Реферат: ЦНС

иммунокоррекции.

     В этих условиях наиболее реальным путем  предотвращения

иммунологического  паралича  является  максимально возможное

уменьшение антигенной нагрузки. Последнее может быть достиг-

нуто проведением полноценной хирургической обработки, эффек-

тивным и продолжительным промывным  дренированием,  создание

условий  к возможно раннему восстановлению целостности гема-

тоэнцефалического барьера.

     Уменьшение антигенной  нагрузки  из  очагов  разрушения

обеспечивает возможность в целях стимуляции иммунного ответа

переключать  акценты  иммунологичкеской защиты на те звенья,

которые в настоящее время находятся под максимальной нагруз-

кой.

     Представленные соображения отражают общие воззрения  на

стратегию интенсивной терапии у этой категории раненых.

     Оценка эффективности проводимого лечения и динамический

контроль  направленности  течения  травматической болезни не

только по физическим параметрам состояния  отдельных  систем

                          - 234 -

организма,  а стремление к наблюдению за состоянием наиболее

интимных структур,  каковыми  являются  клеточные  элементы,

представляет  собой важный принцип современной системы лече-

ния раненых.

        5.6. Хирургическое лечение боевых пореждений

                 черепа и головного мозга.

     Опыт Великой  Отечественной войны и последующих локаль-

ных конфликтов убедительно показал,  что при ранениях черепа

и  головного мозга ни приближение помощи к передовым позици-

ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы

лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в

общем потоке с другими ранеными,  а обработка черепно - моз-

говых  повреждений  осуществляется  общими хирургами ,  мало

знакомыми с принципами хирургической обработки ран  мозга  (

Поленов  А.Л.,1940;  Ахутин М.Н.,  1942;1943;1944;  Бурденко

Н.Н.,1947).

     Опыт ведущих  нейрохирургов  убедительно показал ,  что

значение сроков первичной хирургической обработки ран  мозга

нередко  переоценивалось.  Как  писал М.Н.Ахутин (1942) "...

время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че-

репных  ранениях  значительно меньшую роль ,  чем качество и

длительность госпитализации ".  Отношение к ранним операциям

нашло  отражение  в  широко  известных  словах  Н.Н.Бурденко

(1943):"...  при всех вариантах ,  не нужно забывать  ,  что

операции наспех,  вслепую , при пальцевом обследовании и ли-

                          - 235 -

хорадочное трепанирование  приносят  только  вред.  Выгоднее

оперировать позже, чем оперировать плохо ".

     Вопрос о сроках первичной хирургической  обработки  ран

черепа  и головного мозга нельзя решать шаблонно.  Известно,

что инфекционные осложнения в  черепно-мозговой  ране  могут

развиваться в различные сроки. При "молниеносных" формах ме-

нингиты и энцефалиты возникают уже в первые часы после ране-

ния, вместе с тем известно большое число случаев благоприят-

ного течения проникающих  огнестрельных  ранений  вообще  не

подвергавшихся  хирургической обработки.  Тем не менее расс-

мотренные нами закономерности фаз течения раневого  процесса

в веществе мозга еще раз свидетельствуют,  что именно на 3-5

сутки после ранения по мере стихания отека  в  зоне  раны  и

восстановления ликвородинами вероятность развития инфекцион-

ных осложнений наиболее высока. По этой причине к этому сро-

ку необходимо выполнить хирургическую обработку черепно-моз-

говой раны.  Хирургическая обработка ран черепа и  головного

мозга,  предпринимаемая  в  первые  трое суток после ранения

считается ранней. Хирургическая обработка предпринимаемая на

4-6 сутки после ранения является отсроченной, она выполняет-

ся при невозможности осуществить хирургическую  обработку  в

специализированном госпитале в более ранние сроки.

     Техника хирургической обработки ран черепа и  головного

мозга.  Важнейшим  элементом  хирургической обработки череп-

но-мозговых ран является тщательная подготовка операционного

поля. Любую хирургическую обработку раны на голове вне зави-

симости от ее глубины и размеров  раны  следует  начинать  с

бритья волос и тщательного туалета кожи головы. Эти меропри-

                          - 236 -

ятия представляют собой один из наиболее длительных и трудо-

емких этапов предоперационной подготовки. Вместе с тем, тща-

тельность их выполнения является является одним из непримен-

ных условий благоприятного заживления раны.  Средняя продол-

жительность этого этапа предоперационной подготовки при  на-

личии  необходимых  инструментов и подготовленного персонала

занимает 25 - 30 минут.

