Реферат: ЦНС

томы  при первом субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются

в 50% случаев: анизокория у 19%, поражение глазодвигательных

нервов - у 16%,  гемипарез или гемиплегия - у 22%, нарушения

речи - у 5%. Очаговые полушарные симптомы в большинстве слу-

чаев  связаны  со спазмом сосудов с лишь в единичных случаях

обусловлены внутримозговым кровоизлиянием. Психические нару-

                          - 441 -

шения характеризуются чаще типичными "лобными" нарушениями и

отмечаются в 10% случаев, диэнцефальная симптоматика - 5%.

     Локальный клинический  диагноз  аневризмы  церебральных

сосудов можно поставить только при наличии пареза или  пара-

лича  глазодвигательного нерва.  С большой долей вероятности

эта симптоматика свидетельствует о наличии аневризмы субкли-

ноидной части внутренней сонной артерии. Психические наруше-

ния по "лобному" типу в сочетании  с  центральным  параличем

лицевого нерва, развившегося на фоне субарахноидального кро-

воизлияния,  дают основание заподозрить  аневризму  передней

соединительной артерии.  Разрыв аневризмы задней мозжечковой

артерии часто сопровождается синдромом Валленберга-Захарчен-

ко.

     В III п е р и о д е (постгеморрагическом) по  клиничес-

кому течению выделяют три основные группы больных.  В первой

из них,  после геморрагического периода, сохраняются различ-

ные очаговые и общемозговые симптомы:  поражение глазодвига-

тельных нервов, нарушения речи, движений и чувствительности,

головные боли, снижение памяти, интеллекта, работоспособнос-

ти или стойкие психические нарушения.  Для второй группы ха-

рактерны повторные кровоизлияния, наступающие через несколь-

ко месяцев, а иногда и через несколько лет. В третьей группе

длительное время не отмечается каких-либо клинических прояв-

лений аневризмы,  у них сохраняется трудоспособность, однако

постоянно существует опасность повторного кровоизлияния (ес-

ли не наступил спонтанный тромбоз аневризмы),  которое может

повториться через 10 и более лет после первой геморрагии.

     Н е р а з о р в а в ш и е с  я  артериальные  аневризмы

                          - 442 -

проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения го-

ловного мозга и черепных нервов.  При аневризмах субклиноид-

ной части внутренней сонной может развиваться синдром кавер-

нозного синуса с появлением зкзофтальма и различных комбина-

ций поражения черепных нервов, проходящих в стенке каверноз-

ного синуса  (глазодвигательный,  блоковидный,  отводящий  и

первая ветвь тройничного нерва).  В некоторых случаях выслу-

шивается пульсирующий шум,  особенно отчетливый  в  височной

области на стороне аневризмы.  В ряде случаев аневризмы суп-

раклиноидной части внутренней сонной артерии и передней сое-

динительной  артерии протекают как опухоли турецкого седла и

сопровождаются битемпоральной гемианопсией.  Описаны случаи,

когда аневризмы основной и мозжечковых артерий протекали как

орухоли  слухового нерва или нервов мосто-мозжечкового угла.

Наконец,  следует отметить,  что часть аневризм не проявляет

себя  при  жизни  и обнаруживается только при аутопсии (0,3%

секционных случаев).

     Крайне неблагоприятный прогноз при консервативном лече-

нии  разорвавшихся аневризм обуславливает необходимость при-

менения хирургических методов лечения.

              Д  И  А  Г  Н  О  С  Т  И  К  А

     Поскольку подавляющее  большинство  аневризм клинически

проявляется после разрыва их стенки, диагностика аневризмы -

это, прежде всего, распознавание субарахноидального кровоиз-

лияния.  Этот предварительный этап диагностики обычно не вы-

                          - 443 -

зывает затруднений. Острое, внезапное начало, сильная голов-

ная боль с рвотой,  нередко нарушение или  потеря  сознания,

повышение температуры тела и развитие менингеального синдро-

ма - все это позволяет без особых трудностей распознать  без

особых трудностей субарахноидальное кровоизлияние,  хотя как

показывает опыт, таким больным часто ставят неправильный ди-

агноз  пищевой  токсикоинфекции или инфекционного менингита.

Сомнения рассеиваются,  когда при люмбальной пункции обнару-

живают примесь крови в ликворе.  Если пункцию производят че-

рез 10-15 дней после острого начала заболевания,  то  свиде-

тельством  перенесенного  в  анамнезе кровоизлияния является

ксантохромная окраска ликвора. Вероятность именно аневризма-

тического генеза кровоизлияния увеличивается,  если одновре-

менно развивается паралич глазодвигательного нерва.

