Реферат: ЦНС

                          ГЛАВА II

   МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

     2.1. Хирургический осмотр пострадавших и больных.

     Клиническое обследование  пострадавших  с травмой цент-

ральной нервной системы является основным при постановке ди-

агноза. Применение специальных методов диагностики, расширя-

ющих возможности постановки окончательного топического диаг-

ноза,  как  правило,  устанавливаются  на основе результатов

клинического обследования.

     Методика клинического осмотра больного с острой  нейро-

хирургической патологией заключается в проведении общего ос-

мотра пациента, хирургического обследования и в исследовании

неврологического статуса.

     Перед началом осмотра необходим сбор анамнеза у  самого

пациента,  а у больных находящихся в бессознательном состоя-

нии - у сопровождающих.  Анамнестические сведения  позволяют

определить  динамику  и клинику заболевания,  а при травме -

вид и механизм травмы.

     Осмотр больного проводится в теплом помещении, при этом

больной доложен  осматриваться раздетым,  оценивается цвет и

состояние кожных  покровов,  фиксируется  наличие,  размеры,

форма ран  мягких  тканей.  Пациенты с подозрением на травму

позвоночника осматриваются на твердой  кушетке  (щите).  При

повороте на бок больных с травмой позвоночника основное вни-

мание уделяется  сохранению  неподвижности  в  позвоночнике,

                           - 29 -

особенно в шейном отделе ( грудном и поясничном отделах ес-

 тественную иммобилизацию осуществляет реберный каркас,

длинные мышцы спины и поясничные мышцы).

     Характер и тяжесть витальных нарушений определяется не-

эффективностью дыхания и гемодинамики  (оценивается  участие

вспомогательной  мускулатуры  в  дыхательных  движениях или,

участие только диафрагмы,  что характерно для  высокой  спи-

нальной травмы). При обструктивных типах расстройств дыхания

( аспирация слизи, рвотных масс, ликвора, инородных тел) ос-

мотр  проводится  с одновременной санацией полости рта с по-

мощью аспиратора,  ларингоскопа, нередко с интубацией трахеи

прямо  в приемном отделении.  Во время рвоты,  возникающей у

пациентов с острой внутричерепной патологией, необходимо по-

вернуть  голову  в  сторону  для избежания аспирации рвотных

масс,  при этом надо помнить,  что рвота встречается  и  при

травме  шейного отдела позвоночника,  в данном случае на бок

поворачивается все тело больного, при соблюдении иммобилиза-

ции  в  шейном отделе.  При патологических типах дыхания или

апноэ проводится экстренная интубация трахеи  ,  ИВЛ  мешком

Амбу или аппаратом.

     Оценка гемодинамики проводится путем измерения пульса и

артериального давления;  особое  внимание  уделяется наличию

симптома "ножниц", характеризующегося артериальной гипертен-

зией и брадикардией, что соответствует нарастающей внутриче-

репной гипертензии и компрессии головного мозга.

     Хирургический осмотр начинается с осмотра головы. Паль-

пацией можно определить деформацию черепа при вдавленном пе-

реломе или подапоневротической гематоме,  а при аускультации

                           - 30 -

выявить характерный  для оскольчатых переломов "шум треснув-

шего горшка".  Осмотр ран после снятия повязки должен прово-

дится  только  в  условиях перевязочной (операционной) после

бритья головы,  с соблюдением всех правил асептики.  Симптом

"очков",  возникающий  непосредственно после травмы,  обычно

связан с повреждением мягких тканей лба,  переносицы, костей

носа,  орбиты. Появление этого симптома спустя несколько ча-

сов или суток после травмы свидетельствует о переломе  осно-

вания черепа. При осмотре пострадавших с позвоночно-спиналь-

ной травмой обращается внимание на деформацию оси  позвоноч-

ника,  болезненность при осторожной перкуссии или пальпации,

указывающей на место повреждения.  наличие  ран  в  проекции

позвоночного  канала  и вне его.  При переломах 1-го шейного

позвонка  и  сохраненной  двигательной  функции  встречается

симптом  "гильотинированных",  заключающийся в поддерживании

руками головы (проведении своеобразной тракции  по  оси),что

уменьшает проявление дыхательных и сердечно-сосудистых расс-

тройств. Функциональные исследования при травме позвоночника

недопустимы. Истечение ликвора из ран черепа или позвоночни-

ка,  а также изо рта или носовых ходов всегда  указывает  на

проникающий  характер травмы.  Осмотр задней стенки глотки и

обнаружение прозрачной "дорожки" свидетельствует  о  наличии

скрытой  ликвореи.  При  образовании травматических каротид-

но-кавернозных соустий, наряду с сопутствующим экзофтальмом,

фонендоскопом  в  проекции орбиты выслушивается синхронный с

пульсом шум, уменьшающийся или исчезающий при пережатии сон-

ной артерии на стороне соустья.

