Реферат: ЦНС

биотикограммы). Целесообразно для этого использовать раство-

ры,  охлажденные до температуры +4 С,  что способствует ско-

рейшей  ликвидации явлений спинального шока.  При выполнении

подобной операции в первые сутки она  может  быть  завершена

первичным  швом  раны,  а  при выполнении ее в более поздние

сроки целесообразнее прибегнуть к отсроченному кожно-апонев-

ротическому шву.

.

                          - 359 -

                          ГЛАВА IХ

    ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

     9.1. Ранние  неинфекционные осложнения повреждений

          и ранений позвоночника и спинного мозга.

   Из числа  ранних  осложнений  повреждений  позвоночника и

спинного мозга наиболее угрожаемыми являются нарушения дыха-

ния  и расстройства гемодинамики.  Специфическим осложнением

ранений позвоночника является кровопотеря,  значение которой

при закрытых повреждениях несущественно.

   Расстройства дыхания прямо зависят от уровня  повреждения

спинного  мозга  и  проявляются наиболее тяжелыми синдромами

при страдании на уровне 4-го шейного сегмента, играющего ве-

дущую роль в формировании диафрагмального нерва.  В случаях,

когда при подобном повреждении наблюдаются  и  проводниковые

нарушения, выпадает  функция межреберной мускулатуры и тогда

нарушения дыхания проявляются  особенно  выраженно.  Пациент

дышит,  интенсивно  включая вспомогательную мускулатуру шеи,

лишь участками верхних долей легких,  что является, конечно,

недостаточным. Подобные  нарушения  дыхания  рассматриваются

основной причиной смерти на ранних этапах оказания помощи. В

дальнейшем,  при  более благоприятном течении,  они являются

причиной тяжелых гипостатических  пневмоний,  которые  также

могут явиться причиной смерти.  Учитывая анатомический субс-

трат дыхательных нарушений,  единственным адекватным  средс-

                          - 360 -

твом  их коррекции является искусственная вентиляция легких,

которую необходимо наладить с первых же минут встречи  пост-

радавшего с врачом.  При присоединении воспалительных ослож-

нений и угасании кашлевого рефлекса безусловно показана тра-

хеостомия.  В иных случаях предпочтительнее интубация термо-

лабильной трубкой с периодической ее  заменой.  В  настоящее

время  имеются  все  более обнадеживающие сведения о высокой

эффективности ранней электростимуляции диафрагмального нерва

с помощью накожных пластинчатых электродов.  Необходимо под-

черкнуть,  что жизненный прогноз у пациентов с жизненной ем-

костью  легких менее 1500 мл является безусловно неблагопри-

ятным.

   В остром периоде травмы у пострадавших наблюдается карти-

на "спинального шока",  для которого характерны  хаотичность

неврологической симптоматики и нарушения гемодинамики.  Пос-

ледние  обусловлены  развитием  вазоплегии   денервированных

участков тела и выражены тем ярче,  чем выше уровень повреж-

дения.  Падение артериального давления при нейрогенном  шоке

не связано  с  кровопотерей и не сопровождается тахикардией.

Наличие последней многие авторы  склонны  рассматривать  как

дифференциальнодиагностический признак нейрогенного и гемор-

рагического  шока.  Инфузионная  терапия  нейрогенного  шока

должна носить очень продуманный и взвешенный характер, иначе

существует прямая угроза перегрузки малого круга  кровообра-

щения с развитием легочных осложнений. Поэтому следует приз-

нать обоснованной точку зрения Н.А. Краузе (1987) об обосно-

ванности  применения вазопрессоров до восстановления призна-

ков афферентной иннервации, что, по ее данным, наблюдается к

                          - 361 -

исходу 15 суток.

   Необходимо особо подчеркнуть,  что нейрогенный шок -  это

единственный вид травматического шока,  при котором длитель-

ное применение вазопрессоров носит обоснованный характер.