     Причиной субарахноидального  кровоизлияния  может  быть

разрыв не только артериальной,  но и артерио-венозной  анев-

ризмы.  Отмечено,  что в этом случае кровоизлияние протекает

не столь тяжело,  но повторные геморрагии наблюдаются значи-

тельно  чаще,  чем при артериальных аневризмах.  Кроме того,

возникает необходимость в проведении дифференциальной  диаг-

ностики  с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне гиперто-

нической болезни.

     Точный диагноз не только наличия аневризмы, но и ее ло-

кализации,  формы,  размеров, а также вызванных ею нарушений

мозгового  кровообращения возможен лишь при применении а н г

и о г р а - ф и ч е с к  о  г  о  исследования.  Подавляющее

большинство нейрохирургов считает,  что при возможности опе-

ративного лечения в данном лечебном учреждении,  ангиографию

                          - 444 -

необходимо  выполнять сразу после поступления больного и ве-

рификации субарахноидального кровоизлияния. Такая точка зре-

ния обусловлена, во-первых, его решающим значением для диаг-

ностики и выбора метода и сроком лечения, во-вторых, относи-

тельной  безопасностью ангиографии в остром периоде геморра-

гии.  Исключением из правила,  является два момента - крайне

тяжелое  состояние  больного  с наличием признаков нарушения

витальных функций и преклонный возраст (старше 70-75 лет).

     Впервые паталогоанатомическое ангиографическое исследо-

вание у человека было выполнено в 1923 году Sicard, в СССР -

в 1924 году С.А.Рейнбергом.  Прижизненное исследование сосу-

дов головного мозга впервые выполнено в  1927  году  Monitz.

Поистине научный подвиг совершил Forsman в 1929 году,  кото-

рый после предварительных экспериментальных исследований  на

животных  провел сам себе мочеточниковый катетер через подк-

лючичную вену в правое предсердие и произвел рентгенограммы,

иллюстрирующие  положение  катетера.  Огромное  значение для

развития ангиографии сыграли исследования Seldinger  (1953),

предложившего  метод  чрезкожной пункции бедренной артерии с

последующей катетеризации через  бедренную  артерию  магист-

ральных  сосудов других органов и систем,  в частности,  ма-

гистральных сосудов головного мозга.

     На протяжении последних 30 лет,  развитие рентгеновской

аппаратуры обеспечило совершенствование методов  ангиографи-

ческого исследования - разработаны методы тотальной,  селек-

тивной и суперселективной ангиографии церебральных сосудов.

     В настоящее  время наиболее оптимальным признан следую-

щий порядок проведения ангиографического исследования.  Если

                          - 445 -

имеются  неврологические  симптомы латерализационного значе-

ния,  то в первую очередь выполняется исследование  бассейна

соответствующего магистрального сосуда путем выполнения раз-

вернутой серии ангиограмм в двух проекциях (не менее 6 сним-

ков), затем, последовательно проводится исследование осталь-

ных сосудистых бассейнов,  но серия рентгенограмм  может  не

превышать 3-4 снимков в каждой серии (проекции). При выявле-

нии аневризм средней линии (передней мозговой-передней  сое-

динительной артерии,  области задних мозговых артерий и зад-

них соединительных артерий),  возникает необходимость прове-

дения ангиографии в условиях пережатия магистрального сосуда

противоположной стороны для уточнения наличия и степени  пе-

ретока крови из противоположного сосудистого бассейна. Иден-

тичная ситуация возникает при выявлении гипоплазии или апла-

зии  отдельных  участков  виллизиева круга (чаще отрезков А1

передних мозговых артерий,  передней или задней соединитель-

ных артерий, дистальных отделов позвоночных артерий).

     При некоторых аневризмах средней мозговой или  передней

соединительной артерий, в силу проекционных условий на анги-

ограммах трудно увидеть шейку аневризмы, что очень важно для

ее  клипирования  во  время операции.  Для лучшего выявления

шейки в этих случаях необходимо провести дополнительную  ан-

гиграфию в атипичных проекциях - при повороте головы в соот-

ветствующую сторону ("косая", "аксиальная" проекции и т.д.).

     Важным ангиографическим критерием в  некоторых  случаях

является  феномен  задержки  контрастного вещества в полости

аневризмы при освобождении от контраста участка  магистраль-

ного сосуда, что обусловлено особенностями кровотока и нали-

                          - 446 -

чием турбулентных потоков в полости аневризматического  меш-

ка,  формой и размерами шейки аневризмы,  что позволяет уви-

деть контраст в полости аневризмы в венозную фазу кровотока.