     При сочетанной  черепно-мозговой  травме  оценка  расс-

                           - 31 -

тройств дыхания и сердечно-сосудистой деятельности  произво-

дится с учетом тех или иных внечерепных повреждений. Шок при

сочетанной травме черепа встречается до 80 %  случаев и про-

является повышением  артериального давления на фоне тахикар-

дии (эректильная фаза) или снижением давления  при  развитии

брадикардии (торпидная фаза). Общемозговая и очаговая невро-

логическая симптоматика проявляется как правило после выведе-

ния пострадавшего из шока.  Поэтому противошоковые мероприя-

тия должны начинаться с момента поступления пациента в  ста-

ционар. Осмотр пострадавших с лобно-лицевой травмой осложня-

ется из-за выраженного отека  мягких  тканей  лица.  Ранение

языка, ЛОР-органов  требует  профилактики  асфиксии уже при

осмотре больного.  Редкое, но грозное осложнение - массивное

кровотечение при повреждении лицевой артерии, предотвращает-

ся пальцевым прижатием и,  в последующем перевязкой наружной

сонной артерии. При осмотре пострадавших с сочетанной крани-

оторакальной травмой обращается внимание на наличие реберно-

го клапана, отсутствие дыхательных движений с той или другой

стороны грудной клетки,  наличие подкожной эмфиземы или кре-

питации. Характерный признак внутрибрюшного  кровотечения  у

пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии - неп-

роизвольное стремление занять определенное положение на  том

или  ином боку.  Основными признаками травмы живота являются

напряжение брюшной стенки, ослабление перистальтики, притуп-

ление в отлогих местах живота,  кровавая рвота при поврежде-

ниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие крови в мо-

че  диктует необходимость исследования мочевого пузыря и по-

чек. При осмотре пострадавших с сочетанной патологией конеч-

                           - 32 -

ностей и таза обращается внимание на деформацию конечностей,

патологическую подвижность и болезненность при  нагрузке  на

тазовое кольцо, наличие крепитации костных отломков. При от-

сутствии иммобилизации последняя должна производиться безот-

логательно во избежание углубления травматического шока, жи-

ровой эмболии. Изменение положение тела а пострадавших с со-

четанной позвоночно-спинальной травмой может вызвать асисто-

лию вследствие массивной кровопотери и десимпатизации  спин-

ного мозга ниже уровня повреждения. Ослабление дыхания с од-

ной стороны грудной клетки,  притупление перкуторного  звука

при травме и ранениях позвоночника должны вызвать подозрение

на наличие ликвороторакса,  который при изолированной позво-

ночно-спинальной  травме  сопровождается выраженной головной

болью, угнетением сознания, вследствие ликворной гипотензии.

        2.2.Методика неврологического  обследования

      пострадавших. Особенности обследования  больных

                в бессознательном состоянии.

