Реферат: ЦНС

должно быть обращено на оболочечные симптомы.

     Местное исследование раны является важнейшим и наиболее

информативным  этапом диагностики проникающих черепно-мозго-

вых ранений,  однако оно может быть эффективным только после

выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волося-

ного покрова головы.  По этой причине местный осмотр и реви-

зия  ран  головы выполняются в перевязочной диагностического

отделения специализированного госпиталя. На этапе квалифици-

рованной помощи эти мероприятия оправданы только при наличии

показаний к неотложной операции.  Главная задача хирургичес-

кого  осмотра раны - подготовка операционного поля и опреде-

ление очередности направления в операционную для  выполнения

первичной хирургической обработки раны.

     При внешнем осмотре раны прежде всего обращают внимание

на характер отделяемого из раны. Выделение мозгового детрита

или ликвора  из  раны  является  абсолютным  диагностическим

признаком проникающего черепно-мозгового ранения. Дальнейшее

исследование таких ран  в  диагностической  перевязочной  не

проводится. Раненые с проникающими черепно-мозговыми ранени-

ями направляются в операционную. Труднее всего решить вопрос

о характере ранения при небольших дырчатых ранениях, которые

как правило бывают множественными.  После обработки кожи го-

ловы  антисептическими  растворами приступают к исследованию

таких ран. Часто не представляется возможным осуществить ви-

зуальный  контроль  раны на всю ее глубину,  по этой причине

                          - 194 -

для определения глубины раны используется метод зондирования

раневого  канала  пуговчатым  зондом.  Смочив конец зонда 5%

раствором йода инструмент без какого либо усилия вводится  в

рану  мягких тканей до упора в кость.  Определяемая при этом

шероховатость кости,  выявление  костных  отломков  являются

критериями  непроникающего,  а возможно и проникающего ране-

ния.  При наличии повреждения кости  дальнейшие  попытки  по

исследованию  ран  зондом должны быть прекращены,  раненые с

таким характером повреждений направляются в операционную для

проведения исчерпывающей хирургической обработки.

     Использование столь ценного в  клинической  диагностике

приема,  как  исследование  раневого канала зондом при фрон-

то-орбитальных ранениях, оказывается невозможным из-за необ-

ходимости проведения инструмента через орбиту. Эта манипуля-

ция несет высокий риск травматизации  ретробульбарной  части

зрительного нерва. В сложившихся условиях может быть исполь-

зован простой и эффективный прием определения сообщения раны

средней зоны лица,  орбиты с полостью черепа.  Заполняя рану

орбиты стерильным изотоническим  раствором  хлорида  натрия,

наблюдают  за  уровнем  жидкости в ней.  Наличие "пульсации"

уровня жидкости в ране является  абсолютным  диагностическим

критерием сообщения повреждений лица,  орбиты с полостью че-

репа.

     Методы рентгенологической диагностики огнестрельных ра-

нений дополняют хирургическое и неврологическое исследование

и является абсолютно необходимым.  Вместе с тем, следует от-

метить,  что эффективность рентгенологических методик  диаг-

ностики  при современных боевых повреждениях черепа и голов-

                          - 195 -

ного мозга должна оцениваться критически. Это связано с дву-

мя основными факторами,  характеризующими современные боевые

поражения:  большое число множественных ранений черепа и го-

ловного  мозга с высокой плотностью ранящих снарядов и ране-

ния рентген-негативными осколками.  В этих условиях при ана-

лизе рентгенограмм необходимо оценивать не только абсолютные

рентгенологические признаки - наличие патологической тени  в

полости черепа,  но и предпринимать детальный анализ косвен-

ных рентгенологических признаков проникающего черепно-мозго-

вого ранения.

     Так, на нашем материале по лечению раненых в Афганиста-

не  прямые  краниографические признаки костно-травматических

повреждений при фронто-орбитальных ранениях в  виде  дефекта

костной ткани были отмечены только у 26,5%  пострадавших,  в

то время как косвенные  рентгенологические  признаки  травмы

черепа  в виде снижения пневматизации придаточных пазух носа

имели место у 76%  раненых.  Интракраниальные инородные тела

были выявлены при обзорной краниографии только у 26,5% ране-

ных,  в 32%  наблюдений достоверно установить отношение ино-

родных тел к полости черепа не представилось возможным из-за

большого их числа (более 8 осколков в  пределах  исследуемой

области). У 41% раненых проникающие черепно-мозговые ранения

были нанесены рентген-неконтрастными инородными телами.

