Реферат: ЦНС

спинного мозга на различных его уровнях.

.

                          - 331 -

                        ГЛАВА VIII.

    ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

     Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга как

вид боевых повреждений остается одной из наиболее  трагичес-

ких разновидностей ранений. сопровождающихся высокой леталь-

ностью во всех периодах травматической болезни спинного моз-

га  и  выраженной стойкой инвалидизацией большинства постра-

давших.

     Результаты попыток  оказания помощи этим пострадавшим в

различные исторические  периоды  в  большинстве  случаев  не

удовлетворяли ни раненых,  ни врачей. Так, в 1865 г. осново-

положник отечественной военно-полевой хирургии Н И.  Пирогов

писал: "Если трепанация и резекция костей черепа дают невер-

ные результаты.  то,  разумеется, эти операции еще менее на-

дежны на позвонках.  Пробовали трепановать и на шейных, и на

спинных, и на чресленных позвонках, но насколько мне извест-

но,  ни  разу с успехом не трепановали в огнестрельных ранах

позвонков." (Начала общей военно-полевой  хирургии...  М-Л.:

Медгиз, 1941. ч.1 с.195).

      По образному выражению А.Л.  Поленова (1954) положение

большинства этих раненых столь трагично,  что малейшее улуч-

шение для них столь же существенно,  как и появление светоо-

щущения для слепых.

      Как никакой  другой  вид  повреждений  позвоночника  и

спинного  мозга,  огнестрельные  ранения  его в значительной

                          - 332 -

своей массе содержат прямое повреждающее  действие  ранящего

снаряда на содержимое позвоночного канала. Это привело к то-

му,  что в период Великой Отечественной войны основным прог-

ностическим  критерием  для  этих раненых была анатомическая

целостность спинного мозга.

     Изучение патогенетических механизмов, приводящих к фор-

мированию неврологического дефицита  при  всех  сомнениях  и

противоречивости  литературных данных за последнее 50-летие,

безусловно, продвинулось вперед (Binghman W.G. et al., 1975,

Kobrine E.D. et al., 1978; Anderson T.E., 1985). Макроскопи-

ческая оценка состояния  спинного  мозга  утратила  решающий

смысл.  Изменения же его внутренних структур в момент травмы

и особенно после нее таковы, что привели Э. Хэма и Д. Корма-

ка к выводу о том, что " ... аксоны растут на короткие расс-

тояния через место перерезки спинного мозга у животных полу-

чавших определенные препараты. способствующие уменьшению ко-

личества рубцовой ткани,  прорастающей в поврежденный  учас-

ток; однако эта весьма ограниченная регенерация недостаточна

для предотвращения потери функции."  (Гистология.  М.:  Мир,

1983.-т.3. с.195).

      Большинство исследователей убеждены  в  первостепенной

значимости  динамики содержания катехоламинов в зоне травми-

рованного спинного мозга и выраженности изменений локального

спинального кровообращения ( Wagner F.C.  et al., 1969; Duff

Y.A.,  1974; Kurihara M., 1985). Однако первичность этих па-

раметров  продолжает оставаться дискуссионной (Anderson D.K.

еt аl.,  1983).  В тоже время,  аутоимунный процесс  в  зоне

травмированного  спинного  мозга  с выработкой антител к его

                          - 333 -

миелину сопровождается продолженной деструкцией. поддержива-

ющей дисциркуляторные нарушения (Мizrachi Y.  et al.,  1983;

Катунян П.И., 1987).

      Поэтому следует признать,  что реалии сегодняшнего дня

в разрешении проблемы спинномозговой травмы вообще и огнест-

рельной  в  частности  заключаются во всемерной профилактике

осложнений и частичной компенсации утраченных или нарушенных

функций спинного мозга в предверии возможно более ранней ре-

абилитации для обеспечения активной жизни пострадавших. Дос-

тижение  же  значительного неврологического улучшения хоть и

является основной лечебной задачей,  но реализация ее. к со-

жалению, остается не всегда возможной.

     Во всем многообразии  вопросов,  связанных  с  лечением

спинномозговой травмы, проблема огнестрельных ранений позво-

ночника и спинного мозга щедро наделена специфическими  осо-

бенностями  (сочетанный,  а  порой  и множественный характер

повреждения,  развитие гиповолемии, отсутствующей при закры-

тых повреждениях,  наличие огнестрельной раны, в большинстве

случаев требующей хирургической обработки),  и стоит  в  из-

вестной степени особняком.

