Реферат: ЦНС

     Целесообразность переноса хирургической обработки раны

мягких тканей головы на этап специализированной помощи  опре-

деляется  возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тка-

ней головы,  особенно при взрывных ранениях, при которых раны

мягких  тканей носят многофакторный характер.  Так,  из числа

лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы  оперированных

на  этапе специализированной помощи,осложнения отмечены почти

в 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешатель-

ствам на этапе квалифицированной помощи.

     Оказание помощи  раненным в голову на этапе квалифициро-

ванной помощи,  так же как и при ранениях других  локализаций

должно быть ограничено введением  антибиотиков и столбнячного

анатоксина, приданием функционально выгодного положения пост-

радавшему, при повреждении позвоночника и периферических нер-

вов.

     Если позволяет  медико-тактическая  обстановка,  то  на

этапе  квалифицированной  помощи  могут  быть  оставлены для

окончательного лечения до 7%  легко раненных в мягкие  ткани

головы. Эту группу составляют раненые с ясным сознанием, без

неврологических нарушений с поверхностными повреждениями ко-

жи головы.

     Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной  помощи

раненые в агональном состоянии их удельный вес составляет от

1 до  1,5%.

      _Оказание специализированной помощи с проведением полно-

го объема диагностических и лечебных мероприятий и последую-

щей оспитализацией  на месте возможно лишь в условиях нейро-

                          - 550 -

хирургического отделения специализированного военно-полевого

нейрохирургического госпиталя  формируемого на базе ВПХГ пу-

тем придания ему нейрохирургической группы из отряда специа-

лизированной медицинской помощи.

     В состав специализированной  нейрохирургической  группы

входят: начальник группы - нейрохирург,  старший ординатор -

нейрохирург, старший ординатор - офтальмолог,  старший орди-

натор - ЛОР-хирург, старший ординатор - челюстно-лицевой хи-

рург, старший ординатор - невропатолог,  две  старших  меди-

цинских сестры и три операционных сестры. Общий состав груп-

пы 12 человек.

     Штатное оснащение  группы включает следующее оборудова-

ние: комплекты УН,УЧ,ЛОР,УО,ЗВ,ОМ, аппарат для диатермокоа-

гуляции хирургический  -  ЭН-57,  аппарат глазной диатермии,

бормашину комбинированную,  кресло зубоврачебное, бестеневую

лампу, операционный стол.

     В составе специализированного военно-полевого  нейрохи-

рургического госпиталя развертываются следующие функциональ-

ные подразделения:  приемно-сортировочное,  диагностическое,

нейрохирургическое (емкостью 180 коек), челюстно-лицевое (60

коек),офтальмологическое и ЛОР отделения (емкостью по 30 ко-

ек,  аптека, подразделения обеспечения. Для размещения ране-

ных в госпитале имеется 16 палаток УСБ-56, 11 палаток УСТ-56

и 17 лагерных палаток.  По-возможности госпиталь развертыва-

ется в сохранившихся зданиях.  Личный состав ВПХГ при переп-

рофилизации  госпиталя  распределяется  по вышеперечисленным

подразделениям. В работе специализированного госпиталя выде-

ляются два периода - загрузки ( в течение 2-3 суток)и плано-

                          - 551 -

вой работы ( на протяжение 50-60 суток).

     Приемно-сортировочное отделение СВПНхГ развертывается в

составе сортировочного поста (СП) 2.   0На  сортировочном  посту

выделяются  раненые,  опасные  для  окружающих (инфекционные

больные или с раненые с подозрением на инфекционные  заболе-

вания,  раненые,  зараженные  радиоактивными веществами выше

допустимых доз).  Последняя группа  направляется  в  ОСО,  а

больные с инфекционными заболеваниями - в изолятор.  Отделе-

ние специальной обработки (ОСО),  имеет две приемно-сортиро-

вочные палатки, в одной из которых отводится место для ране-

ных, подлежащих эвакуации в другие лечебные учреждения (неп-

рофильных для  данного  госпиталя).  В составе ОСО в палатке

УСБ-56 целесообразно развернуть перевязочную на  два  стола,

где  работает один из хирургов диагностической перевязочной,

возглавляющий одну из сортировочных бригад.  Сортировка про-

изводится со снятием повязок и транспортных шин.

     Задачи приемно-сортировочного  отделения: прием времен-

ное размещение и регистрация раненых; оказание первой помощи

по неотложным показаниям;  проведение внутрипунктовой и эва-

котранспортной сортировки; заполнение медицинской документа-

ции; обогрев и питание раненых.