   Истечение ликвора  из  поврежденного дурального мешка при

травмах позвоночника встречается в 3-5%  случаев. При закры-

тых травмах истечение ликвора в мягкие ткани (внутренняя или

скрытая ликворея) существенного значения не имеет и в  боль-

шинстве случаев прекращается спонтанно.  Более грозной явля-

ется ликворея во внутренние полости ( грудную, брюшную ) при

сочетанных травмах.  Рассчитывать на самостоятельную ее лик-

видацию в большинстве случаев не приходится и возникает  не-

обходимость  в целенаправленной операции.  При открытых пов-

реждениях столь же часто наблюдается как  наружная  ликворея

через раневой канал, так и внутренняя ликворея. Следует под-

черкнуть,  что диагностика ликвореи  в  большинстве  случаев

достаточно сложна и требует специальных методик. Оптимальнее

всего миелография  позитивными контрастными веществами;  при

невозможности можно прибегнуть к субарахноидальному введению

водного раствора метиленового синего. Следует помнить о воз-

можности развития внутренней ликвореи,  тогда целенаправлен-

ная диагностика принесет ранний желаемый результат.  В то же

время следует подчеркнуть, что ликворея при ранениях спинно-

го мозга  чрезвычайно редко является причиной коллапса желу-

дочков и усугубления спинального шока.  Подобные  наблюдения

описаны и наблюдались нами при ранениях терминального отдела

спинного мозга с дефектом мягких тканей и обильным истечени-

ем ликвора.

                          - 362 -

   Кровопотеря является  специфическим  осложнением  ранений

позвоночника.  Диагностика ее должна носить максимально ран-

ний характер с последующим столь же ранним  замещением.  При

невосполненной  кровопотере течение спинального шока у ране-

ных приобретает особо  злокачественный  характер,  а  угроза

развития  всех видов осложнений резко возрастает.  По мнению

H.Hardway  (1976),  анализировавшего  опыт  оказания  помощи

17776  раненым  во Вьетнаме,  до 73%  раненных в позвоночник

нуждаются в гемотрансфузионной терапии, что дает самый высо-

кий процент  нуждаемости  в  переливаниях  крови среди всего

нейрохирургического контингента раненых. В значительной сте-

пени это может быть объяснено и сочетанным характером совре-

менных огнестрельных ранений и сокращением сроков эвакуации,

в связи с чем раненые,  ранее погибавшие на поле боя, в нас-

тоящее время все же попадают на этапы медицинской эвакуации.

   В литературе описывается угроза развития воздушной  эмбо-

лии  при  ранениях позвоночника и в ходе операций на нем.  В

качестве причины рассматривается повреждение  межпозвоночных

и  эпидуральных  вен.  В отдельных случаях наблюдается остро

развивающаяся воздушная эмболия с глубоким падением  сердеч-

ной  деятельности и почти неизбежным быстрым летальным исхо-

дом.  В других случаях описывают более медленное ее развитие

с  той же клиникой и тем же исходом.  Специфические лечебные

мероприятия отсутствуют, профилактически рекомендуются щадя-

щие манипуляции на околопозвоночных структурах в ходе опера-

ции.

                          - 363 -

               Осложнения паравертебральные.

   Паравертебральные осложнения  развиваются при огнестрель-

ных,  реже колото-резаных ранениях,  а  также  при  закрытых

травмах позвоночника.

   Паравертебральное кровоизлияние - раннее осложнение преи-

мущественно  огнестрельных ранений.  Течение может быть бес-

симптомным.  В ряде случаев возникают корешковые  боли.  При

поражениях  в грудном и поясничном отделах возможно развитие

синдрома псевдоперитонита,  что является причиной  ошибочных

лапаратоний. Рентгенологически может определяться расширение

тени паравертебральных тканей,  что чаще отмечается в шейном

отделе. Лечение симптоматическое, прогноз благоприятный.

   Нагноение раневого канала.  Развивается спустя  5-7  дней

после ранения и характеризуется ознобом,  лихорадкой, отеком

и гиперемией краев раны, истечением серозно-гнойного отделя-

емого из нее,  нейтрофильным лейкоцитозом, ухудшением общего

состояния пострадавшего.  Возможны корешковые боли. При исс-

ледовании микрофлоры доминируют различные штаммы стафилокок-

ков, реже анаэробы.

    Паравертебральный абсцесс  формируется  при наличии ино-

родных тел ( костные,  реже металлические  осколки,  обрывки

одежды,  гематомы  )  вблизи позвоночника вследствие неради-

кальной хирургической обработки или в связи с задержкой  ее.

Клиника  напоминает  нагноение раневого канала.  При упорном

затяжном течении возможно формирование гнойных свищей. Рент-

генологически  могут  определяться паравертебрально располо-

женные инородные тела,  а при фистулографии -ведущие  к  ним

                          - 364 -

свищевые ходы.

   Лечение - оперативное.  Своевременно предпринятое широкое

рассечение раневого канала, удаление инородных тел и костных

отломков, некрэктония, адекватное дренирование в сочетании с

полноценной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией

делают прогноз благоприятным.