     Неврологическое обследование проводится по  принятой  в

неврологии последовательности:  оценка  состояния  сознания,

исследование черепно-мозговых нервов, двигательной, чувстви-

тельной сферы,   функции  мозжечка,  наличие  менингиального

синдрома. Состояние сознания,  головная боль,  менингиальный

синдром относятся  к  общемозговой  симптоматике.  Нарушение

функции черепно-мозговых нервов, двигательной и чувствитель-

ной  сфер  характеризует очаговую симптоматику.  Важнейшим и

центральным симптомом в диагностике острой  нейрохирургичес-

                           - 33 -

кой патологии, с которого начинается обследование пострадав-

шего или больного , является состояние СОЗНАНИЯ. В соответс-

твии  с  междисциплинарной  классификацией  черепно-мозговой

травмы (А.Н.Коновалов с соавт.,1982) различают ясное  созна-

ние,  умеренное и глубокое оглушение, сопор, умеренную, глу-

бокую и запредельную комы,  которые характеризуют  количест-

венные  и  качественные изменения сознания,  заключающиеся в

различных степенях его угнетения,  вплоть до полного отсутс-

твия. При определении тяжести состояния пострадавшего с ост-

рой патологией головного  мозга  целесообразно  использовать

количественную классификацию расстройств сознания предложен-

ную А.Р.Шахновичем,  которая позволяет  проводить  почасовой

контроль  за динамикой расстройств сознания,  что определяет

тактику лечения и имеет существенное прогностическое  значе-

ние.  При  определении  сознания следует помнить о возможных

афатических нарушениях,  что требует выполнения определенных

методических  приемов:  выполнение больным элементарных инс-

трукций - пожатие руки,  открывание глаз,  показ языка,  что

возможно  при  моторной афазии;  оценка внимания больного за

действиями врача, ошибки при выполнении или невыполнение ко-

манд, возбуждение при этом, негативизм связанный с непонима-

нием обращенной речи,  словесная "окрошка",  что  характерно

для сенсорной афазии.

     Головная боль при  нейрохирургической  патологии  носит

диффузный характер и проявление ее зависит от тяжести нейро-

хирургической патологии. При подостром течении черепномозго-

вой травмы, объемных процессах сопровождающихся внутричереп-

ной гипертензией  характерно нарастание интенсивности голов-

                           - 34 -

ной боли в утренние часы.  Особенно мучительна головная боль

при гипотензии, усиливающаяся при подъеме головы или измене-

ния положения тела.

     Исследование черепно-мозговых нервов начинают с  иссле-

дования обонятельного нерва. Расстройство обоняния характер-

но для повреждения костей основания черепа в области  перед-

ней черепной ямки, как правило решетчатой кости, а также при

объемных образованиях ольфакторной ямки. Травматические пов-

реждения передней черепной ямки часто сочетаются  явной  или

скрытой  ликвореей ( последняя выявляется только при осмотре

задней стенки глотки). При исследовании функции черепно-моз-

говых нервов особое значение приобретает определение функции

глазодвигательных нервов.  Обращается внимание на  равномер-

ность глазных щелей, положение глазных яблок, величину зрач-

ков и их реакцию на  свет,  объем  движений  глазных  яблок.

Зрачковые  реакции проверяются при хорошем освещении попере-

менным закрыванием рукой исследующего того или  иного  глаза

пациента или с помощью электрического фонарика.  При опреде-

лении функции глазодвигательных мышц пациента просят  фикси-

ровать  взор на неврологическом молотке или руке исследующе-

го, изменяя положение предмета, на котором зафиксирован взор

больного,  вверх, вниз и в стороны относительно глаз больно-

го.  При этом исследование функции глазодвигательных  нервов

позволяет судить как о функции нижних отделов ствола,  так и

самих черепных нервов.  Отсутствие реакции зрачков  на  свет

характерно для глубокой комы или при повреждении зрительного

нерва, что кроме указанного симптома проявляется расходящим-

ся  косоглазием и птозом на стороне повреждения.  Отклонение

                           - 35 -

глазных яблок в сторону наблюдается при очагах в стволе моз-

га или коре лобной доли (парез взора). Плавающие глазные яб-

локи наблюдаются при поражении ствола  мозга.  Анизокория  (

широкий зрачок)  сочетающийся  с  нарушениями сознания,  как

правило,  характерен для сдавления мозга на этой же  стороне

объемным процессом.

     Расстройства чувствительности в области ветвей тройнич-

ного нерва  определяются  нанесением уколов иглой,  при этом

отсутствие реакции на боль на лице с одной или с обеих  сто-

рон может  быть при компрессии мозга на противоположной сто-

роне или переломах основания черепа на стороне поражения,  а

так  же  при глубокой коме.  Корнеальный рефлекс проверяется

нанесением штриховых  раздражений  ваткой  по  нижнему  краю

коньюнктивы или склеры , в ответ на которое возникает смыка-

ние глазной щели. Для центрального паралича лицевой мускула-

туры  характерно нарушение функции мимических мышц ниже угла

рта.  При периферическом параличе мимических мышц характерна

"маскообразность"  лица  на  стороне  поражения,  несмыкание

глазной щели,  феномен Белла. Центральный паралич мимической

мускулатуры свидетельствует о страдании лобной доли противо-

положной стороны,  периферический - о переломе основания че-

репа на стороне поражения с компрессией или повреждением ли-

цевого нерва.

