Реферат: ЦНС

ется при обширных дефектах и полном перерыве  синуса,  когда

даже  с  применением  микрохирургической  техники не удается

ушить поврежденный синус.  Перевязка верхнего  сагиттального

синуса безопасна в передних его отделах и опасна в средних и

задних отделах из-за возникающих нарушений мозгового  крово-

обращения, вплоть до "вспучивания" головного мозга.Не следу-

ет перевязывать оба поперечных синуса так как при этом нару-

шается венозный отток в яремные вены.

     Оптимальные сроки  выполнения  первичной  хирургической

обработки открытой черепно-мозговой травмы 4-8  часов  после

травмы,при отсутствии признаков развития инфекции в ране,что

позволяет выполнить первичную пластику твердой мозговой обо-

лочки,дефекта  черепа  и  наложить глухие швы на рану мягких

тканей.

.

                          - 180 -

                          ГЛАВА V

        БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА.

  5.1. Классификация боевых повреждений черепа и головного

                           мозга.

     Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга при-

нято понимать всю совокупность травм и ранений,  возникающих

у пострадавших в ходе ведения боевых действий.

     До последнего времени при анализе структуры боевых пов-

реждений  основное  внимание нейрохирургов уделялось огнест-

рельным ранениям, к которым по существу сводилось все много-

образия повреждений, возникавших в боевой обстановке.

     В настоящее  время  с  учетом  изменившегося  характера

действия  войск  и  их технической оснащенности среди боевых

повреждений принято различать:

     1) огнестрельные ранения;

     2) боевые травмы;

     3) взрывные поражения.

     Огнестрельные ранения представляют собой открытые  пов-

реждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящи-

ми снарядами взрывных устройств.  К боевым травмам относятся

открытые  и  закрытые  повреждения черепа и головного мозга,

полученные в ходе боевых действий,  но не связанные с прямым

травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факто-

ров оружия. Под взрывным поражением принято понимать сложное

многофакторное воздействие на пострадавшего основных поража-

ющих факторов взрыва - взрывной ударной волны,  ранящих сна-

                          - 181 -

рядов, термического воздействия.

     По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные  ра-

нения  составили 67,9%  всех боевых повреждений черепа и го-

ловного мозга,  закрытые травмы мозга имели место  в  10.9%,

прочие повреждения (ранения холодным оружием,  открытые пов-

реждения  тупым  орудием,  транспортные  травмы)   составили

21,2%.

     Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами  воо-

ружения ведут к существенным изменениям в структуре и харак-

тере боевых поражений.

     Так, если  во  время  русско-японской  войны (1905-1907

г.г.) пулевые ранения черепа составляли 63,6%, ранения шрап-

нелью - 12,2%  и только 6,7% приходилось на осколочные ране-

ния от взрыва гранат (Хольбек О.М.,1911),  то уже  в  первую

мировую  войну в армиях Англии и США пулевые ранения состав-

ляли 39%, а осколочные - 61%.

     Значительное преобладание  осколочных ранений над пуле-

выми явилось устойчивой тенденцией ,  характеризующей совре-

менные  военные  конфликты.  В  период Великой Отечественной

войны удельный вес пулевых ранений был равен 17,3%, осколоч-

ные ранения составили 82,7%  (Бабчин И.С.,1950), в отдельных

операциях соотношение осколочных и пулевых ранений достигало

40:9 (Гусицин В.А.. 1942).

     В современных войнах  повреждения,  вызванные  взрывом,

занимают все больший удельный вес в структуре санитарных по-

терь составляя от 25 до 70%  боевых травм и ранений (Монахов

Б.В.,  1987;  Хилько В.А.  с соавт., 1989; Нечаев Э.А. с со-

авт.,  1991;  Косачев И.Д.,  1992;  Chowshury T.K.R., 1974).

                          - 182 -

Только  в Северной Ирландии за период с 1976 по 1977 годы от

взрывов погибло 1820 человек и почти 20000 получили ранения,

а  общее  число  взрывов бомб за этот период составило свыше

5000.  Более 70 взрывов в тот же период времени произошло  в

Англии,  что привело к гибели 62 человек из 868 пострадавших

(Owen-Smith M.S., 1979).

     КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ  РАНЕНИЙ черепа и головного

мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений

по сравнению с периодом Великой Отечественной войны. Она ос-

новывается на предложенном в 1917 году Н.Н.Петровым  делении

всех  упомянутых повреждений по ХАРАКТЕРУ РАНЕНИЯ на ранения

мягких тканей (без повреждения кости),  непроникающие и про-

никающие.

     Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким.  При

них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка,  но

и кости черепа,  а страдают лишь его покровы - кожа, апонев-

роз,  мышцы, надкостница. Однако, при ранениях мягких тканей

черепа могут возникать сотрясение или ушиб головного  мозга,

возникающие в результате передачи кинетической энергии раня-

щего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по

аналогии  с  закрытыми повреждениями.  Ранения мягких тканей

встретились во время Великой  Отечественной  войны  в  54,6%

случаев,  у 56,9%  раненых ранения мягких тканей сопровожда-

лись утратой сознания,  что было  обусловлено  сопутствующей

этим ранениям травмой мозга.

     Непроникающие ранения характеризуются повреждением мяг-

ких  тканей  и  костей черепа при сохранении целости твердой

мозговой оболочки,  являющейся барьером, предохраняющим мозг

                          - 183 -

от  распространения раневой инфекции.  Непроникающие ранения

встречаются в 17.3%  случаев.  Это более тяжелые повреждения

по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопро-

вождаются контузией мозга в зоне повреждения кости. На нашем

материале  очаги размозжения головного мозга с формированием

параконтузионных гематом встретились у 86,7%  раненых с неп-

роникающими  огнестрельными  ранениями в Республике Афганис-

тан,  однако синдром компрессии головного мозга внутричереп-

ной  гематомой с формированием выраженных очаговых симптомов

имел место только у О,5 - 0,7% из них.

     Проникающие ранения черепа и головного мозга характери-

зуются огнестрельным переломом костей свода или основания  с

нарушением  целости  твердой  мозговой оболочки и непосредс-

твенным проникновением бактериального загрязнения  вместе  с

ранящим  снарядом  в  подоболочечное пространство и вещество

мозга.  Проникающие ранения составляют 28,1% от всех огнест-

рельных ранений черепа.

     По ВИДУ РАНЯЩЕГО СНАРЯДА различают пулевые,  осколочные

ранения и, появившиеся в локальных военных конфликтах второй

половины 2О столетия, ранения специальными ранящими снаряда-

ми: шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочка-

ми и т.д.

     По ВИДУ РАНЕВОГО КАНАЛА выделяют слепые,  сквозные, ка-

сательные и рикошетирующие ранения черепа.

     По предложению  И.С.Бабчина и Н.С.Косинской [2;  5;  6]

принято разделение слепых ранений черепа и мозга на 4 подви-

да: (рис. 1)

   - простые ранения - раневой канал и инородное тело распо-

                          - 184 -

ложены в той же доле мозга к которой прилежит дефект;

   - радиарное - ранящий снаряд достигает  серповидного  от-

ростка и останавливается у него;

   - сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две со-

седние  доли мозга,  составляя как бы сегмент по отношению к

окружности черепа;

   - диаметральное  - инородное тело проходит через мозговое

вещество по диаметру и останавливается у внутренней пластин-

ки кости.

   Сквозные ранения черепа могут быть сегментарными и диаго-

нальными.  Редкой  их  разновидностью являются быть сквозные

диагональные ранения,  при которых ранящий  снаряд  проходит

через  челюстно-лицевую область или шею,  основание черепа и

по диагонали через мозговое вещество.

     Касательные /тангенциальные/   ранения  характеризуются

поверхностным ходом раневого канала.  В зависимости от  нап-

равления  полета  ранящего  снаряда  могут возникать ранения

мягких тканей  и  непроникающие  ранения.  Особую  опасность

представляют касательные пулевые ранение, при которых непро-

никающие черепно-мозговые ранения или  даже  ранения  мягких

тканей  могут сопровождаться грубыми внутричерепными измене-

ниями - формированием внутричерепных гематом, очагов размоз-

жения головного мозга. Несоответствие между внешними поверх-

ностными повреждениями в  зоне  раневого  канала  и  грубыми

внутричерепными изменениями при этом обусловлены воздействи-

ем на мозг головной волны пули обладающей высокой кинетичес-

кой энергией.

     ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ огнестрельные ранения делятся на ранения

                          - 185 -

свода черепа /лобной,  теменной, затылочной долей/ и параба-

зальные ранения - передние /лобно-орбитальные, височно-орби-

тальные/, средние /височно-сосцевидные/ и задние /задней че-

репной ямки и краниоспинальные/.

     Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения.