   Своеобразной разновидностью  паравертебральных  абсцессов

являются гнойные натечники,  вызванные остеомиелитом позвон-

ков.  На первом месте среди них натечники, обусловленные ту-

беркулезным  спондилитом.  Клинически  преобладают  симптомы

хронического  гнойного  поражения:  интоксикация,  умеренный

нейтрофильный лейкоцитоз, субфебрильная лихорадка с эпизоди-

ческими гектическими размахами,  отчетливая локальная болез-

ненность при перкуссии остистых отросков на  уровне  пораже-

ния.  Рентгенологически наряду с симптомами остеомиелита оп-

ределяется округлая паравертебральная тень.  В этих  случаях

хирургическое опорожнение и дренирование гнойной полости не-

достаточно: необходима полноценная секвестрэктония, предпоч-

тительнее передним доступом, возможен и одномоментный корпо-

родез аутокостью.  В  послеоперационном  периоде  необходима

длительная антибактериальная терапия,  по показаниям -специ-

фическая. При полноценном своевременном лечении прогноз бла-

гоприятный.

            9.2.Гнойные осложнения  со  стороны

               спинного мозга и его оболочек

   Являются относительно частыми осложнениями преимуществен-

                          - 365 -

но огнестрельных ранений позвоночника.

   Гнойный менингит ( общий спинальный ) характеризуется ти-

пичной для цереброспинального менингита клиникой: бурное на-

чало с высокой лихорадкой,  выраженным менингеальным синдро-

мом,  нейтрофильным лейкоцитозом. При генерализации процесса

типичны сильные головные боли,  нарушения  сознания,  парезы

черепномозговых  нервов,  падение гемодинамики.  Диагностика

затруднена при наличии синдрома полного  нарушения  проводи-

мости спинного мозга,  наличии очагов гнойного поражения,  у

истощенных раненых. Бесспорным диагностическим признаком яв-

ляется  получение  мутного ликвора с нейтрофильным плеоцито-

зом.  Важно повторное ренгенологическое исследование, позво-

ляющее выявить наличие инородных тел в  позвоночном  канале,

очагов остеомиелита.  Лечение - полноценное консервативное с

частыми эндолюмбальными введениями антибиотиков в максималь-

ных дозах,  предпочтительнее полусинтетических пенициллинов,

дезинтоксикационная,  иммуностимулирующая терапия, при паде-

нии гемодинамики - гормоны. При наличии хирургических очагов

инфекции показана их хирургическая санация.Прогноз  в  боль-

шинстве случаев благоприятный.

   Ограниченный гнойный  спинальный  менингит развивается на

фоне перенесенных ранений, операций, травм, связанных с пов-

реждением стенок позвоночного канала. Важное звено патогене-

за - отграничение рубцовым процессом отдельных участков  су-

барахноидального  пространства и скопление гноя в них.  Чаще

страдает пояснично-крестцовый отдел.  Основные признаки: по-

явление локальной болезненности, нарастание корешковых болей

и симптомов поражения спинного мозга,  умеренные лихорадка и

                          - 366 -

нейтрофильный  лейкоцитоз.  В ряде случаев при пункции пора-

женного участка субарахноидального пространства удается  по-

лучить гнойный ликвор, что является бесспорным диагностичес-

ким признаком.  Роль обычной спинномозговой пункции  сущест-

венно меньше, чаще определяется умеренный, порой лишь лимфо-

цитарный плеоцитоз на фоне блокады субарахноидального прост-

ранства.Принципы лечения, прогноз - аналогичны.

   Гнойный эпидурит - гнойное поражение эпидурального прост-

ранства.  Доминирует стафилококковая инфекция. Основной путь

распространения инфекции - гематогенный.  В ряде случаев за-

болевание  носит ятрогенный характер и обусловлено дефектами

перидуральной  анестезии,  преимущественно  пролонгированной

катетеризационной.  Преобладает поражение заднего эпидураль-

ного пространства.  Процесс манифестируется потрясающими оз-

нобами, высокой лихорадкой, развитием локальной болезненнос-

ти при перкуссии остистых отростков на уровне поражения. Для

первой  стадии характерно развитие сильных корешковых болей.

