую информацию при целом

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44