     Для углубленного анализа выполненных краниограмм эффек-

тивно использование установки анализа  рентгенограмм  УАР-1.

Применением  для этих целей режимов гармонизации и цветового

кодирования представляется  возможным  установить  положение

слабо-контрастных  инородных  тел (осколки скального грунта,

                          - 196 -

мелкие  костные  фрагменты,элементы   обшивки   транспортных

средств) в полости черепа дополнительно у 21% раненых.

     Наличие свободного газа в полости черепа даже при  про-

никающих  фронто-орбитальных повреждениях является редкостью

и не может рассматриваться как важный диагностический  приз-

нак,  хотя  у  лиц с механической травмой той же локализации

этот симптом отмечается в 20,5% наблюдений.

     Диагностическая значимость  ЭХО-ЭС и каротидной ангиог-

рафии у раненых с проникающими черепно-мозговыми ранениями в

остром периоде мало значима.

     При сочетанных и особенно  многофакторных  повреждениях

(поражения при взрывах,  транспортные травмы и падения с вы-

соты) диагностический комплекс должен охватывать  не  только

оценку видимых повреждений,  но и активное выявление предпо-

лагаемых травм и ранений,  исходя их биомеханики  травмы.  У

всех  раненых  этой  группы необходимо экстренное проведение

рентгенографии грудной клетки, органов брюшной полости, шей-

ного отдела позвоночника,  костей таза,  электрокардиографи-

ческое  исследование.  Использованием  этих  диагностических

приемов  удается  своевременно  выявить повреждения наиболее

часто встречающиеся при подобном механизме ранения  -  ушибы

сердца  и  легких,  повреждение  наиболее уязвимых сегментов

опорно-двигательного аппарата. У лиц в состоянии комы выпол-

няется лапароцентез.

     Лабораторные данные, являясь составной частью комплекс-

ного  обследования  пострадавших,  представляют собой важный

резерв совершенствования диагностического комплекса, помога-

ют уточнить и объективизировать клинический симптомокомплекс

                          - 197 -

поражения.  Важно отметить, что в лечении современных боевых

повреждений,  характеризующихся  необычной сложностью и мно-

гогранностью патогенетических механизмов,  данные лаборатор-

ного  исследования  превращаются в важнейший инструмент объ-

ктивизации тяжести ранения и эффективности проводимых лечеб-

ных мероприятий. Наряду с общеклиническими показателями сос-

тояния крови,  мочи традиционно подвергающимся  исследованию

при  всех  видах травм и ранений с характерными изменениями,

отражающими  степень  кровопотери,  выраженность  инфекцион-

но-воспалительных реакций, боевые черепно-мозговые поврежде-

ния характеризуются специфическими  изменениями  показателей

клеточного, иммуннологического и биохимического состава кро-

ви и ликвора,  отражающими специфику именно этого вида ране-

ний.

     К числу наиболее простых,  ранних и информативных пока-

зателей  тяжести  поражения  мозга относится общеклиническое

исследование цереброспинальной жидкости,  включающее  оценку

его внешнего вида (прозрачность, наличие патологических при-

месей,  вязкость),  величины ликворного  давления  клеточный

состав и величину содержания белка.  При огнестрельных ране-

ниях черепа и головного мозга характерно появление небольшой

примеси крови в ликворе с повышением содержания белка в 5-10

раз. Гиперальбуминоз является следствием как попадания крови

в ликворные пути головного мозга,  так и формированием явле-

ния локального раневого энцефалита в той или иной форме  не-

избежно сопровождающего любое черепно-мозговое ранение с ор-

ганическим повреждением мозга. Диагностическим тестом разви-

тия  менингита на фоне кровоизлияния в ликворные пути служит

                          - 198 -

соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереброспиналь-

ной жидкости.  При отсутствии инфекционно-воспалительных ос-

ложнений оно составляет 1:600 или 1:700,  при менингите  это

соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.

     Клинико-диагностическое значение иммунологических и би-

охимических показателей у пострадавших с боевыми поражениями

черепа и головного мозга.  Наличие в рамках  гематоэнцефали-

ческого  барьера  локальной  системы гомеостаза,  отражающей

прежде всего состояние мозга ,  определяет необходимость це-

ленаправленного исследования особенностей иммунологических и

биохимических процессов в рамках общей и локальной гомеоста-

тических систем организма.