         Хирургическая обработка ран мягких тканей.

     При кажущейся простоте этой операции результаты лечения

раненных в  мягкие  ткани  головы во всех военных конфликтах

второй половины  20  столетия  характеризуются  значительным

числом  осложнений.  В  период  Великой  Отечественной войны

только 50% раненных в мягкие ткани закончили лечение в сроки

до 2 месяцев.

     Наличие обширных дефектов кожных покровов  головы  яви-

лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов-

ного мозга в годы Великой  Отечественной  войны,  отражавшим

наиболее  распространенные  ошибки  хирургической  обработки

ран. Единодушное осуждение методики "вырезания пятаков" кожи

на голове, в послевоенных публикациях, к сожалению не приве-

ло к уменьшению частоты этого вида осложнений в  последующих

военных конфликтах.

     Наличие обширных гранулирующих ран головы и лица с  об-

нажением  на значительной площади костей свода черепа и моз-

говых оболочек  явилось  своеобразной  "визитной  карточкой"

многих  военных конфликтов последних лет.  Второй,  не менее

                          - 237 -

значимой причиной,  побудившей нейрохирургов  уделить  самое

пристальное  внимание этой проблеме,  явился особый характер

повреждений головы,  вызванных взрывами,  как правило сопро-

вождавшихся обширными разрушениями кожных покровов, устране-

ние которых не могло быть достигнуто простым ушиванием краев

раны .

     Следует отметить, что если после операций , выполненных

по поводу проникающих и непроникающих взрывных поражений че-

репа и головного мозга на этапе  специализированной  помощи,

дефекты кожных покровов имели место в 3,1%,  то после опера-

тивных вмешательств, предпринятых на этапе квалифицированной

помощи,  они отмечены у трети пострадавших. Наиболее частыми

ошибками при выполнении хирургической обработки  ран  мягких

тканей на этапе квалифицированной помощи являются:

     - неоправданно широкое иссечение краев кожной раны;

     - недостаточный гемостаз;  - плохое сопоставление краев

     кожной раны;  - неадекватное дренирование.  Среди  всех

     пострадавших с боевыми черепно-мозговыми

повреждениями не устраненные дефекты  кожи  после  первичной

хирургической  обработки  по материалам Афганского конфликта

наблюдались в 6,8% случаев.

     Дефекты кожных покровов головы по причинам их образова-

ния могут быть разделены на первичные,  сформировавшиеся  от

воздействия поражающих факторов оружия, и вторичные, явивши-

еся результатом погрешностей артифициального воздействия.

     Образование наиболее  значительных дефектов кожи харак-

терно для контактных  взрывных  поражений  как  на  открытой

местности  (УВП-2),  так и при поражении людей кумулятивными

                          - 238 -

ранящими снарядами в технике (УВП-4).

     Характерно, что у всех пострадавших с взрывными ранени-

ями черепа и головного мозга первичные дефекты мягких тканей

обусловлены механо-термическим воздействием,  причем ведушая

роль в повреждении кожных покровов принадлежит  механическим

повреждениям,  в то время как термическое воздействие предс-

тавлено точечными участками ожога II - III В  ст.  в  местах

вкрапления  в  кожу  капель  расплавленного метала и горящих

частиц взрывчатого вещества.

     Механо-термическое повреждение  краев  кожных  дефектов

существенно усложняет  задачу  укрытия  обнаженных  участков

кости  или мозговой раны местными тканями в процессе первич-

ной хирургической обработки .

     Обязательным условием  полноценного проведения хирурги-

ческой обработки черепно-мозговой раны является наличие  не-

обходимого оснащения. К числу наиболее важных для таких опе-

раций инструментов относятся аппарат для хирургической  диа-

термии,  электрический  аспиратор,  костные  кусачки  Егоро-

ва-Фрейдина, конусное сверло-фреза Гребенюка.

     При хирургической обработке ран мягких тканей головы не

следует иссекать края кожной раны, так как это увеличивает и

без того существенный дефицит мягких тканей, а эффективность

данного приема в профилактике инфекционных осложнений не вы-

сока.  Раны  мягких тканей головы без повреждения апоневроза

не подлежат ушиванию,  поскольку края таких ран удерживаются

сближенными неповрежденным апоневрозом. Такую рану достаточ-

но тщательно промыть 3%  раствором перекиси водорода, ложкой

Фолькмана очистить от инородных тел и закрыть стерильной по-

                          - 239 -

вязкой. Таким же образом обрабатываются множественные мелкие

(точечные) раны мягких тканей головы.