Множественными принято называть несколько /более одного/ ра-

нений одной анатомической области, сочетанными - одновремен-

ное поражение нескольких анатомических  областей:  мозгового

черепа и лица,  черепа и конечностей и т.д. Сочетанные ране-

ния по материалам военных конфликтов составляют около  трети

всех ранений черепа. Множественные ранения наблюдались в 7%,

изолированные в 60 - 63% случаев.

     Немаловажное значение для определения характера ранения

черепа и выработки нейрохирургической тактики имеет вид  пе-

релома черепа.  Согласно классификации Н.С. Косинской, среди

огнестрельных переломов выделяют:  неполный, линейный, вдав-

ленный, раздробленный, дырчатый и оскольчатый переломы.

     Боевые травмы черепа и головного мозга делятся на  отк-

рытые  и закрытые с использованием для их обозначения тради-

ционных классификационных принципов деления этого вида  пов-

реждений.

     ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИЗАЦИИ ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГО-

ЛОВНОГО МОЗГА.  Использование традиционных классификационных

форм травмы мозга с разделением всех  черепно-мозговых  пов-

реждений  на  открытые и закрытые,  применительно к взрывным

поражениям,  часто не отражает сути патологических изменений

в головном мозге.

     Положенный в основу классификации открытых черепно-моз-

                          - 186 -

говых повреждений принцип сохранения целостности кожи, кости

и твердой мозговой оболочки не  всегда  объективно  отражает

суть  патологических изменений в головном мозге при взрывных

поражениях.  Сочетание локального  открытого  повреждения  в

месте  травмирующего воздействия ранящего снаряда с одновре-

менным воздействием на головной мозг ударо-сотрясающих уско-

рений взрыва по типу закрытых повреждений является характер-

ным для взрывных воздействий. Указанные обстоятельства вызы-

вают  необходимость отдельного рассмотрения вопросов класси-

фикации взрывных поражений черепа и головного мозга в разде-

ле  учебника,  посвященном  особенностям поражениям черепа и

головного мозга при взрывах.

  5.2. Клиника и диагностика изолированных  и  сочетанных

             ранений черепа и головного мозга.

     Течение огнестрельных  ран  черепа и мозга представляет

собой весьма сложный и многогранный  процесс,  характеризую-

щийся  строго закономерной сменяемостью клинических проявле-

ний ранения.  Особенности морфологии раны черепа заключаются

в многоэтажном строении ее со слоями различного функциональ-

ного значения и гистологической структуры.  С одной  стороны

это  малодифференцированные  обильно кровоснабжаемые покровы

черепа,  обладающие высокой сопротивляемостью к  инфекции  и

высокой регенеративной способностью, с другой - высокодиффе-

ренцированная мозговая ткань с крайне-низкими регенеративны-

ми возможностями, практически лишенная возможностей противо-

                          - 187 -

микробной защиты.

     Клинические проявления ранения определяются прежде все-

го глубиной проникновения ранящего снаряда и его  кинетичес-

кой энергией.  К числу легких черепно-мозговых ранений отно-

сятся ранения мягких тканей,  клинические проявления которых

складываются преимущественно из местных проявлений ранения и

редко осложняются неврологическими расстройствами. По глуби-

не проникновения ранящего снаряда в мягкие ткани головы при-

нято различать: 1) ранения мягких тканей с повреждением кож-

ных  покровов,  2) ранения мягких тканей с повреждением апо-

невроза,  3) ранения мягких тканей с повреждением надкостни-

цы.  Для  первых характерно очень поверхностное расположение

мелких инородных тел (как правило вторичных  осколков).  По-

давляющее  число  таких повреждений является множественным с

высокой плотностью поражения кожных покровов в виде царапин,

ссадин или мелких отверстий. После удаления ранящих снарядов

края раны сближены за счет эластической тяги неповрежденного

апоневроза,  по  этой  причине хирургическая обработка таких

ран не требуется.

     Для ран головы с повреждением апоневроза характерно зи-

яние кожной раны. При касательных пулевых ранениях они имеют

вид  борозды  с  вывернутыми  размозженными краями.  Наличие

"мостика" неповрежденной кожи между входным и  выходным  от-

верстиями при касательных пулевых ранениях мягких тканей го-

ловы чаще всего свидетельствует о высокой вероятности транс-

ляционной травмы мозга в проекции раневого канала с формиро-

ванием травматических внутричерепных изменений даже при  от-

сутствии  рентгенологических  признаков  повреждения  кости.