     Штат отделения:  начальник отделения -1;  фельдшер - 1;

медицинские сестры - 2; санинструктор-дозиметрист - 1; сани-

тары - 2; водитель - 1; дезинфектор - 1; парикмахер - 1.

     Оснащение приемно-сортировочного отделения: три палатки

УСБ-56, две палатки УСТ-56, станки Павловского (для размеще-

ния шести раненых на каждом),  подставки под носилки, обмен-

ный фонд носилок;  комплекты В-2,В-3,В-5,Б-2,БК,Г-13, кисло-

                          - 552 -

родные ингаляторы.

     В период  загрузки  в  приемно-сортировочном  отделении

проводится внутрипунктовая  медицинская  сортировка   силами

сортировочных бригад  в  состав которых входит хирург,  мед-

сестра, сестра-регистратор, двое санитаров-носильщиков.В на-

чальный момент к сортировке привлекаются ведущие специалисты

госпиталя, обеспечивающие  в  течение короткого времени кон-

сультативно-диагностическую помощь  по выделению потоков ра-

ненных по ведущему поражению, очередности выполнения сложных

диагностических мероприятий,  оперативных вмешательств,  ин-

тенсивной терапии.  При сортировке на одного раненого затра-

чивается около пяти-семи минут, таки образом в течение 1 ча-

са одной бригадой обеспечивается сортировка 10-12 раненых.

     Раненые с огнестрельными ранеными головы,  шеи и позво-

ночника, нуждающиеся в оказании срочной хирургической помощи

направляются в операционные или палатку интенсивной терапии,

причем в  первую  очередь раненые с неостановленным наружным

кровотечением, в состоянии асфиксии  или  шока, с нарушением

дыхания,с клиникой сдавления головного мозга.

     В диагностическую   перевязочную  направляются  раненые

для уточнения диагноза со снятием повязки или  хирургической

обработки поверхностных ранений.

     В диагностическую  палатку  -  пострадавшие с закрытыми

повреждениями черепа и головного мозга, позвоночника и спин-

ного мозга,  нуждающиеся  в  обследовании  и  наблюдении для

уточнения диагноза.

     В эвакуационную палатку - непрофильные для данного гос-

питаля раненые,  при условии,  если они не нуждаются в  экс-

                          - 553 -

тренной помощи.

     В приемно- сортировочном  отделении  ведется  следующая

документация: книга учета раненых и больных, первичная меди-

цинская карточка,  эвакуационный конверт,  в истории болезни

заполняется паспортная часть и формулируется первичный диаг-

ноз.

     Все поступающие в госпиталь проходят санитарую обработ-

ку (гигиеническая помывка),  им вводятся антибиотики, проти-

востолбнячная сыворотка  и столбнячный анатоксин,  если пос-

ледние не вводились на предыдущих этапах.

     В составе диагностического отделения развертываются пе-

ревязочная с предперевязочной, палата для динамического наб-

людения, рентгеновский кабинет и лаборатория.  Диагностичес-

кое отделение - особое подразделение,  существующее только в

СВПНхГ. В него направляются раненные, для установления диаг-

ноза которым  требуется  проведение специальных исследований

или динамическое наблюдение.

     Диагностическая перевязочная  развертывается в двух па-

латках - УСТ-56 - предперевязочная и в УСБ-56 - первязочная.

     В задачи диагностического отделения входит:

     -уточнение диагноза путем проведения специальных  мето-

дов исследования,  динамического  неврологического контроля;

     -определение последовательности и очередности  оказания

помощи при сочетанных ранениях и повреждениях;

     -проведение комплекса лечебных мероприятий  в  качестве

подготовки к предстоящему оперативному вмешательству;

     -выявление непрофильных раненых и,  после  оказания  им

помощи подготовка  к эввакуации в профильное лечебное учреж-

                          - 554 -

дение.

     Оснащение:комплекты В-1,АН,БГ,Б-3,Г-8,Г-12,Г13,электро-

отсос,перевязочные столы (4),лампы безтеневые (4),укладка ПН,

     Диагностическое отделение  выполняет свои функции в ос-

новном в период загрузки. В период плановой работы оно реор-

ганизуется - палаточный фонд и оснащение передается в хирур-

гические отделения, перераспределяется и личный состав.

     Рентгеноловское отделение  развертывается в составе ди-

агностического на период загрузки,  а в последующем работает

самостоятельно. В штат рентгенотделения входят: врач-рентге-

нолог - 2, рентгентехник - 2, шофер-моторист-эектрик-1.

