Реферат: ЦНС

       Формирующиеся пролежни целесообразно классифицировать

по В.П. Билич (1971):

      1. Поверхностный  пролежень  - при имеющемся поражении

ростковых слоев кожи;

      2. Глубокий пролежень - при поражении кожных покровов

во всю их толщину;

      3. Пролежень-бурсит - при поражении суставной сумки и

вскрытии полости сустава;

      4. Пролежень-остеомиелит - сопровождающийся развитием

остеомиелита подлежащей кости.

     Консервативное лечение  пролежней  является чрезвычайно

трудоемким,  малоперспективным и, как правило, растягивается

на многие месяцы и даже годы.  В то же время наличие пролеж-

ней с поражанием  суставных  обраэований,  костей  исключает

возможность их заживления консервативным путем.

      Консервативное лечение может быть  рекомендовано  лишь

при  наличии поверхностных пролежней и заключается в местном

использовании антисептических растворов,  кварцевании  краев

                          - 373 -

раны,  а  по мере очищения ее от некротических масс начинают

применять мазевые повязки, способствующие эпителизации ране-

вой поверхности. В результате консервативного лечения успеш-

ное заживление пролежней в течение 3-6  месяцев  может  быть

достигнуто у 38% пациентов.

       Рекомендованные в литературе методы кожной  пластики,

используемые при лечении длительно незаживающих, рецидивиру-

ющих пролежней,  пролежней с омозолелыми краями, остеомиели-

том подлежащей кости,  хроническими наружными свищами, могут

быть рекомендованы  при  небольших  раневых  поверхностях  с

перспективой  их  замещения местными тканями,  благодаря ис-

пользованию фигурных,  в частности S-образных разрезов.  Су-

щественное  значение  в  успешности подобных операций играет

завершающий этап операции,  включающий глухой шов раны с ак-

тивным  или  приливно-отливным  дренированием.  Ограниченные

возможности мобилизации местных тканей не  всегда  позволяют

достичь желаемого зффекта. Применение же расщепленных кожных

лоскутов приводит  к  относительно  полноценному  заживлению

пролежней в 43-78%. случаев спустя 2-2.5 месяца.

      Нбходимо также подчеркнуть,  что  выполнение  подобных

операций требует достаточно продолжительной предоперационной

подготовки,  направленной на очищение раневой поверхности от

гнойно-некротических масс,  включая и выполнение неоднократ-

ной некрэктомии,  и  формирование  отномительно  полноценной

гранулирующей поверхности.

     У пациентов с пролежнями, поражающими суставные образо-

                          - 374 -

вания, сопровождающимся омтеомиелитом подлежащей кости и об-

разованием хронического свища в области  пролежня  требуется

расширить  объем  операции.  В  этих случаях после иссечения

краев и дна раны измененные участки кости необходимо резеци-

ровать  кусачками до появления кровотечения из неизмененного

губчатого вещества,  после чего ее обрабатывают  воском  для

остановки кровотечения.  В дальнейшем рану дренируют прилив-

но-отливной системой на 5-7 дней и ушивают наглухо.  Неудачи

оперативного  лечения  в зтих случаях могут быть вызваны вы-

нужденным положением конечностей при выраженном спастическом

синдроме  или  нерадикальной  обработкой костной части раны.

Подобные операции  приносят  желаемый  реэультат  у  73-78%.

больных.  Данная  методика является по существу неприемлимой

при рецидивирующих пролежнях.

      Наиболее оптимальным   методом  оперативного  закрытия

пролежней на сегодня является несвободная пластика ротацион-

ными  и островковыми кожно-жировыми и кожно-мышечными лоску-

тами.  Покаэаниями к ней являются большие по площади, дости-

гающие  надкостницы  крестца или проникающие в полость тазо-

бедренного сустава пролежни,  а том члсле и множественные. В

зтих случаях рану пролежня готовят в течение 5-7 дней, пере-

вязывая дважды в день повязками с активными сорбентами.  Ол-

новременно  при необходимости переливают эритроцитарную мас-

су. плазму, белки плазмы крови. Операция состоит из трех ос-

новных зтапов: иссечение пролежня, выкраивание сложного кож-

ного лоскута, перемешение и подшивание его к краями раневого

дефекта с ушиванием или пластикой донорской раны. При выкра-

ивании лоскута  обязательно  надо  учитывать  сократительную

                          - 375 -

способность  кожи и формировать его на 1-2 см больше размера

пролежня, что позволит избежать  прорезывание  швов.  Важное

значение имеет также сох-ранение основных источников кровос-

набжения формируемого лоскута,  которые в большинстве  своем

носят перфорантный характер. Данная методика позволяет избе-

жать некроза лоскутов и значительно  повысить  эффективность

оперативного лечения.  У 94.5%  пациентов,  оперированных по

данной методике пострадавших восстановлен полноценный кожный

покров в  сроки,  существенно меньшие,  чем при традиционных

методах лечения.  Данный  метод  лечения  является  наиболее

перспективным и полноценным,  что связано с возможностью до-

вольно быстрого заживления пролежней в большем числе  случа-

ев, чем при использовании традиционных лечебных мероприятий.