     На основе анализа этих показателей представляется  воз-

можным объективизировать механизмы страдания мозга,  устано-

вить, являются ли церебральные расстройства результатом пря-

мого первичного его повреждения,  или носят вторичный, опос-

редованный характер.  Наибольший значимость при  этом  имеют

выраженность  и  направленность процессов цитолиза,  степень

нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера,  сос-

тояние иммунных процессов.

     Особая актуальность  и  значимость  этих   исследований

обусловлена и преморбидным фоном раненых,  характеризующимся

как "состояние хронического эколого - профессионального  пе-

ренапряжения  "  (Новицкий А.А.,1992).  Гиперферменторахия у

пострадавших с черепно - мозговыми повреждениями может  рас-

цениваться  как информативный показатель первичности страда-

ния головного мозга. У лиц с тяжелыми повреждениями головно-

го мозга и травмами средней тяжести выраженность этих прояв-

                          - 199 -

лений пропорциональна тяжести повреждения головного мозга.

     При анализе  показателей гуморального иммунитета харак-

терно появление в ликворе факторов свидетельствующих о нару-

шении  проницаемости  гемато - энцефалического барьера уже в

первые сутки после травмы даже при нетяжелом первичном  пов-

реждении мозга. В отличии от пострадавших с черепно - мозго-

выми травмами у больных с легкими внечерепными повреждениями

в  этом периоде травматической болезни ( 1-ые сутки) актива-

ция гуморального звена иммунной системы не выражена.  Харак-

терно, что по мере нарастания клинических проявлений тяжести

черепно- мозговых повреждений возрастает  величина  значений

показателей,  отражающих степень проницаемости гематоэнцефа-

лического барьера с постепенным снижением этих величин после

7-8 суток.  Показательна динамика содержания в ликворе имму-

ноглобулинов Ig A;  Ig G и циркулирующих иммунных комплексов

(ЦИКиК)  в ответ на повреждение черепа и головного мозга При

внечерепных повреждениях эти изменения не отмечены .

     Показателями первичности  повреждения  мозга в условиях

боевой политравмы  могут  служить  биохимические  проявления

синдрома цитолиза, поскольку увеличение активности цитоплаз-

матических и митохондриальных ферментов ( ЩФ; АЛаТ;АСаТ;КфК;

gГТП  ) в ликворе прямопропорционально тяжести травмы мозга.

Наибольший уровень их активности имеет место у  пострадавших

с  поражениями  черепа  и головного мозга по типу диффузного

аксонального перерыва (ДАП).

     Сопровождающие первичное  поражение центральной нервной

системы нарушения  проницаемости  ГЭБ  отчетливо  проявились

специфическими изменениями грубодисперсных глобулинов,  гид-

                          - 200 -

родинамический радиус которых не позволяет последним в норме

проникать в цереброспинальную жидкость ( IgM, L2-макроглобу-

лин, церулоплазмин).

     Для первичного поражения мозга характерен специфический

иммунный ответ:  нарастание концентрации в ликворе IgG, IgA,

с появлением циркулирующих иммунных комплексов.

     При анализе  закономерностей  изменений  биохимического

статуса  в зависимости от тяжести повреждения головного моз-

га,  имеет место прямопропорциональная зависимость  выражен-

ности  нарушений  проницаемости ГЭБ с тяжестью прямой травмы

мозга и обратнопропорциональная зависимость  между  тяжестью

травмы  и степенью формирования иммунного ответа в перифери-

ческой крови.

     Исследование иммунологических и биохимических показате-

лей крови и ликвора  явилось  высокоинформативным  в  оценке

направленности  процесса и определении эффективности лечения

раненых.

     При благоприятном  течении травматической болезни мозга

показатели цитолиза ,  достигая максимума к 3-5 суткам  (  в

зависимости от тяжести травмы) снижаются до исходного уровня

к концу 2-ой - 3 -ей недели. При осложненном течении болезни

они  остаются  высокими  на протяжении всего острого периода

взрывной нейротравмы. Аналогичную динамику имеют и показате-

ли  содержания грубодисперсных белков,  указывающие на прог-

рессирующее нарушение проницаемости ГЭБ, на фоне постепенной

нормализации  гематоэнцефалического барьера у больных с бла-

гоприятным течением и исходом ранений и травм мозга.

     У больных  с благоприятным исходом отмечается активиза-

                          - 201 -

ция местной и общей иммунной системы мозга,  пропорциональна

тяжести травмы.