       В силу социально-исторических факторов сведения о по-

добных повреждениях в послевоенные годы были достаточно ред-

кими (Цивьян Я.Л., Эельцер А.К., 198О), рассматривались пре-

имущественно  среди  гражданского  населения (Dе lа Сrus А.,

Сhаndlеr Y.R.,  1973;  Benzel E.C.  et al., 1987), а в нашей

стране  анализировались в основном в судебно-медицинском ас-

пекте (Панов И К., 1972; Валанчук В.М ., 1973, 1974). Иссле-

дования  последнего  времени  основываются на опыте оказания

                          - 334 -

помощи в ходе последних военных конфликтов и позволяют уточ-

нить многие детали этого тяжелого вида повреждений.

       8.1. Частота огнестрельных ранений позвоночника

                     и спинного мозга.

      Частота огнестрельных  ранений позвоночника и спинного

мозга в ходе войн ХХ столетия имеет тенденцию к  увеличению.

Если в период I мировой войны эти ранения в русской армии на

Западном фронте составили О,334% и значительная часть их бы-

ла нанесена холодным оружием (Покотило В.Л., 1927), то нака-

нуне Великой отечественной войны и в ходе ее их частота дос-

тигла О,5-2.О%.  (Ахутин М.Н.,  1939:  Куприянов П.А., 1941;

Петров Н.В.,  1941;  Гольдберг Д.Г.,  1956;  Наrdаwаy  R.М.,

1978).

      В ходе войн текущего  столетия  проявилась  устойчивая

тенденция к увеличению частоты осколочных ранений и преобла-

данию их над пулевыми.  Y.Pоns, A.Bеllаvоir (1986), анализи-

руя  характер  ранений в ходе I Мировой войны в американской

армии у 147651 раненого,  выявили пулевые ранении у 64.7%, а

осколочные соответственно у 35.3%.  Однако в ходе II Мировой

войны по их- же данным осколочные ранения в 2 - 5 раз преоб-

ладали над пулевыми (в зависимости от театра и характера бо-

евых действий).  а в более поздних войнах осколочные ранения

составили 51,5%  . в Индокитае, 85 %. в Корее и 76% во Вьет-

наме.

     Ранения позвоночника  по  данным  отечественных авторов

периода 1938-1945 г.г.также носили в основном осколочный ха-

                          - 335 -

рактер:  М Н Ахутин (1939) - 84 %.,  Н.В. Петров (1941) - 57

%., К.Г.Тэриан (1944) - 52,9 %.,Н.И. Гращенков (1946) - 50 -

68,8 %.  Лишь по материалам А.Л.  Поленова,  А.В. Вондарчука

(1941),  относящимся ко времени войны с  Финляндией  1939  -

1940 г.г., преобладали пулевые ранения - 82%.

      Естественно, что в  соответствии  с  законами  раневой

баллистики,  все  авторы отмечают преимущественно слепой ха-

рактер осколочных ранений.  В то же время  необходимо  отме-

тить. что использование средств индивидуальной защиты в виде

бронежилетов в последние годы привело к снижению  количества

осколочных ранений.

      Сведения о частоте ранения различных отделов позвоноч-

ника  свидетельствуют о значительной их вариабельности ( см.

табл. ).

      Частота неврологически осложненных ранений также варь-

ирует в значительных пределах.  По данным М Н Ахутина (1939)

при  огнестрельных ранениях позвоночника неврологические на-

рушения различной степени тяжести отмечены  у  49%  раненых,

Н.В.Петрова (1941) - 42,5%.,  по итоговым данным периода Ве-

ликой Отечественной войны (1952) - 68,8%.

      8.2. Патогенез огнестрельных ранений позвоночника

                     и спинного мозга.

      Особенности современных огнестрельных ранений  различ-

ной  локализации  обусловлены  изменением  характера ранящих

снарядов,  поражающих свойств изменившегося стрелкового ору-

                          - 336 -

жия и боеприпасов взрывного действия (Rich N..М.,  1968; Не-

чаев А.П .. 1979; Шапошников Ю.Г., 1984). Основной тенденци-

ей  развития и совершенствования стрелкового оружия после II

мировой войны явилось стремление к  увеличению  кинетической

энергии пули за счет уменьшения ее калибра и массы,  а также

значительного (до 25%.) увеличения скорости  и  снижения  ее

устойчивости. Общепризнано, что ведущим моментом, определяю-

щим повреждаюшую способность  снаряда,  является  количество

передаваемой им поражаемому объекту энергии.  Согласно клас-

сическому закона Ньютона кинетическая энергия тела выражает-

ся формулой:

 i1

                      М(V 52  0- V 52 0)

                          51    2

           E   =    --------------

                           2g

 i2

где  E - кинетическая энергия снаряда, передаваемая телу;

     m - масса снаряда,

     V 41 0- скорость снаряда при попадании в тело,

     V 42 0- скорость снаряда в момент выхода из тела,

     g - гравитационное ускорение.