                          - 188 -

Этот вид ранений мягких тканей необходимо рассматривать  как

потенциально тяжелое черепно-мозговое повреждение. Такие ра-

неные подвергаются педантичному неврологическому  обследова-

нию с обязательной люмбальной пункцией, а раны подлежат тща-

тельной хирургической ревизии  с  осмотром  раневого  канала

всем  его протяжении.  Эту группу раненых не следует направ-

лять в госпитали легкораненых и необходимо лечить в нейрохи-

рургическом госпитале до определения исхода.

     На долю осколочных  ранений  мягких  головы  приходится

88,5%, пулевых - 11,5%. последние обычно наносятся осколками

мин, разорвавшихся на близком расстоянии. Для минно-взрывных

ранений  мягких  тканей характерна высокая плотность ранящих

снарядов, их число может достигать 8 - 12 на квадратный сан-

тиметр поверхности. Масса таких ранящих снарядов не превыша-

ет 0,1-0,3 г. Рентгенологическая верификация соотношения та-

кого  большого числа ранящих снарядов практически не возмож-

но,  поэтому основным элементов диагностики при подобных ра-

нениях является тщательное исследование ран зондом.

     При взрывной травме возникают ушибленные и  рвано-ушиб-

ленные раны мягких тканей.  Размеры их могут колебаться от 3

- 4 до 18 - 20 см.  Кожа вокруг ран опалена, кожно-апоневро-

тические лоскуты,  как правило на значительной площади отде-

лены от кости, интенсивно кровоточат. Такие раны обычно заг-

рязнены  обрывками головного убора,  волосами,  техническими

жидкостями из разрушенных при взрыве масло-  и  гидросистем.

Края ран импрегнированы частицами взрывчатого вещества, кап-

лями металла и имеют характерную серо-голубую окраску.

     Ввиду значительных  размеров  ран ревизия их с осмотром

                          - 189 -

прилежащего участка кости не вызывает трудностей.

     Непроникающие ранения  черепа наряду с проникающими че-

репно-мозговыми ранениями образуют единую группу тяжелых ог-

нестрельных ранений черепа "с повреждением костей".

     Структура раны при непроникающих ранениях костей черепа

в большинстве случаев несложна, за исключением ранений осно-

вания черепа.  Зона ранения обычно невелика.  Раневой канал,

как правило,  короткий,  а строение его несложное. Инородные

тела и костные отломки  расположены  обычно  поверхностно  и

совместно. Дно раны образует либо кость, либо твердая мозго-

вая оболочка. В 15,6% непроникающие ранения наносятся пулями

и  в  84,4%  -  осколками.  Современные непроникающие череп-

но-мозговые ранения наносятся преимущественно мелкоразмерны-

ми ранящими снарядами массой до 1 г.  Это обстоятельство оп-

ределяет и характер повреждения кости, в большинстве случаев

носящее характер неполного или раздробленного перелома.

     Грубые очаговые неврологические симптомы при этом  виде

ранений редки,  вместе с тем субарахноидальное кровоизлияние

или формирование локальных очагов размозжения головного моз-

га имеет место у двух третей раненых.

     В течении проникающих ранений черепа и головного  мозга

в  соответствии  7 сессии нейрохирургического совета принято

выделять пять основных периодов. Каждый из этих периодов ха-

рактеризуется  своими неврологическими и хирургическими осо-

бенностями, а также теми конкретными задачами которые должны

быть решены в процессе диагностики и лечения ранения.

     Начальный (острый) период проникающего ранения черепа и

мозга характеризуется тяжелым состоянием раненого,  преобла-

                          - 190 -

данием общемозговых симптомов над очаговыми. Отмечаются раз-

личной  степени выраженности расстройства сознания,  вегета-

тивные реакции, усугубляемые транспортировкой раненых, неиз-

бежно приходящейся именно на этот период ранения.  Продолжи-

тельность начального периода 3 суток.  В клиническом отноше-

нии его подразделяют на три стадии: начальную, "хаотическую"

и стадию частично ранних осложнений.  Начальная стадия охва-

тывает первые сутки. Для нее характерны расстройства местной

и общей деятельности мозга, вызванные непосредственным дейс-

твием ранящего снаряда. Хаотическая стадия охватывает после-

дующие 2-3 суток, клинические проявления ее определяются ре-

акцией мозга (отек,  набухание,  гиперемия) на травму и свя-

занными с  ними  нарушениями  ликвородинамики,  нарастающими

внутричерепными  гематомами.  Летальность раненых переживших

хаотический период почти во всех случаях зависит уже  не  от

травматического повреждения мозга, а от их осложнений.