     У лиц с крайне тяжелыми повреждениями, заканчивающимися

неблагоприятным исходом , отмечается выраженное снижение по-

казателей гуморального иммунитета в ЦСЖ.  Эта реакция  носит

универсальный характер и проявляется в гуморальном звене им-

мунной системе периферической крови в  терминальном  периоде

болезни при крайне тяжелых черепно-мозговых повреждениях.

     Наиболее отчетливые закономерности взаимосвязей  клини-

ческих проявлений нейротравмы и показателей клеточного имму-

нитета имеют место у лиц с черепно - мозговыми повреждениями

средней  тяжести,  динамика  и степень выраженности основных

клинических показателей у которых  ,  в  наибольшей  степени

коррелирует с изменениями показателей иммунитета.

     Специфические черты,  проявившиеся в  "иммунологическом

портрете"  раненых  нейрохирургического профиля,  ставят эту

категорию в особое положение.  Без излишней детализации про-

явления этих особенностей таковы:

     а). при легких повреждениях  реакция  иммунной  системы

гиперэргична и неадекватна имеющимся повреждениям;

     б). при повреждениях средней тяжести имеется четкий па-

раллелизм  между  динамикой  показателей иммунного статуса и

функциональным состоянием ЦНС, обусловленного тяжестью пора-

жения;

     в). при тяжелой степени повреждения - крайне вялая  ре-

акция  с затормаживанием основных иммунологических показате-

лей на низком, но стабильно удерживаемом уровне.

     Повышение качества  прогноза возможно по оценке не про-

                          - 202 -

дуктивной функции или специфической функциональной активнос-

ти  иммунокомпетентных  клеток,  а  по состоянию их мембран,

оценить которое легче, чем нервных клеток. Однако единый ме-

ханизм  повреждения этих мембран позволяет использовать этот

подход для прогноза состояния лиц с нейрохирургическими пов-

реждениями.

      5.3.Особенности  повреждений черепа и головного

                     мозга при взрывах.

     До последнего времени при анализе  поражающего действия

боеприпасов взрывного действия основное внимание нейрохирур-

гов уделялось воздействию на пострадавшего  ранящих снарядов

( осколков) образующихся при взрывах.  В период Великой Оте-

чественной войны  эта  категория пострадавших так и осталась

искусственно разделенной на "раненых" -  лиц  с  осколочными

черепно - мозговыми ранениями,  составлявших контингент ней-

рохирургических госпиталей,  и "контуженных"-  пострадавших,

подвергшихся, преимущественно, поражающему действию взрывной

волны и находившихся в процессе лечения под наблюдением нев-

ропатологов , отиатров и терапевтов.

     Особенностью взрывных поражений является то,  что ,  не

имея аналогов  среди традиционных механических повреждений ,

они представляют собой сложный , специфический вид политрав-

мы,  характеризующийся одновременным воздействием на постра-

давшего многих поражающих факторов

     Под взрывом принято понимать физическое явление, сопро-

                          - 203 -

вождающееся образованием большого количества энергии в огра-

ниченном объеме за короткий промежуток времени,  однако "...

выделение этой энергии не является взрывом , если оно недос-

таточно локализовано во времени и пространстве и не приводит

к образованию воспринимаемой на слух волны давления."  (Бей-

кер  У.,Кокс П.,  Уэстайн П.,1986 ).

     Выделяют прямое поражающее действие,  связанное с изме-

нением  давления  в  окружающей  среде  в результате прихода

взрывной волны.  Движение огромной  массы  воздуха  способно

вызвать травмы различной тяжести. В непосредственной близос-

ти к месту взрыва может произойти полное разрушение  тела  ;

несколько дальше - разрыв тканей , отрыв конечностей и эвис-

церация. В период Великой Отечественной войны подобные  пов-

реждения назывались "дезинтеграцией всего тела".