Косвенным  признаком  является локальный спазм магистральной

артерии вблизи локализации аневризмы.

     Ангиография является не только наилучшим и, безусловно,

незаменимым методом диагностики артериальных аневризм,  но и

наиболее убедительно  и  точно  выявляет основные и особенно

опасные осложнения их разрыва - артериальный спазм и внутри-

мозговые гематомы. Однако, некоторое значение имеют и другие

диагностические методики.  В частности, небольшое количество

(около 3-4%) аневризм, чаще крупного размера, петрифицирует-

ся, особенно после первого субарахноидального кровоизлияния,

что позволяет уже при рассмотрении обзорных краниограмм, вы-

явить нежную кольцевидную тень. Кроме того, гигантские анев-

ризмы могут вызвать и видимые на краниограммах деструктивные

изменения в костях черепа.

     Электроэнцефалография в  остром периоде субарахноидаль-

ного кровоизлияния выявляет  угнетение  -ритма  и  появление

вспышек билатеральных высокоамплитудных -волн,  типичных для

стволового поражения.  При внутримозговых гематомах и очагах

ишемического  поражения  обнаруживаются  локальные изменения

ЭЭГ.  Эхоэнцефалография позволяет выявить смещение М-эха при

наличии внутримозгового кровоизлияния.

     Тщательное исследование большого статистического  мате-

риала,  проведенное Pakarinen (1967), дало следующие резуль-

таты. Смертность после первого кровоизлияния достигает  43%,

после второго - 64%,  после третьего - 86%.  Из тех больных,

                          - 447 -

которые выжили после первого субарахноидального  кровоизлия-

ния, 35% погибают в течение первого года, а в течение второ-

го-пятого года умирают,  примерно по 5% в год. К этим, поис-

тине печальным,  цифрам летальности,  следует добавить,  что

30%  больных,  которым удалось выжить,  остаются  инвалидами

полностью или частично.

                     Л Е Ч Е Н И Е.

     Исходя из этих фактических данных, лечение разорвавших-

ся артериальных аневризм преследует две цели: во-первых, по-

мочь  больному  перенести  субарахноидальное кровоизлияние и

его последствия; во-вторых, предотвратить повторное кровоиз-

лияние, еще более опасное для жизни и здоровья. Консерватив-

ное лечение может в определенной степени решить первую зада-

чу, но решение второй - главной задачи радикального лечения,

заключается в применении хирургических методов.

     К о н с е р в а т и в н о е    лечение  непосредственно

после cубарахноидального кровоизлияния заключается в строгом

постельном режиме в течение,  приблизительно 2 недель - т.е.

того срока,  когда опасность повторного кровоизлияния наибо-

лее  высока  и последствия его максимально негативны за счет

артериального спазма и  несанированного  ликвора  вследствие

первого кровоизлияния. Для снижения повышенного внутричереп-

ного давления,  контроля степени санации ликвора и ускорения

этого процесса показаны повторные люмбальные пункции с мини-

мальным выведением ликвора,  помня об опасности резких пере-

падов внутричерепного давления, как фактора, способствующего

                          - 448 -

повторному разрыву аневризмы.  С целью создания условий  для

возможного тромбирования аневризмы применяют препараты,  ак-

тивизирующие свертывающую  активность  крови  и  подавляющие

фибринолитическую активность (дицинон,  викасол, эпсилонами-

нокапроновую кислоту и др.).

     Назначение сосудорасширяющих  средств  требует осторож-

ности, так как применение традиционных спазмолитиков с целью

купирования спазма артерильаных сосудов мозга при субарахно-

идальном кровоизлиянии весьма  проблематично,  а  негативный

эффект влияния на системное артериальное давление реально. В

этом плане, более рационально проведение блокад синокаротид-

ной зоны и блокад звездчатого узла до 2 раз в сутки (времен-

ная функциональная десимпатизация).  Положительным  эффектом

обладает использование препаратов восстановительной терапии,

снижающих чувствительность мозговой ткани к ишемии  (ноотро-

пил,  пирацетам,  аминалон,  глютаминовая кислота и др.). По

показаниям проводится симптоматическая терапия: нейровегета-

тивная блокада,  барбитураты,  седативные средства, терапия,

направленная на улучшение микроциркуляторных процессов и ре-

ологических показателей крови, десенсибилизирующие и обезбо-

ливающие средства.