     Рана, нанесенная высокоскоростным снарядом, представля-

ет собой специфическое явление. Это связано с возникновением

временной пульсирующей полости, величина которой в 3О-40 раз

превышает величину снаряда, в то время как превышение посто-

янной полости является лишь 2-3-х кратным.  Естественно, что

различные ткани по разному реагируют на подобные, в том чис-

ле и гравитационные повреждения.  Особенно хорошо кавитируют

                          - 337 -

гидрофильные ткани: мышцы, паренхиматозные органы, мозг. Это

обстоятельство было учтено А.С.  Сhartеrs (1976), определив-

шим динамику расходования знергии снаряда по формуле:

 i1

                       dE

                    2 ----  = - СPV 52 0А

                       dX

 i2

где   E - энергия пули,

      Х - расстояние, на которое проник снаряд,

      С - коэффициент торможения снаряда,

      Р - плотность цели,

      А - площадь сечения снаряда,

      V - его скорость.

      Отмеченные обстоятельства  в значительной степени объ-

ясняют механизмы и самое главное,  протяженность повреждения

спинного мозга.  Своебразной анатомической особенностью поз-

воночника и спинного мозга  является  наличие  мощных  кост-

но-мышечных структур, создающих своеобразный надежный защит-

ный футляр,  окружающий спинной мозг,  а также  относительно

жесткая фиксация последнего в позвоночном канале за счет ко-

решков и зубовидных связок.  Прочность этого футляра  в  ка-

кой-то  степени  объясняет меньшую частоту проникающих оско-

лочных ранений позвоночника.

       Таким образом,  следует признать, что в основе форми-

рования огнестрельного повреждения спинного мозга лежат нес-

колько факторов. На первое место выходит прямое повреждающее

действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных  осколков.

                          - 338 -

Большую  роль  играет  и  травма мозга вторичными осколками,

прежде всего отломками костей ( Бриксман Е.Я. 1942, 1949), а

также гидродинамический удар вследствие воздействия ранящего

снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях отно-

сительно  жесткой  фиксации  спинного мозга (Гольдберг Д.Г.,

1956).  Последнее особенно выражено  в  пояснично-крестцовом

отделе позвоночника,  где имеется скопление ликвора в конеч-

ной цистерне (Давыдовский И.В., 1952). Перечисленные обстоя-

тельства являются одной из причин повреждения спинного мозга

на значительном протяжении,  что принципиально отличает этот

вид травмы от других открытых, в том числе и проникающих ра-

нений. Достаточно сказать, что по данным В.И. Добротворского

(1929),  благоприятный исход с полным выздоровлением постра-

давших при колотых и резаных ранениях спинного мозга  наблю-

дается в 7.5-2О%. случаев.

         8.3.  Патоморфология огнестрельных ранений

               позвоночника и спинного мозга.

      Современные исследования   огнестрельных   повреждений

позвоночника и спинного мозга связаны с именами В.М. Гаккеля

(1941),  Х.Н. Зильбершмидта (1945). Л.И. Смирнова (1945) А.И

Подгорной (1947). Некоторые хирурги, располагая большим лич-

ным  опытом лечения данной патологии описывали макроморфоло-

гию травмированного спинного мозга следующим  образом.  А.В.

Бондарчук (1941) выделял клинико-морфологические изменения в

                          - 339 -

виде сдавления спинного мозга,  частичного его  повреждения,

рубцового сдавления, ушибов с рубцовыми изменениями.

      Позднее В.А.  Никольский (1944) на основании 467 собс-

твенных наблюдений описал полный перерыв спинного мозга, не-

полный перерыв спинного мозга,  корешковые повреждения, обо-

лочечные повреждения.

      Гораздо полнее и детальнее  макроморфология  изменений

всего  комплекса  позвоночника и спинного мозга в результате

огнестрельного ранения была изучена Л.И. Смирновым (1945) на

основании данных 462 аутопсий. В частности, он подробно исс-

ледовал частоту и особенности  повреждений  позвонков  и  их

связь с повреждениями твердой мозговой оболочки.  на основа-

нии чего пришел к выводу о большей частоте проникающих ране-

ний при огнестрельных переломах тел позвонков, чем при пере-

ломах дужек.