     Максимальному страданию подвергаются органы ,  отличаю-

щиеся наибольшей разницей в  плотностях  соседних  тканей  ,

имеющие  максимальную чувствительность к первичному воздейс-

твию взрывной ударной волны. Поражения легких рассматривают-

ся  в  качестве основной прямой или косвенной причины многих

патофизиологических расстройств при поражении взрывной  вол-

ной. Побочное действие взрывной волны может  быть  разделено

на вторичные, третичные и смешанные эффекты. К вторичным эф-

фектам взрыва при этом относятся удары  осколками.  Скорость

первичных  осколков при использовании современных взрывчатых

веществ может достигать нескольких километров в секунду. При

взрывах бомб в полевых условиях их масса составила в среднем

1 г. Степень повреждения  осколками  биообъектов подчиняется

общим принципам раневой балистики и зависит как от массы ос-

                          - 204 -

колка,  его скорости , формы , плотности и угла соударения ,

так и от свойств поражаемой зоны биообъекта

     Важной составляющей поражающего действия взрыва являют-

ся третичные эффекты взрывного воздействия к  которым  отно-

сится перенос тела как целого воздушной волной и последующий

тормозный удар. Повреждения возникают либо на стадии ускоре-

ния,  либо в момент тормозного соударения. Степень поврежде-

ний в момент соударений, как правило, существенно более зна-

чима   и   определяется  скоростью  при  ударе,  временем  и

расстоянием торможения ,  типом ударяющей поверхности и пло-

щадью соударения.  Голова в этом случае оказывается наиболее

уязвимым участком тела

     Контактные повреждения вещества  мозга,  как  локальный

патологический  процесс  в месте приложения конкретного пов-

реждающего фактора взрыва,  определяется интенсивностью  ис-

ходного разрушения и носят в большинстве случаев необратимый

характер .

     Неврологические симптомы, считающиеся характерными кли-

ническими проявлениями тяжелых взрывных поражений, большинс-

твом  авторов  относятся к осложнениям внечерепных поврежде-

ний,  поскольку в случаях воздействия взрывной ударной волны

только  на голову общемозговые и очаговые симптомы у постра-

давших отсутствуют,  в то время как при поражении  туловища,

они  наблюдаются  даже  при отсутствии воздействия взрыва на

голову.  Работами Бензингера подтверждено,  что изменения  в

ЦНС  могут быть вызваны воздушной эмболией сосудов головного

мозга , являющейся результатом поражения легких. Этим же ав-

тором доказана воздушная эмболия коронарных сосудов ,  расс-

                          - 205 -

матриваемая им как одна из причин внезапной  смерти  раненых

при взрыве.  Характерно , что после взрыва воздушная эмболия

наблюдается не только в венах ,  но и в артериях , что прин-

ципиально отличает ее от кесонной болезни.

     Бензингер отмечал,  что воздух поступает в систему кро-

вообращения в результате повреждения легочной ткани с разры-

вом   поверхности   раздела   между  полостями  заполненными

воздухом и легочными венами.

     Одной из  ведущих  причин  церебральных  нарушений  при

взрывных поражениях И.В.  Давыдовский (1952) считает жировую

эмболию сосудов головного мозга. При молниеносной форме про-

никновение жира в церебральные сосуды происходит в первые  7

-  8  часов после взрыва.  Пути проникновения капель жира не

обязательно могут  быть  связаны  с  преодолением  легочного

барьера, а являются результатом угнетения липидстабилизирую-

щих факторов с выпадением жировых капель по всему сосудисто-

му руслу.  Вторым критическим периодом возникновения жировой

эмболии церебральных сосудов следует считать вторые - третьи

сутки после взрыва, это связано с периодом стабилизации сис-

темной гемодинамики,  усилением кровотока в сосудистой  сети

легких  и  вымыванием  жировых  капель  за пределы легочного

барьера.

     В формировании суммарного эффекта взрывного воздействия

немаловажное значение имеют условия в которых происходит по-

ражение человека. По результатам анализа материалов вскрытий

погибших в Афганистане,  соотношение поражений  на  открытой

местности  к  взрывным поражениями в бронеобъектах составило

3,6:1.

                          - 206 -

     Характерной особенностью повреждений на открытой  мест-

ности  являются обширные открытые повреждения с расчленением

сегментов тела ,  сочетающиеся с множественными  осколочными

ранениями.

     Преобладание в  структуре  взрывной политравмы множест-

венных закрытых и открытых механических повреждений в  соче-

тании  с тяжелой баротравмой,  отличает взрывные поражения в

закрытом контуре контуре, поражающий эффект избыточного дав-

ления взрывной ударной волны в закрытом контуре возрастает в

4 - 5 раз.

     Все многообразие механических повреждений черепа и моз-

га при взрывных воздействиях,  может быть сведено к трем ос-

новным типам черепно-мозговой травмы

     - травма ускорения ( инерционная  травма );

     - концентрированный  удар ( импрессионная травма );

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44