     Особое внимание следует уделять детальному осмотру  дна

и стенок раны,  удаляя с них попавшие а рану волосы,  мелкие

инородные тела.  Полноценное отмывание  всех  инородных  тел

должно  сочетаться с коагуляцией всех кровоточащих сосудов и

достижением надежного гемостаза в ране. Раны размерами более

4 см.  подлежат промывному дренированию, которое выполняется

одной сквозной полихлорвиниловой трубкой (рис.  ...). Важным

элементом  операции является точное сопоставление краев раны

без натяжения их.  Эффективным  способом  достижения  такого

состояния  краев  раны  является использование "двухэтажных"

кожно-апоневротических швов по Донатти. При взрывных ранени-

ях, сопровождающихся ожогами и опаления кожи вокруг ран, для

разобщения над- и подапоневротического пространства рану ши-

вают  узловыми  швами только за апоневроз без наложения швов

на кожу.  Тем самым ушитый апоневроз отграничивает кости че-

репа  от  наиболее  инфицированных поверхностных слоев раны.

(рис. ...). Пораженные участки кожного покрова в послеопера-

ционном  периоде  ведутся под влажно-высыхающими повязками и

ежедневно подвергаются ультафиолетовому облучению.

     Следует отметить,  что до 10-12% ран мягких тканей, на-

несенных современными образцами оружия нуждаются в  проведе-

нии достаточно сложных оперативных вмешательств,  направлен-

ных на предупреждение развития инфекционных осложнений в ра-

не, устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия обна-

женных участков свода черепа.  Выполнение этих операций осу-

ществляется  в специализированном военно-полевом нейрохирур-

                          - 240 -

гическом госпитале.

     Хирургическая обработка  непроникающих черепно-мозговых

ранений.  Хирургическая тактика  при  обработке  современных

непроникающих черепно-мозговых ранения характеризуется рядом

специфических  черт,  обусловленных  несоответствием   между

внешними  видимыми проявлениями ранения и характером внутри-

черепных изменений. В качестве доступа при хирургической об-

работке непроникающих ранения используются внераневые разре-

зы по классическим линиям доступов к различным отделам чере-

па.  Множественный характер ранения предопределяет необходи-

мость выбора такого доступа,  который обеспечивал бы возмож-

ность  осмотра участка кости в проекции множественных кожных

ран.

     При краевых поврежденияж кости по типу узурации (непол-

ный перелом) в зоне повреждения кости накладывается фрезевое

отверстие  с  обязательным осмотром эпидурального пространс-

тва.  При выявлении эпидуральной гематомы трепанационный де-

фект расширяется и гематома удаляется.  В случае повреждения

наружней и внутренней кортикальной пластики выполняется кра-

ниотомия с ревизией субдурального пространства.  У 2/3 ране-

ных с непроникающими черепно-мозговыми ранениями имеют место

очаги  размозжения головного мозга с параконтузионнвми гема-

томами в проекции огнестрельного перелома.  После  аспирации

очагов  размозжения  головного мозга разрез твердой мозговой

оболочки ушивается атравматической нитью 4/0. Промывное дре-

нирование эпидурального пространства на 3-4 дня после опера-

ции. (рис....).

     Хирургическая обработка   проникающих  черепно-мозговых

                          - 241 -

ранений представляет наибольшие сложности для  нейрохирурга.

В  полном  объеме  эти оперативные пособия могут выполняться

только на этапе специализированной помощи. В реализации пла-

на  оперативного пособия одним из ключевых моментов является

выбор операционного доступа.  Применявшийся в  годы  Великой

Отечественной войны метод "форсированного расширения ранево-

го канала" в настоящее время оставлен.  Современные  способы

хирургической обработки проникающих черепно-мозговых ранений

характеризуются широким внедрением приемов и способов плано-

вой нейрохирургии - использование линейных доступов, приене-

нием микрохирургической техники, широким использованием пер-

вичных реконструкций в ходе выполнения первичной хирургичес-

кой обработки.  Учитывая множественный характер  современных

боевых  повреждений  черепа  и мозга,  необходимость ревизии

сразу нескольких участков кости и мозга из одного операцион-

ного доступа, оптимальными разрезами для достижения этих це-

лей являются:  разрез по биаурикулярной линии  при  ранениях

лобной и фронто-орбитальной областей; линейный разрез по Ку-

шингу при ранениях височной и теменной областей; парамедиан-

ный  доступ  при  ранениях задней черепной ямки и затылочной

области.  Линию разреза следует обязательно располагать  вне

ран,  проводить ее только через неповрежденные участки кожи.