     Оснащение:полевой и  палатный  рентгеновский  аппараты,

полевой аппарат  для  электрорентгенографии,фотолабораторное

оборудование,электростанция,палатки УСБ-56  - 2,  автомобиль

"авторентген (АР).

     В период загрузки рентгеновское отделение территориаль-

но располагается в составе диагностического отделения, ближе

к к  приемно-сортировочному  отделению - на пути перемещения

раненых.Пропускная способность рентгенотделения пять человек

для рентгенографического и 7 для электрорентгенографического

исследования.Таким образом,  при планируемом темпе поступле-

ния в  период загрузки,  отделение вполне может справиться с

потоком раненых - от 80 до120 раненых в сутки.

     В период плановой работы, отделение целесообразно пере-

нести в центр зоны расположения госпитальных  отделений.Пла-

новое обеспечение  полным объемом рентгеноглогических обсле-

дований вполне реально.

     Нейрохирургическое отделение СВПНхГ формируется на базе

                          - 555 -

хирургического отделения  ВПХГ за счет придания ему дополни-

тельных сил и средств как группы ОСМП, так и ВПХГ.

     Задачи отделения:

     -оказание полного объема специализированной нейрохирур-

гической помощи  раненым с проникающими и непроникающими ра-

нениями черепа и позвоночника, пострадавшим с закрытыми пов-

реждениями центральной и периферической нервной системы;

     -проведение комплексной консервативной терапии в после-

операционном периоде;

     - решение экспертных вопросоов по окончании  лечения  и

подготовка к  эвакуации  раненых  со сроком лечения более 60

суток.

     В нейрохирургическое отделение поступает 60%  от общего

контингента раненых госпиталя, коечная емкость отделения 180

коек. Примерно половина из них этот раненые с раненем мягких

тканей, но большинство из них,  как правило имеют  различные

формы повреждения головного мозга - от сотрясения до сдавле-

ния внутричерепными гематомами и, в связи с этим подвергают-

ся оперативным вмешательствам не только на мягких тканях, но

и на церебральных структурах.

     Операционная нейрохирургического  отделения развертыва-

ется в палатке УСБ-56,  а предоперационная в палатке УСТ-56,

как правило в составе единого операционного блока,  вместе с

реанимационной палаткой.  Оснащение операционной в осногвном

за счет  имущества группы ОСМП,  за исключением общехирурги-

ческого инструментария:  комплект УН,аппарат для  диатермии,

электроотсос, стол операционный, аппараты ЭРГА-МП,ЭХО-11 или

ЭХО-12.Операционная развертывается на 4 стола,  три из кото-

                          - 556 -

рых используются в работе, а на четвертом производится заме-

на раненых (период вводного наркоза и выхода из него.В  опе-

рационой рабоет одна двухврачебная бригада и две одноврачеб-

ные (три хирурга ВПХГ и один нейрохирург  из  ОСМП).Нейрохи-

рург группы  ОСМП участвует в работе двухврачебной бригады и

выполняет наиболее ответственные, специфичные этапы хирурги-

ческих вмешательств на ЦНС на всх столах.

     По расчетам,  для обработки одного проникающего ранения

в среднем требуется 2 часа,  непроникающего ранения - 1 час,

на хирургическую обработку ран позвоночника - 3 часа.До  65%

операция выполняется под общей анестезией.  Исходя из этого,

рассчет возможностей нейрохирургической операционной  выгля-

дит следующим образом. Поскольку в структуре раненых17% сос-

тавляют непроникающие ранения черепа,  28%  - с проникающими

ранениями и 5% с ранениями позвоночника и спинного мозга, то

всего необходимо 160 часов рассчетного операционного времени

для оказания всем им специализированной помощи,  что при на-

личии вышеописанного состава хирургических бригад возможно в

течение 4 суток при 16 часовой работе бригад в течение суток

при 100%  загрузке госпиталя.  В дальнейшем,  в операционной

проводятся реконструктивные  и  повторные операции,  а также

вмешательства по поводу развившихся осложнений.

     Коечная емкость отделений челюстно-лицевой, офтальмохи-

рургии и ЛОР развернуты на 60,  первое и по сорок остальные,

соответственно проценту раненых перечисленного профиля.