      Он же, а позднее А.И. Подгорная (1947), исследуя ткань

спинного мозга, выделили следующие зоны его повреждения:

      -зону первичного травматического некроза, проявляющую-

ся острым отеком.  вазомоторными нарушениями. геморрагиями с

пропитыванием зоны некроза зернистыми шарами:

      -зону вторичного некроза в связи  с  прогрессированием

вторичного посттравматического отека. Геморрагии отмечаются,

но имеют меньшее значение;  на протяжении спинного мозга,  и

по длине его. В поперечной плоскости развивается краевая де-

миелинизация миелиновых волокон с их фрагментацией  по  типу

валлеровского перерождения.  В то же время,  на удалении мо-

торные нейроны сохраняют свою морфологическую организацию.

     В результате  отмеченных изменений спустя 1О-18 месяцев

                          - 340 -

наблюдается исход в кисту с замедленной организацией очагов,

что  проявляется разрастанием аргирофильных волокон из сосу-

дов зоны, пограничной с зоной первичного размягчения. К это-

му времени морфологические изменения приобретают в целом за-

вершенный характер и не претерпевают сколь-нибудь существен-

ных изменений в последующем, даже спустя 35 и более лет. Бе-

зусловный интерес вызывают  описанные  А.И.Подгорной  (1947)

морфологические  изменения мозговой ткани при наличии вблизи

нее инородных тел,  что проявляется пролиферацией  глиальных

элементов на достаточно большом протяжении.

     Все авторы, исследовавшие ткань спинного мозга в ранние

сроки  после огнестрельных ранений,  единодушно подчеркивают

значительную протяженность его изменений.  достигающую 15-18

сантиметров.  Это  обстоятельство  позднее подтвердил и В.И.

Зяблов с соавт.  (1984), исследуя препараты спинного мозга у

погибших  в поздние сроки после ранения.  Ранее такая протя-

женность изменений связывалась  со  страданием  вертикальных

стволов спинальных артерий, что отражало взгляды на господс-

твовавшую в тот период теорию  сегментарного  кровоснабжения

спинного мозга.

      Динамика морфологических изменений мозга в зксперимен-

те детально исследовалась М.П.  Постоловым  (1949).  По  его

данным изменения в зоне первичного некроза носят необратимый

характер,  а в зоне возможного вторичного (на  3-4  сегмента

выше  и ниже места повреждения) в срок до 15 суток при усло-

вии адекватного,  в первую очередь,  хирургического лечения,

явления отека могут и регрессировать. Позднее, при сохраняю-

щемся сдавлении спинного мозга наблюдается переход  отека  в

                          - 341 -

деструкцию белого вещества, гибель ганглиозных клеток с гру-

бой их дегенерацией.

      В свете  сегодняшних знаний о роли вегетативной иннер-

вации в патогенезе общих изменений при позвоночно-спинномоз-

говых ранениях (Авцын А.П.,  1946;  Борщаговский М.Л.  с со-

авт.,  1985; Краузе Н А., 1987) следует подчеркнуть, что при

обширных  повреждениях первично разрушенным нередко оказыва-

ется и сегментарный аппарат - спинальные корешки, межпозвон-

ковые уэлы,  симпатические пограничные стволы и их rami com-

municantes.

      Детальные исследования анатомии  позвоночно-спинномоз-

говых повреждений выполнены Т.В.  Чайкой (1979),  отметившей

основные отличия огнестрельных повреждений от закрытых:  на-

рушение  анатомической непрерывности спинного мозга при зак-

рытых повреждениях носит вторичный  характер  и  реализуется

через механизм миомаляции.

      Из моментов,  характеризующих  анатомию ранений позво-

ночника и спинного мозга, с учетом развития современных кон-

цептуальных  хирургических  взглядов  на лечение осложненной

позвоночной травмы (Цивьян Я.Л.,  1966),  необходимо наэвать

еще один момент морфологии травмы - частота смещения повреж-

денных тел позвонков в период  Великой  отечественной  войны

составила 1.6%  случаев, а по данным В.Н. Пишугина даже 7.0%

(Успенский К.А.,  1952).  По клиническим данным (Ducolumbier

А.  с соавт.,  1983) частота подобных изменений составила до

2.5%. и обусловлена развитием остеомиелита тела поврежденно-

го  позвонка или поздней нестабильностью в пострадавшем поз-

воночном сегменте.

                          - 342 -

   8.4. Классификация огнестрельных ранений позвоночника

                     и спинного мозга.

      К началу  Великой  Отечественной  войны у нас в стране

существовала классификация огнестрельных ранений позвоночни-

ка и спинного мозга с выделением проникающих и непроникающих

ранений и повреждений содержимого  позвоночного  канала  ог-

нестрельного  происхожденин без костных изменений.  В основу

ее был положен сформулированный В.Л.  Покотило (1913)  прин-

цип,  согласно  которому проникающим следовало считать ране-

ние,  при котором оказывались поврежденными стенки позвоноч-

ного канала или же при наличии в его просвете инородного те-

ла.