     Функции нервов каудальной группы оценивается при  пробе

с глотанием.  Больному из чайной ложки вливается в рот вода:

активная фаза исчезает при  отсутствии  сознания,  нарушение

второй фазы вследствие утраты глоточного рефлекса свидетель-

ствует о страдании ствола мозга. Кроме того страдание нервов

                           - 36 -

каудальной группы  проявляется дизартрией,  нарушением фона-

ции, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. При иссле-

довании рефлекторно-двигательной сферы  обращается  внимание

на обездвиженность больного и положение той или иной стороны

парализованной конечности,  определяется тонус мышц, поверх-

ностные,  глубокие  и патологические рефлексы.  Двигательные

расстройства в зависимости от тяжести поражения могут прояв-

лять себя от гемиплегии до рефлекторного пареза,  характери-

зующегося повышением  рефлексов,  появлением  патологических

кистевых и стопных рефлексов, рефлексов орального автоматиз-

ма.  Скрытый парез выявляется при, так называемых, нагрузоч-

ных пробах:  удерживание конечностей в приподнятом состоянии

- при наличии пареза пораженная конечность опускается. Выпа-

дение или снижение брюшных рефлексов, наличие патологических

рефлексов свидетельствует о страдании  двигательных  функций

противоположного полушария. При исследовании чувствительнос-

ти основное внимание уделяется глубине и  харакеру  чувстви-

тельных расстройств их протяженности,  нарастанию в дисталь-

ных отделах конечностей.

     Мозжечковые расстройства определяют проведением пальце-

носовой, коленно-пяточной  проб,  состоянием тонуса мышц ко-

нечностей, нарушением координации движений, а также исследо-

ванием статики и походки (отклонение в сторону поражения или

назад, "пьяная" походка).

     Менингиальный синдром  характерен  для травматических и

нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях,  воспали-

тельных осложнений:  менингиты,  менингоэнцефалиты, абсцессы

мозга. Для менингеального синдрома характерны такие симптомы

                           - 37 -

как:  ригидность затылочных мышц,  симптом Кернига. Для про-

верки ригидности затылочных мышц следует пригнуть  голову  к

груди,  пытаясь  привести подбородок к грудине;  при наличии

менингиальных проявлений - отмечается сопротивление той  или

иной  степени выраженности со стороны заднешейных и затылоч-

ных мышц.  Для проверки симптома Кернига у лежащего на спине

больного сгибают  ногу  в  тазобедренном и коленном суставах

под прямым углом, затем пытаются разогнуть ногу в суставах -

при положительном симптоме отмечается выраженное сопротивле-

ние.

     Для оценки двигательных нарушений у больных с патологи-

ей спинного мозга большое значение имеет определение  мышеч-

ного тонуса.  Непосредственно после травмы спинного мозга он

значительно снижен,  порой до глубокой гипотонии.  Это  факт

обусловлен развитием спинального шока, длительность и глуби-

на которого зависят от морфологического  страдания  спинного

мозга. Для поражения верхнешейного отдела спинного мозга ха-

рактерно развитие спастического (центрального) тетрапареза (

паралича),  яркая картина которого развивается после купиро-

вания спинального шока.  При этом восстанавливаются глубокие

рефлексы,  появляются патологические и защитные рефлексы.  В

парализованных конечностях отмечается стойкое повышение  то-

нуса мускулатуры. Для поражения среднеи нижнешейного отделов

спинного мозга характерно развитие  смешанного  тетрапареза:

вялого  (периферического)  верхнего и спастического нижнего.

При повреждениях поясничных  позвонков,  вследствие  ранения

конуса  и корешков спинного мозга развивается вялый паралич.

                           - 38 -

Расстройства функции тазовых органов всегда имеют место  при

острой  спинальной патологии.  Оценка функции мочеиспускания

при неврологическом осмотре порой  требует  проведения  экс-

тренных мероприятий связанных со срочной эвакуацией мочи при

ее острой задержке.  Острая задержка мочи характерна для по-

ражения  шейного  и грудного отделов спинного мозга в первые

сутки, после чего ( как правило после купирования спинально-

го  шока) тазовые нарушения приобретают характер периодичес-

кого недержания мочи и кала. При поражении конуса и корешков

спинного  мозга  (поясничный  отдел позвоночника) характерно

развитие истинного недержания мочи: моча по каплям выделяет-

ся из мочевого пузыря не накапливаясь в нем.