     Организация анестезиологического обеспечения  в  СВПНхГ

имеет свои особенности. Поскольку в этот госпиталь поступают

раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нес-

                          - 557 -

кольких  специальностей и работающие в разных операционных у

анестезиологов  возникают  определенные  трудности,  которые

преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается

палата интенсивной терапии, работающая в интересах всех спе-

циалистов госпиталя.Необходимость в проведении общей анесте-

зии зависит от профиля ранения его исходной тяжести, а также

потенциальной опасности.  Поскольку наиболее сложным контин-

гентом являются раненые нейрохирургического профиля с прони-

кающими, непроникающими  ранениями черепа и раненые в позво-

ночник и спинной мозг, то именно этот контингент оперируется

под общей  анестезией,что составляет примерно  50%,среди ра-

неных в челюстно-лицевую  область этот контингент составляет

согласно рассчетным данным 30%,ЛОР-органов - 20%.Таким обра-

зом,в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуж-

даться 60-62% поступающих в госпиталь  (или до 180 человек),

что обуславливает ситуацию,  при которой сил и средств анес-

тезиологической службы  явно  недостаточно,  особенно,  если

учесть, что как минимум в проведении интенсивной  терапии  в

пред- и послеоперационном периоде будет нуждаться ещё до 20%

раненых.

     Штат анестезиологического  отделения состоит из 3 анес-

тезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских

сестер-анестезисток - 6 (одна из них - старшая),  терапевта,

хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

     Оснащение отделения:  комплекты Ш-1 - 2 шт.,АН,аппараты

"Фаза" или "Лада" или ДП-10 - 3 шт.,  аппараты для ингаляци-

онного наркоза - 1, КИС - 2 шт., электроотсос - 4 шт.

     Раненые из  СВПНхГ  со  сроками  лечения менее 60 суток

                          - 558 -

(составляющие до 60%) освидетельствуются ВВК, остальные эва-

куируются в лечебные учреждения системы ТГМЗ и их дальнейшая

судьба определяется по достижении определившегося исхода.

          _Организация специализированной помощи легкораненным

                 _нейрохирургического профиля

     Основываясь на опыте локальных военных  конфликтов  есть

основания предположить, что из числа легкораненых нейрохирур-

гического профиля на этапе специализированной помощи 60%  ра-

неных  в  мягкие  ткани черепа могут закончить свое лечение в

сроки до 30 суток и 30-35%  раненых в сроки до 60 суток.  Ра-

ненные  с страданием периферических нервов закончат лечение в

сроки до 60 суток не более чем в 15%  случаев. Раненные с не-

осложненными  повреждениями позвоночника (изолированные пере-

ломы отростков),  также закончат лечение в  эти  сроки .

     Выделение на  этапах медицинской эвакуации группы легко-

раненых из числа пострадавших с боевыми повреждениямим  нерв-

ной системы имеет ряд существенных особенностей.  Это связано

прежде всего с объективными тудностями диагностики ранений  и

травм  нервной  системы.  Тяжесть  состояния  пострадавшего и

прогноз его лечения при этом не могут быть определены на  ос-

новании традиционных сохранной возможности к самостоятельному

передвижению  и обслуживанию, оценки видимых повреждений, ре-

зультатов рентгенологического обследования, являющихся ключе-

выми критериями в определении контингента легкораненых. Пост-

радавшие даже с  минимальными  травмами  мягких тканей головы

или костных структур черепа, могут иметь  внутричерепные пов-

реждения, наличие которых определяет жизненный и функциональ-

ный прогноз и лечение которых может быть эффективно осуществ-

                          - 559 -

лено только в условиях этапа специализированной помощи.

     Исходя из  традиционно сложившихся определений категории

легкораненных, из весьма  разнообразной  группы  пострадавших

нейрохирургического профиля к  их  числу могут быть отнесены:

     - лица с ранениями мягких тканей головы,  при отсутствии

    дефектов кожных  покровов,  не  сопровождающимися тяжелой

    или среднетяжелой травмой головного мозга;

     - пострадавшие с неврологически  неосложненной  закрытой

    травмой  позвоночника при отсутствии признаков  первичной

    его нестабильности;

     - пострадавшие с нарушением функции периферических  нер-

    вов при сохраненной их анатомической целостности, при от-

    сутствии у них повреждений костей  и  сосудов,  массивных

    разрушений мягких тканей, обширных дефектов кожных покро-

    вов.

     Попытки выделения группы легкораненых нейрохирургическо-

го профиля начиная с этапа квалифицированной помощи сопряжены

с  необходимостью вынужденной задержки этих раненых на данном

этапе для проведения диагностических мероприятий,  включающих

в качестве обязательных элементов удаление волосяного покрова

на голове,  осмотр и  исследование  раны,  краниографию. Если

учесть,  что  только для оценки отношения  рентгенконтрастных

инородных тел к полости черепа кроме рентгенограмм в прямой и

боковой  прекциях необходимо выполнение рентгеновских снимков

с выведением каждого из инородных тел головы в краеобразующую

проекцию,  то становится очевидным, что выполнение таких исс-

ледований на этапе квалифицированной помощи вряд ли возможно.