Перед разрезом мягкие ткани  инфильтрируют  0,25%  раствором

новокаина  с  включением  1 г.  антибиотика широкого спектра

действия на 250 мл. раствора. Кожно-апоневротические лоскуты

отсепаровывают острым путем от надкостницы на таком протяже-

нии, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех

ран мягких тканей этой области. Не следует предпринимать по-

                          - 242 -

пытки обязательного удаления всех мелких металлических  ино-

родных тел мягких тканей головы,  которые при взрывных ране-

ниях могут достигать 8 - 12 в  пределах  пораженной  области

головы.  Важно  установить  какие из них вызвали повреждение

кости и только на этих осколках сконцентрировать свое внима-

ние.  На этапе доступа важно помнить, что 1/3 всех ранений с

повреждением твердой мозговой оболочки являются вторичнопро-

никающими.  Это означает, что сам ранящий снаряд не проникал

за пределы ТМО, а ее повреждение было вызвано костными фраг-

ментами, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Та-

кие костные фрагменты с полным основанием  могут  рассматри-

ваться  в качестве вторичных ранящих снарядов.  Подобный тип

повреждения головного мозга и его оболочек в наибольшей сте-

пени  характерен для тангенциальных пулевых и осколочных ра-

нений.  Характер повреждения кости в зоне входного отверстия

определяют  способ  краниотомии.  При дырчатых огнестрельных

переломах, характерных для слепых проникающих осколочных ра-

нений, трепанация черепа может быть выполнена костно-пласти-

ческим способом. Пулевые ранения ввиду гораздо более высокой

кинетической  энергии ранящего снаряда,  вызывают грубые об-

ширные разрушения кости в форме  многооскольчатых  переломов

при  которых может быть применена только резекционная трепа-

нация черепа.  Размер трепанационного дефекта при этом опре-

деляется зоной разрушения кости.  Следует избегать распрост-

ранения трепанационных дефектов на проекционные  зоны  сину-

сов.  Широкое  вскрытие  твердой  мозговой оболочки является

обязательным этапом радикальной первичной хирургической  об-

работки.  Линию  разреза твердой мозговой оболочки целесооб-

                          - 243 -

разно располагать так,  чтобы по завершению обработки мозго-

вой  раны  разрез  ТМО можно было легко ушить.  В наибольшей

степени этим требованиям соответствует  "Н-образный"  разрез

твердой  мозговой  оболочки.  Перед  началом мозгового этапа

операции операционное поле отграничивается стерильным  бель-

ем,  осуществляется смена операционных инструментом и перча-

ток всех членов хирургической бригады.  После удаления круп-

ных костных фрагментов , сгустков крови из начальных отделов

раневого канала и подоболочечных пространств мозг вокруг ра-

невого  канала  защищается  полосками  ваты  смоченными 0,9%

раствором хлорида натрия,  оставляя открытым только зону ра-

невого канала.  Хирургическая обработка раневого канала наи-

более сложный и ответственный этап операции. Главной задачей

ее проведения является полное удаление всех костных фрагмен-

тов, сгустков крови, мозгового детрита. Удаление металличес-

кого  ранящего снаряда является желательным элементом опера-

ции,  но при расположении последних в  желудочках  головного

мозга  ил  глубинных  отделах мозга (парастволовых зонах или

области подкорковых узлов) от поиска и удаления  металличес-

ких осколков следует воздержаться.  Установлено, что костные

фрагменты в 7 раз чаще являются причиной формирования мозго-

вых абсцессов, чем металлические инородные тела.