     Чувствительные нарушения при спинальной  патологии  ха-

рактеризуются корешковыми, сегментарными, проводниковыми на-

рушениями. Для корешковых расстройств характерны  корешковые

боли, соответствующие  уровню повреждения:  иррадиирующие по

ходу верхних конечностей при травмах шейного отдела, опоясы-

вающие -  грудного  отдела  и иррадиирующие в крестец и ноги

при травмах поясничного отдела.  При сегментарных нарушениях

возникают диссоциированные нарушения чувствительности: выпа-

дение болевой и температурной чувствительности  при  сохран-

ности на той же территории тактильной. Проводниковые наруше-

ния характеризуют степень поражения  поперечника  спинного

мозга и проявляются угнетением вплоть до  полного  выпадения

всех видов чувствительности ниже уровня повреждения.  На ос-

нове чувствительных нарушений возможна топическая диагности-

ка уровня поражения спинного мозга.

      При обследовании  пострадавшего в бессознательном сос-

                           - 39 -

тоянии сбор анамнеза осуществляется у сопровождающих или  по

сопроводительным  документам.  Общий  и хирургический осмотр

осуществляется по приведенной выше схеме.  Основное внимание

уделяется оценке состояния витальных функций, при их наруше-

нии.  Реанимационные мероприятия,  включающие санацию ротог-

лотки,  трахеобронхиального дерева,  интубацию трахеи,  ИВЛ,

катетеризацию периферической или магистральной вены для про-

ведения  медикаментозной коррекции витальных нарушений - на-

чинаются в приемном отделении.

     Неврологический осмотр  заключается,  прежде  всего,  в

оценке уровня угнетения сознания ( сопор,  глубокая. умерен-

ная или терминальная кома),  далее  проводится  исследование

черепно-мозговых нервов, включающей оценку функции глазодви-

гательных нервов - наличие  анизокории,  зрачковых  реакций;

фиксации  взора (в сторону,  по центру,  дивергенция глазных

яблок по горизонтали). Состояние функции тройничного нерва и

лицевой  мускулатуры  проверяется  исследованием роговичного

рефлекса, реакцией на нанесение болевых раздражений, оценкой

состояния мимических мышц.  Каудальная группа нервов, харак-

теризующая функцию ствола головного мозга, проверяется нали-

чием или отсутствием глоточного рефлекса (глотание) и кашле-

вого рефлекса. Двигательная сфера оценивается по наличию или

отсутствию движений  в  конечностях  при  нанесении  болевых

раздражений.  Обязательным  является определение сухожильных

рефлексов на конечностях - их  выраженность,  латерализация,

наличие патологических и защитных рефлексов. Оценка невроло-

гического статуса  заканчивается  выявлением  менингиального

симптомокомплекса.  Для экспресс-диагностики в ургентной си-

                           - 40 -

туации возможно применение следующей  неврологической  диаг-

ностики  включающей две группы симптомов.  Первая группа ха-

рактеризует тяжесть повреждения головного мозга:  1. наличие

речевого контакта; 2. двигательная реакция на боль; 3. зрач-

ковая реакция.  Вторая группа симптомов позволяет диагности-

ровать сдавление головного мозга: 1. анизокория; 2. фиксация

головы и взора в сторону; 3. брадикардия; 4. локальные судо-

роги.

      2.3.  Методики рентгенологического исследования

                   черепа и позвоночника.

   Основными методиками рентгенологического исследования че-

репа и позвоночника являются краниография и  спондилография.

Техническая модификация этих методик - электрорентгенография

позволяет существенно ускорить процесс  получения  изображе-

ния, что при неотложной дигностике повреждений черепа и поз-

воночника имеет положительное значение.

   К р а н и о г р а ф и я.  Информативность краниографичес-

кого исследования при острой черепно-мозговой травме во мно-

гом зависит от того, насколько полно используются возможнос-

ти  этой методики.  Состояние пострадавшего вынуждает соблю-

дать определенные методические особенности исследования. Они

заключаются  в том,  что не меняя положения больного,  путем

манипуляций с рентгеновской трубкой максимальную  информацию

получают  при  минимальном  количестве проекций краниограмм.

Больной на протяжении всего исследования лежит на спине, под

                           - 41 -

голову подкладывается ватно-марлевый круг высотой 3-4 см,  с

внутренним диаметром около 10 см.  Из двух возможных  прямых

проекций (передней и задней) целесообразно выполнять вторую,

так как это удобнее для больного и, кроме того, значительная

часть боковой поверхности черепа оказывается при этом в кра-

еобразующей зоне (Рис. ). Для боковой проекции кассета уста-

навливается вертикально у боковой поверхности головы на сто-

роне предполагаемого повреждения, а затем с противоположной,

центральный луч направляется горизонтально на область турец-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44