Отказ  или отступление от указанной методики обследования не-

                          - 560 -

избежно влечет за собой увеличение числа ошибок в лечении ра-

неных. Так,по материалам анализа результатов лечения раненных

в голову в Республике Афганистан из числа лиц, направленных с

этапа  квалифицированно помощи в специализированное отделение

с диагнозом ранения мягких тканей головы,  у 17,3% пострадав-

ших в процессе обследования на этапе специализированной помо-

щи были диагностированы проникающие  и  непроникающие  череп-

но-мозговые ранения. Число диагностических ошибок значительно

возрастает у раненых с взрывными поражениями, для которых ха-

рактерна высокая частота множественных ранений головы и  лица

слабоконтрастными  ранящими  снарядами,  обнаружение  которых

требует определенного опыта, специальных знаний и навыков.

     Исходя из этого,  мы считаем,  что на этапе квалифициро-

ванной помощи эвакуационный поток легкораненных нейрохирурги-

ческого профиля выделить не представляется возможным, тем бо-

лее, что осмотр раненых на этом этапе осуществляется без сня-

тия повязки.  В связи с этим поток легкораненых, направляемых

в ВПГЛР, может быть сформирован только после поступления этих

раненых в СВПНХГ.

     После проведения осмотра раны в условиях диагностической

перевязочной специализированного нейрохирургического госпита-

ля может быть выделена группа пострадавших с ранениями мягких

тканей головы.  По опыту ВОВ удельный вес ее будет составлять

до 50% от всех пострадавших с ранениями черепа. Из числа этих

раненых 12,5%  пострадавших, не имеющих повреждений головного

мозга, может быть направлено в ВПГЛР с 2-4 суток после оказа-

ния помощи. В последующие 3 суток в ГЛР могут быть направлены

лица с ранениями мягких тканей,  сочетающихся с легкой череп-

                          - 561 -

но-мозговой травмой.

     Таким образом  общее  число  раненых нейрохирургического

профиля, направляемых в ВПГЛР на протяжении первой недели ра-

боты госпитальной базы составит 25-30% от  общего числа ране-

ных. Однако, следует  учитывать,  что  в СВПНХГ будет направ-

ляться значительная группа пострадавших, у которых легкие че-

репно-мозговые повреждения (ранения мягких тканей головы) мо-

гут сочетаться с тяжелыми внечерепными повреждениями  (прежде

всего конечностей).  Эта категория раненых после установления

характера повреждений головы,  уже в 1-2 сутки, будет направ-

лена не в ГЛР,  а в соответствующие СВПХГ.  Удельный вес этих

раненых может составить от 10 до 25% от числа раненных в мяг-

кие ткани головы.

     Из числа лиц с травмой позвоночника и спинного  мозга  в

ГЛР могут направляться пострадавшие с неосложненными закрыты-

ми переломами позвоночника, ранениями позвоночника и паравер-

тебральными  без  нарушения функции спинного мозга и развития

первичной нестабильности позвоночника.  Учитывая, что из всех

пострадавших  с  ранениями и травмами позвоночника ( 1,3%  от

всех раненых) у 71%  пострадавших будут  иметь  место  грубые

неврологические расстройства,  а из оставшихся 29% у половины

ранения и травмы позвоночника носят сочетанный характер, мож-

но констатировать,  что легкораненых в группе лиц со спиналь-

ной травмой будет невелико,  что и определяет небольшую  зна-

чимость этой группы в потоке раненых, направляемых в ГЛР.

     В ВПГЛР направляются  также  пострадавшие  с  нарушением

функции периферических нервов, при отсутствии у них поврежде-

ний костей и сосудов, массивных разрушений мягких тканей, об-

                          - 562 -

ширных  дефектов  кожных  покровов.  Эта группа раненых может

быть выделена после выполнения им в СВПНХГ оперативного  вме-

шательства, в процессе  которого было ликвидировано сдавление

нерва и установлено, что  неврологические  расстройства  были

обусловлены сотрясением,  ушибом или сдавлением нерва. Удель-

ный вес этой категории раненых может составить 48-50% от всех

пострадавших с клиническим проявлением нарушений фунции пери-

ферического нерва. Большая часть таких пострадавших будет вы-

являться нейрохирургом уже в ГЛР из числа направляемых туда с

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44