В отдельных случаях происходит осумкование очага с  формиро-

ванием эпидурального абсцесса.  В анализах ликвора может оп-

ределяться умеренный плеоцитоз,  нередко лимфоцитарный,  при

миелографии  признаки  блокады субарахноидального пространс-

тва.  Диагноз не вызывает сомнений при получении гноя в ходе

пункции эпидурального пространства.  При отсутствии адекват-

ного лечения радикулярная стадия через кратковременную  ста-

дию  пареза  конечностей  сменяется  миелитической стадией с

формированием синдрома полного поперечного поражения спинно-

го  мозга.  При этом определяется полная блокада субарахнои-

дальных пространств,  белково-клеточная диссоциация, умерен-

                          - 367 -

ный  плеоцитоз.  Лечение  комплексное,  основанное на раннем

оперативном вмешательстве:  ламинэктомия с широким опорожне-

нием  очагов  и  их дренированием,  предпочтительнее прилив-

но-отливным,  первичным глухим швом раны. В ряде случаев при

большой  распространенности приходится прибегать к "лестнич-

ной" ламинэктомии, т.е. резекции дужек через одну-две. Прог-

ноз благоприятный при полноценном лечении на стадии корешко-

вых болей,  в более поздних стадиях - как правило, неблагоп-

риятный.

   Хронический рубцовый перидурит  является  частым  исходом

оперативных  вмешательств на образованиях позвоночного кана-

ла,  перенесенных травм, ранений, гнойного эпидурита. Грубый

рубцовый процесс приводит к сдавлению и деформации дурально-

го мешка и спинальных корешков,  в т.ч.  и несущих  корешко-

во-медуллярные артерии. Основные симптомы: стойкие локальные

и корешковые боли,  нарушение функций спинного мозга, легкая

белково-клеточная диссоциация в ликворе, миелографически мо-

жет  определяться  блокада  и  деформация  субарахноидальных

пространств. Особенно информативна КТ-миелография. Оператив-

ное лечение малоэффективно,  предпринимается при блокаде су-

барахноидальных  пространств  с  нарушением функций спинного

мозга,  стойком корешковом болевом синдроме,  в сочетании  с

ранней рассасывающей терапией.

   Гнойный миелит - относительно редкое  осложнение  преиму-

щественно огнестрельных ранений позвоночника.  Важным момен-

том патогенеза является нарушение целостности твердой мозго-

вой  оболочки.  Метастатическое поражение встречается крайне

редко.  При частичном нарушении проводимости спинного  мозга

                          - 368 -

симптоматика  нарастает бурно.  В условиях полного нарушения

проводимости диагностика затруднена и основывается на оценке

общего состояния:  лихорадке, умеренном нейтрофильном лейко-

цитозе, плеоцитозе. Важно наличие длительной ликвореи и ино-

родных тел в просвете позвоночного канала.  Лечение комбини-

рованное - хирургическое в сочетании с энергичной антибакте-

риальной терапией. Прогноз неблагоприятный.

   Абсцесс спинного мозга, субдуральный абсцесс является от-

носительно  редким  осложнением  преимущественно проникающих

ранений. Принципы диагностики и лечения тождественны с гной-

ным миелитом. В мирное время как казуистика описываются абс-

цессы гематогенного происхождения.

               9.3. Остеомиелит позвоночника

     Огнестрельный остеомиелит  позвоночника  имеет  острое,

подострое и хроническое течение.  Это тяжелое осложнение ог-

нестрельной травмы позвоночника, которое при распространении

на оболочки спинного мозга может привести к  смерти.  Ранняя

диагностика в острой фазе остеомиелита трудна в связи с тем,

что отделение гноя и незаживающие свищи могут поддерживаться

в мягких тканях инородными телами,  в том числе и неконтрас-

тыми, чаще костными фрагментами.  Ранняя  рентгенологическая

симптоматика остеомиелита позвоночника относительно скудна и

лишь по мере развития  патологического  процесса  постепенно

выявляются рентгенологические признаки. Ранние рентгенологи-

ческие симптомы остеомиелита  появляются  через  3-4  недели

                          - 369 -

после травмы или ранения.  Они определяются в виде нечеткос-

ти, неровности замыкающих пластинок тел позвонков, что легче

обнаруживается  на  прицельных  снимках  и  при динамическом

рентгенологическом наблюдении.  В последующем  рентгенодиаг-

ностика огнестрельного остеомиелита позвоночника основывает-

ся  на  определении  нарастающего  остеонекроза,  деструкции

костной ткани,  патологической компрессии.  При остеомиелите

позвоночника может развиться паравертебральный абсцесс,  ко-

торый на рентгенограммах имеет картину, сходную с гематомой.

     При переходе остеомиелита в подострую и хроническую фа-

зы на  рентгенограммах  в  телах  позвоночника  определяется

склероз и  интенсивное  обызвествление  передней  продольной

связки, которая фактически выполняет роль  надкостницы.  Для

уточнения характера и распространения изменений целесообраз-

но проведение  томографического  исследования  позвоночника.

Костный анкилоз может иметь место через 2-3 года.

           9.4. Трофо-паралитические осложнения,

                 их профилактика и лечение.