     При тяжелом  состоянии с нарушением сознания проводится

полный комплекс мероприятий интенсивной терапии, включая ин-

тубацию трахеи и перевод на ИВЛ при нарушениях дыхания.  Как

правило, на 2-3 сутки производится трахеостомия, обеспечива-

ющая полноценную санацию дыхательных путей.

     Х и р у р г и ч е с к о е  лечение  артериальных  анев-

ризм, вызвавших субарахноидальное кровоизлияние есть все ос-

                          - 449 -

нования считать  одной  из  наиболее  сложных и до конца еще

окончательно не решенных проблем современной  нейрохирургии.

Решению  ее  за последние 25-30 лет посвящены многочисленные

исследования Э.И. Злотника (1967), Э.И.Канделя (1962, 1967),

В.А.Хилько (1967 ,  1974,  1981, 1985), Б.А.Самотокина с со-

авт.  (1973), А.Н.Коновалова (1963, 1973), Р.П.Кикута (1979)

и др.

     Следует подчеркнуть,  что  любую  операцию  при разрыве

аневризмы принципиально следует рассматривать как  профилак-

тическую,  т.е.  имеющую своей целью предотвратить повторное

субарахноидальное кровотечение.  Исключением являются опера-

ции  при острых внутричерепных гематомах,  возникающих после

разрыва аневризмы.  Для ургентных операций при гематомах нет

противопоказаний,  поскольку  это единственный способ спасти

жизнь больного.

     Одним из  наиболее острых и до сего времени не решенных

вопросов,  являются сроки операций при артериальных аневриз-

мах.  Очевидно,  что операция в "острейшем периоде",  т.е. в

первые часы и сутки после субарахноидального  кровоизлияния,

наилучшим  образом решает задачу предупреждения повтороного,

чаще всего летального,  разрыва аневризмы.  Наиболее опасным

периодом  являются первые 6 недель после первичного кровоиз-

лияния, причем 70 % повторных кровоизлияний происходит в те-

чение  первого  месяца.  Операция  в условиях острой реакции

мозга на кровоизлияние,  особенно при наличии  артериального

спазма, связана с большим риском и дает высокую летальность.

Через  1-2  недели  после  кровоизлияния   послеоперационная

смертность  снижается  в 2-3 раза,  однако отсрочка операции

                          - 450 -

увеличивает опасность повторного разрыва.  В связи  с  этим,

нейрохирурги придерживаются различной тактики лечения.  Одни

(Ю.Н.Зубков [1986],  Paterns A. [1973], Karasava J. [1984]),

предпочитают оперировать в первые часы,  сразу по установле-

нию диагноза при ангиографии.  Другие, их большенство, пред-

почитают  воздерживаться от операции в первые дни после кро-

воизлияния, особенно если больной находится без сознания или

отмечаются расстройства витальных функций.

     В клинике нейрохирургии академии показанием для раннего

оперативного вмешательства принято считать не срок после су-

баахноидального кровоизлияния,  а состояние больного  прежде

всего.  При отсутствии нарушений витальных функций и санации

ликвора,  что является показателем прекращения  кровотечения

из аневризмы, компенсированном состоянии по неврологическому

статусу,  операция может быть осуществлена в течение  первой

недели после кровоизлияния.  Напротив,  даже в более поздние

сроки,  при сохранении признаков нарушения  жизненно  важных

функций, от оперативного вмешательства, являющегося дополни-

тельным травматическим воздействием,  целесообразно  воздер-

жаться, акцентируя лечебные мероприятия на интенсивной тера-

пии имеющихся нарушений деятельности нервной, сердечно-сосу-

дистой  и  дыхательной  систем.  В настоящее время эта точка

зрения находит все больше сторонников среди ангионейрохирур-

гов.

     Существующие на сегодняшний день многочисленные вариан-

ты  хирургического  лечения  можно  разделить на две большие

группы.  Первая - и н т р а к р а н и а л ь н ы е  операции,

основной  задачей  которых  является выключение аневризмы из

                          - 451 -

кровотока путем клипирования шейки аневризмы.

     Вторая группа  - в н у т р и с о с у д и с т ы е (эндо-

вазальные) операции, выполняемые путем осуществления манипу-

ляций  внутри просвета сосуда под контролем электронно-опти-

ческого преобразователя.

     Другие оперативные вмешательства - манипуляции на внут-

ренней сонной артерии, в частности, перевязка на шее, а так-

же сочетание ее с перевязкой интракраниальной порции артерии

дистальнее шейки аневризмы, на сегодняшний день можно упоми-

нать лишь в историческом аспекте.