       В период  Великой Отечественной войны были предложены

сразу две классификации данных повреждений.  З.И. Гейманович

(1943) предложил классификацию,  которая,  вероятно,  в силу

терминологической сложности не нашла сторонников и  в  итоге

оказалась забытой. Он выделил:

     1. Контактную травму спинного мозга (сквозную и слепую)

        -интрадурально-оссальную,

        -дурально-оссальную,

        -зпидурально-оссальную,

        -травму интра- и зкстрадуральную без костного компо-

         нента.

      2. Внеканальную передаточную травму

        -отростков и дужек.

        -тел позвонков.

                          - 343 -

      Появившаяся тогда   же  классификация  Н.С.  Косинской

(1945),  получившая   название   клинико-рентгенологической.

прочно  вошла в клиническую практику и все печатные издания,

освещавшие данную тему.  Схематически она может быть  предс-

тавлена следующим авторским рисунком (рис.1). Нетрудно заме-

тить,  что в основу ее положен принцип забытой классификации

В.Л. Покотило.

      Позднейшие исследования   позволили   рекомендовать  к

практической деятельности следуюшую классификацию онестрель-

ных  ранений  позвоночника  и спинного мозга (Верховский А.И

..1982). (см. рис.  ).

      Позднее простейшая классификация огнестрельных ранений

позвоночника  и спинного мозга была предложена в руководстве

по военной хирургии для армий стран-участниц НАТО (1975).  В

ней рекомендовалось выделять:

      1. Прямую травму позвоночника и спинного мозга  в  ре-

зультате огнестрельного ранения:

      2. Непрямую травму позвоночника и спинного мозга, выз-

ванную боковым ударом пули.

       8.5. Рентгенодиагностика ранений позвоночника.

   При ранениях позвоночника и спинного мозга рентгенография

является неотъемлемой  и  обязательной  частью  комплексного

исследования и играет решающую роль в решении вопроса о сос-

тоянии позвоночника,  о конфигурации позвоночного канала,  о

наличии инородных тел и костных обломков.

                          - 344 -

     На рентгенограммах при ранениях первого типа,  (класси-

фикация Н.З.  Косинской),  выявляются раздробленные переломы

дужек и отростков одного или нескольких позвонков,  часто  с

образованием  множественных  костных отломков и значительным

смещение в просвет позвоночного канала.

   При ранениях  позвоночника  второго  типа - раневой канал

заканчивается в позвоночном канале.  Реконструкция его  осу-

ществляется путем сопоставления положения входного отверстия

и выявляемого инородного тела. При горизонтальном ходе ране-

вого канала рана на коже совпадает по уровню с расположением

поврежденных позвонков и инородного тела, находящегося внут-

ри позвоночного канала. Если же раневой канал проходит в ко-

сом или вертикальном направлении,  то такого  совпадения  не

набюдается. На снимках в подобных случаях выявляются призна-

ки раздробления заднего или бокового отделов дуги  позвонка.

При  этом  инородное  тело  вследствие рикошетирования может

сместиться за пределы зоны повреждения позвоночника  и  выз-

вать  обширные  разрушения содержимого позвоночного канала с

полным или частичным повреждением  спинного  мозга.  Степень

повреждения  мозга зависит,  главным образом,  от величины и

положения инородного тела. Так, например, если инородное те-

ло очень велико или расположено таким образом, что полностью

заполняет позвоночный канал (горизонтальное положение пули),

то, как правило, наблюдается полное разрушение спинного моз-

га. В тех случаях, когда инородное тело имеет небольшие раз-

меры,  оно  может  располагаться интра- или экстрадурально и

лишь частично повреждать спинной  мозг  и  твердую  мозговую

оболочку, либо, не нарушая ее целостности, только сдавливать

                          - 345 -

и смещать их.  Своевременно предпринятое оперативное  вмеша-

тельство при таких ранениях нередко позволяет добиться удов-

летворительных результатов лечения.

   На рентгенограммах  при ранениях третьего типа обычно вы-

являются повреждения задних или боковых отделов дуги  одного

либо,  что бывает реже, нескольких смежных позвонков. В зоне

повреждения может находиться и инородное тело.  Костные  от-

ломки в позвоночный канал,  как правило,  не проникают.  Це-

лостность спинного мозга при подобных ранениях обычно не на-

рушается,  твердая  мозговая оболочка может быть повреждена.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44