     Период ранних реакций и осложнений  начинается  на  3-4

сутки после ранения и характеризуется чаще всего нарастанием

травматического отека и набухания головного мозга,  наиболее

выраженного вокруг зоны повреждения мозга.  Клиническая кар-

тина этого периода ранения характеризуется более  отчетливым

проявлением  очаговых неврологических симптомов на фоне сти-

хания общемозговой неврологической  симптоматики.  Сохраняю-

щийся  травматический отек при этом в известной степени пре-

дохраняет от распространения инфекции из зоны раневого кана-

ла на мозг и оболочки, что по мнению Н.Н. Бурденко связано с

"иммобилизацией мозга" в полости черепа.

     По мере обратного развития отека,  которое происходит к

                          - 191 -

концу первой недели после ранения,  раскрываются субарахнои-

дальные  пространства,  восстанавливается ликвороциркуляция,

что может способствовать распространению раневой инфекции по

подоболочечным  пространствам,  особенно  если в этот период

предпринимается транспортировка раненых. Именно на 2-3 неде-

лю приходится наибольшее количество инфекционных осложнений.

     Диагностика огнестрельных   черепно-мозговых    ранений

складывается  из  данных  неврологического,  хирургического,

рентгенологического и лабораторного исследования.  Важнейшей

из  задач  диагностического  процесса этого периода является

определение показаний и  противопоказаний  к  хирургическому

вмешательству и очередности его выполнения.

     Любое обследование  раненого,  включая  неврологический

осмотр,  каждый раз,  когда это возможно,  начинается сбором

анамнеза. Для хирурга может иметь очень важное значение, ка-

ким образом,  когда, где и каким именно видом огнестрельного

снаряда нанесено ранение.

     Обследование раненого  в  остром периоде травматической

болезни головного мозга должно проводиться в  строгой  логи-

ческой последовательности,  включающей в себя сочетание клю-

чевых диагностических приемов с важнейшими мероприятиями не-

отложной  помощи.  Лечебные мероприятия при этом выполняются

синхронно по мере выявления тех или иных синдромов витальных

расстройств.

     1. Исследование витальных функций включает оценку дыха-

ния ( ритм и число дыхательных движений,  проходимость дыха-

тельных путей),  измерение артериального  давления  и  числа

сердечных  сокращений.  Нарастание  внутричерепного давления

                          - 192 -

вызывает повышение артериального давления в сочетании с бра-

дикордией.  Гипотензия с другими признаками шока как правило

не бывает связана с изолированной травмой головы,  поэтому у

таких  раненых следует предпринимать дополнительные диагнос-

тические усилия по выявлению внечерепных повреждений.  Пато-

логические  типы дыхания и повышение температуры тела в ост-

ром периоде ранения указывают на тяжелое повреждение  ствола

головного мозга.

     2. Общехирургический осмотр - следующий этап обследова-

ния раненных в голову.  В ходе осмотра прежде всего предпри-

нимаются шаги по выявлению видимых или прогнозируемых по ме-

ханизму повреждения важнейших внечерепных повреждений (пато-

логическая деформация конечности,  наличие кровоточащих ран,

клинические проявления внутриполостного кровотечения).  Осо-

бое внимание на своевременную диагностику  внечерепных  пов-

реждений должно быть обращено у лиц с взрывными поражениями,

сопровождающимися расстройствами сознания.

     3. Неврологическое  исследование включает в себя прежде

всего оценку состояния сознания, реакцию и величину зрачков,

функции глазодвигательных нервов, корнеальные глоточные реф-

лексы,  состояние рефлектороно-двигательной сферы,  чувстви-

тельности, речи, психики, зрения, слуха. Неравенство зрачков

и их реакции является очень важным признаком при оценке  ра-

ненных в голову. Постепенно расширяющийся зрачок одного гла-

за, который теряет свою реакцию на свет, имеет исключительно

важное  значение и заставляет предположить тяжелое внутриче-

репное повреждение.  Расширение обоих зрачков служит поздним

и неблагоприятным признаком. Следует отметить локализованную

                          - 193 -

слабость одной части тела,  в  краткую  оценку  двигательной

функции  следует  включать  результаты  проверки сухожильных

рефлексов, наличие патологических рефлексов. Особое внимание

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44