     Эффективный поиск и удаление костных фрагментов возмож-

ны  только  с  учетом  закономерностей  расположения костных

фрагментов в мозговой ране. Выявлена убедительная закономер-

ность расположения костных отломков в ране мозга вне зависи-

мости от протяженности  раневого  канала.  Костные  отломки,

внедрившиеся  в  мозг  из зоны огнестрельного перелома кости

                          - 244 -

располагаются двумя группами. Первая группа костных фрагмен-

тов,   представленная  крупными  осколками  кости  размерами

0,5-1,5 см.  располагается в просвете раневого канала и  его

стенках не проникая глубже 1,5 - 2 см.  Они вместе со сгуст-

ками крови и мозговым  детритом  могут  быть  легко  удалены

струей жидкости или извлечены из стенок раневого канала пин-

цетом под визуальным контролем. Вторая группа мелких костных

фрагментов  размерами  0,2-0,1 см.  в виде "костного облака"

внедряется в мозговое вещество по ходу  раневого  канала  на

глубину 4-4,5 см.  Глубже распространения костных фрагментов

не происходит даже при сквозном  характере  ранения.  Полное

удаление  второй группы костных отломков является обязатель-

ным. Для достижения этих целей в ходе хирургической обработ-

ки мозговой раны оправдано применение методики тугого запол-

нения раневого канала смесью фибриногена и тромбина.

     Для приготовления смеси готовят компоненты 1 и 2.  Ком-

     понент 1 : 1 г. фибриногена человеческого растворяют

в 20 - 25 мл. 0,9% раствора хлористого натрия. Компонент 2 :

     400 условных единиц тромбина (содержимое

двух ампул)растворяют в 6 мл.  0,9% раствора хлористого нат-

рия.  В отдельные шприцы набирают компоненты 1 и 2. Соединив

шприцы тройником исходные компоненты смеси по трубке введен-

ной в раневой канал вводят одновременным нажатием на  поршни

обоих шприцев.  ( Рис.  ....).  За счет смешения компонентов

смеси в просвете  раневого  канала  происходит  формирование

сгустка фибрина, образующего плотный слепок раневого канала.

После первого заполнения раневого канала смесью и извлечения

сгустка  из раны вместе с включенными в него мозговым детри-

                          - 245 -

том и инородными телами осуществляется повторное  заполнение

раневого канала. Такая "наливка" раневого канала способству-

ет хорошему гемостазу,  делает возможным  визуальный  осмотр

мозговой раны.  Слепок фибрина при этом выполняет роль элас-

тичного мягкого ранорасширителя и  своеобразного  проводника

по которому поэтапно можно ревизовать весь раневой канал.

     Техника хирургической обработки раны  мозга  следующая.

Наконечником отсоса на глубину 5-7 мм. аспирируется содержи-

мое раневого канала и очаги размозжения из его стенок. Аспи-

рацию  прекращают при появлении в стенках мозгового вещества

желто-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами.  За-

вершив хирургическую обработку на этом уровне,  удаляют сле-

дующий фрагмент сгустка на глубину 7-10 мм, подвергая хирур-

гической  обработке  следующий фрагмент раны.  Металлические

инородные тела из глубоких слепых раневых каналов могут быть

эффективно  удалены введением в них штифт- магнитов.  водя в

начальные отделы раневого канала  инструмент  только  слегка

придерживают,  давая  ему  возможность проникать вглубь раны

под собственным весом.  По мере достижения магнитом металли-

ческого осколка ощущается легкий едва уловимый щелчок (фено-

мен прилипания) по которому судят о том,  что осколок найден

и может быть удален из раны.

     После проведения хирургической обработки мозговой  раны

раневой  канал  дренируется  двухпросветной трубкой для осу-

ществления непрерывного длительного промывания  раны.  (Рис.

...).  При выполнении радикальной бережной хирургической об-

работки выполняется ушивание раны твердой мозговой  оболочки

атравматической нитью 4/0. Ушивание раны мягких тканей швами

                          - 246 -

за апоневроз.

     Эффективность и продолжительность промывного дренирова-

ния оценивается по результатам цитологического  исследования

промывной жидкости.

.

                          - 247 -

                          ГЛАВА VI

      ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

          6.1. Поздние неинфекционные осложнения.

        6.1.1. Травматические кисты головного мозга.

   Последствия ЧМТ,  имеющие в своей основе различное морфо-

логическое и функциональное выражение,  чрезвычайно многооб-

разны. Они развиваются преимущественно в промежуточном и от-

даленном  периодах травматической болезни мозга.  Среди пос-

ледствий черепно-мозговой травмы особое место занимают пост-

травматические кисты,  которые по локализации разделяются на

субарахноидальные и внутримозговые.  Первые чаще наблюдаются

у детей, вторые - у взрослых.

   Патогенез посттравматических кист головного мозга  много-

образен. В их развитии большое значение имеют слипчивые про-

цессы в мягких оболочках мозга, обусловливающие отграничение

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44