     И н т р а к р а н и а л ь н ы е операции выполняются  с

применением  микрохирургической техники,  позволяющей макси-

мально щадяще манипулировать в мозговой ране и сохранять да-

же  мельчайшие  сосуды,  минимально  манипулировать на самой

аневризме,  выключив ее из кровообращения и сохранив просвет

магистрального сосуда. Следует подчеркнуть, что внутричереп-

ные операции требуют  не  только  совершенной  хирургической

техники,  но  и  современного  оснащения (микрохирургический

инструментарий, оптическая техника - лупа бинокулярная с во-

локонным осветителем, операционный микроскоп). Огромная роль

принадлежит анестезиологическому обеспечению  этих  операций

(возможность  проведения управляемой артериальной гипотонии,

интенсивной интраоперационной дегидратации мозговой ткани  и

т.д.).  В  случаях,  когда клипирование аневризмы невозможно

из-за широкой шейки, трудностей ее выделения и пр., применя-

ют окутывание тела аневризмы мышцей,  гемостатической губкой

или марлей с помощью биологического клея МК-2, МК-6, с целью

предотвращения повторного разрыва аневризмы.  В классическом

                          - 452 -

варианте операции осуществляется выделение  шейки  аневризмы

из спаек,  отделение ее тела от шейки и магистрального сосу-

да, несущего аневризму. При необходимости с помощью биполяр-

ной  диатермии  осуществляют  формирование шейки аневризмы с

последующим наложением клипса.  С помощью диатермокоагуляции

производят, также укрепление тела самой аневризмы , что при-

водит к "сморщиванию" аневризмы и формированию тромба внутри

полости аневризматического мешка.С целью предотвращения инт-

раоперационного  кровотечения,  манипуляции  на  аневриризме

проводятся на фоне кратковременной артериальной гипотонии до

уровня 60/0 мм рт.ст.  Допустимо временное клипирование при-

водящего  и отводящего участков магистрального сосуда на пе-

риод до 4-5 минут,  а также применение специального шаровид-

ного инструмента, позволяющего даже при свершившемся разрыве

стенки аневризмы манипулировать на "сухом" мозге.

     Выключение артерии,  питающей аневризму, осуществляется

в случаях, когда выделение аневризмы и клипирование ее шейки

технически невозможно. В этих случаях прибегают к клипирова-

нию проксимального участка сосуда, а для предотвращения рет-

роградного  поступления  крови  в аневризму - клипируют дис-

тальный сегмент.  Двустороннее выключение сосуда  относят  к

разряду радикальных вмешательств, но оно приводит к развитию

шрубых неврологических изменений,  за исключением тех редких

случаев, когда манипуляция осуществляется при аневризмах пе-

редней соединительной артерии,  задней соединительной  арте-

рии, в суб и супраклиноидном участке внутренней сонной арте-

рии,  при условии полноценной функции виллизиева круга,  что

создает  условия для восстановления коллатерального кровооб-

                          - 453 -

ращения.

     Нельзя не  упомянуть и о методе стереотаксического кли-

пирования шейки аневризмы по методике, разработанной А.Н.Ко-

новаловым.   совместно   с  Э.И.Канделем  и  П.П.Переседовым

(1975).  Этот метод в руках авторов дает хорошие результаты,

но  широкого  распространения еще не получил из-за опасности

повреждения ткани мозга и магистрального сосуда, сопровожда-

ющихся смертельным кровотечением.

     Методика искусственного   тромбирования    артериальных

аневризм  с  помощью введения коагулянтов и регионарного за-

медления кровотока (В.А.Хилько,  1970),  приемлема при узкой

шейке аневризмы,  создающей условия для замедления кровотока

в полости аневризмы,  стаза крови в области  дна  аневризмы.

При  использовании  этой методики,  за 7-10 дней до операции

начинается введение различных коагулянтов под контролем коа-

гулограммы.  В день операции,  за 2 час а до нее внутривенно

вволят 5%  раствор аминокапроновой кислоты в количестве  200

мл, 1 г. фибриногена на 200 мл физиологическигл раствора или

500 мл концентрированного раствора сухой плазмы и  2  мл  1%

раствора викасола. Затем, обнажается общая сонная артерия на

шее и на нее накладывается фасциальная манжетка,  суживающая

просвет сосуда в 2-2,5 раза.  Ангиографический контроль осу-

ществляется каждые 20-30 минут в течение 2-3  часов.  Обычно

отмечается  уменьшение  размеров аневризмы с области дна ее.

Если за 2-3 часа полного тромбирования не наступило, то фас-

циальная манжетка не снимается и операция на этом заканчива-

ется.

     Искусственное тромбирование артериальных аневризм с по-

                          - 454 -

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44