      Развитие пролежней  является  одним  иэ основных видов

осложнений травмы позвоночника и спинного мозга.  По литера-

турным ланным частота их раэвития достигает 53-9О%. Возникаю

щая при зтом длительно незаживающая раневая поверхность, яв-

ляется  входными воротами инфекции и в конечном итоге приво-

дит к развитию сепсиса,  который в промежуточном  и  позднем

периодах травматической болезни спинного мозга является при-

чиной смертельных исходов у 2О% пострадавших. Наличие доста-

                          - 370 -

точно обширных пролежней, покрытых струпом, нередко является

причиной длительно  существующей  лихорадки,  генез  которой

становится очевидным только после выполненин некрэктомии. Но

и в других случаях  наличие  пролежней  является  источником

хронической интоксикации, приводящей к развитию упорной ане-

мии. гипопротеинемии, амилоидозу внутренних органов. Указан-

ные  обстоятельства  явлнются  причиной вынужденной отсрочки

радикальных операций на позвоночнике и  спинном  мозге,  что

знательно снижает их зффективность.  Наличие пролежней,  ес-

тественно,  очень осложняет проведение реабилитационных  ме-

ропринтий,  ограничивает  их круг,  смещяет по времени,  что

опятьтаки сказывается на их зффективности.

      Патогенез формирования пролежней и механизмы их зажив-

ления до сегодняшнего дня остаются не до конца раэрешенными,

хотя  имеются  клинико-зкспериментальные  данные о том,  что

сроки заживления и характер формирующихся рубцов  у  постра-

давших  с повреждением спинного мозга существенно не отлича-

ются от таковых у лиц с иной тяжелой соматической  патологи-

ей, но без повреждения спинного мозга.

      Несмотря на то, что сроки формирования, распространен-

ность,  глубина  пролежней в значительной степени зависят от

уровня и характера повреждения спинного мозга,  следует под-

черкнуть что мероприятия по их профилактике играют огромную,

а порой и решаюшую роль в их развитии.

      Основным явлнется тшательное выполнение мероприятий по

уходу с первых минут встречи медицинского персонала с подоб-

ными пострадавшими. Если пострадавший был доставлен на щите,

то следует немедленно переложить его на матрац  с  аккуратно

                          - 371 -

расправленной и натянутой простынью. Кожные покровы раздето-

го пациента должны быть насухо вытерты и обработаны  камфор-

ным спиртом. Парализованные конечности должны быть уложены в

функционально выгодном положении, под свисающие парализован-

ные  стопы должны быть положены упоры в виде щитков с мягким

покрытием.  Следует помнить, что излюбленным местом формиро-

вания  пролежней являются места костных выступов.  а именно:

область костных выступов лопаток, области тазобедренных сус-

тавов,  головок малоберцовых косткй, лодыжек, пяток, поэтому

на их состояние должно быть обращено  особое  внимание.  Под

зти  места необходимо укладывать мягкие небольшие подкладки,

поролоновые подупжи,  обшитые чистой кипяченой  хлопчато-бу-

мажной тканью,  ватно-марлеые бублики. При изменении положе-

нин тела пострадавшего,  что необходимо осуществлять  каждые

три часа,  эти места необходимо знергично растереть до восс-

тановления естественной окраски кожных покровов и ликвидации

складок.  При  появлении  мацерации на коже эти участки надо

обработать спиртовым раствором бриллиантовой зелени или  ду-

бящим  раствором перманганата калия.  Вольшое значение имеет

поддержание оптимальной температуры кожных покровов, особен-

но  в холодное врема года При согревании пострадавшего грел-

ками следует обязательно помнить об утрате  кожной  чувстви-

тельности  у наиболее тяжело пострадавших пациентов и профи-

лактике ожогов. Эффективным средством профилактики пролежней

являются современные противопролежневые многосекционные мат-

рацы,  заполненные водой или воэдухом. Ряд из них имеют уст-

ройства длн поддериания постоянной температуры.  Периодичес-

кое изменение давления в секциях их приводит к столь же  пе-

                          - 372 -

риодической  разгрузке  отдельных участков тела,  уменьшению

давленин на кожные покровы и,  тем самым,  уменьшает  угрозу

формирования  пролежней.  Огромное  значение  в профилактике

пролежней имеют своевременная коррекцин показателей  перифе-

рической  крови,  белков,  полноценное  питание и применение

анаболических гормонов.

      Необходимо подчеркнуть, что мероприятия по профилакти-

ке пролежней, хотя и имеют особую значимость в остром и ран-

нем  периодах  травмы спинного мозга,  должны выполняться на

протяжении всей жизни пациента.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44