Во-вторых, этот способ является  по  существу  единственным,

позволяющим закрывать  пролежни  больших размеров.  Он может

быть использован и при возникновении рецидивирующих  пролеж-

ней. И, наконец, эта методика в силу ее хирургического ради-

кализма не требует сколь-нибудь продолжительной  подготовки,

связанной с санацией раны, в отличии от других методов плас-

тики.

  9.5. Урологические осложнения, их профилактика и лечение

     Осложнения со стороны мочевыводящей системы до  послед-

него времени  неизменно  сопутствовали поврежднеиям спинного

мозга. Развитие их, последующая генерализация вопалительного

процесса с  исходом  в  уросепсис являлись причиной смерти у

30-50% пострадавших. Все более успешная профилактика и лече-

                          - 376 -

ние этих осложнений привели к тому,  что 76%  больных сейчас

переживают 25-летний срок после полученной травмы,  а у  51%

из них  продолжительность  жизни достигает продолжительности

жизни здорового населения.

     Характер урологических осложнений в значительной степе-

ни определяется уровнем и  характером  повреждения  спинного

мозга,  хотя  необходимо подчеркнуть,  что в остром и раннем

периодах травмы,  как правило,  развивается острая  задержка

мочи. При низких повреждениях спинного мозга, когда страдают

крестцовые сегменты и корешки конского  хвоста,  т.е.  когда

речь идет о повреждении периферического двигательного нейро-

на,  механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточ-

ного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря.

По мере его исчезновения формируется типичная картина истин-

ного  недержания мочи.  В остальных же случаях задержка мочи

приобретает стойкий характер,  сменяясь при менее травматич-

ных повреждениях спинного мозга императивными позывами к мо-

чеиспусканию.

     Задержка мочи  прогностически  является наиболее небла-

гоприятным видом нарушений мочеиспускания,  поскольку  обус-

лавливает постоянную угрозу развития воспалительных осложне-

ний и камнеобразования, и требует проведения специальных ме-

роприятий  по  эвакуации мочи различными методами.  Задержка

мочи и перерастяжение стенок мочевого пузыря приводят к раз-

рывам слизистой и развитию язвенно-геморрагического цистита;

пребывание мочи в переполненном мочевом пузыре, наличие зна-

чительных порций остаточной мочи (свыше 150-2ОО мл) обуслов-

ливают инфицирование ее;  рефлюкс инфицированной мочи приво-

                          - 377 -

дит к поражению чашечно-лоханочной системы и самой паренхимы

почек. Развитию воспалительных осложнений особо способствует

формирование щелочной реакции мочи.  что отмечается у подав-

ляющего большинства пострадавших с задержкой мочи. Выбор оп-

тимальных  методов опорожнения мочевого пуэыря при этом сос-

тоянии дискутируется до настоящего времени.  В  историческом

плане необходимо назвать ручное выдавливание мочи,  дрениро-

вание его постоянным катетером, приливно-отливное дренирова-

ние по Монро, высокое сечение мочевого пузыря, периодическую

катетеризацию мочевого пузыря.

      Ручное выдавливание мочи (Heddaus Jdar, 1885) ) в нас-

тоящее время сохранило свое значение лишь у  пострадавших  в

резидуальном и позднем периодах травмы. Основным недостатком

его является невозможность полноценного опорожнения пузыря и

сохранение  значительных объемов остаточной мочи.  В связи с

этим возникает необходимость хотя бы раз в день осуществлять

катетеризацию мочевого пузыря,  для полноценного его опорож-

нения и промывания раствором антисептика.  Выведение мочи пу-

тем  постоянной катетеризации мочевого пузыря является одним

из наиболее распространенных методов его опорожнения.  В  то

же  время с ним связана угроза развития серьезных осложнений

со стороны уретры и мошонки в связи с длительным пребыванием

инородного тела. Развитие стойкого уретрита, пролежней урет-

ры,  орхооэпидидимита отнюдь не является редкостью и застав-

ляет  прибегать к наложению надлобкового свища.  Сложности с

наружной фиксацией катетера,  значительно затрудняющей  уход

за этими пациентами, подтекание мочи вне его при слишком ма-

лом диаметре обуславливают необходимость прибегать в  подоб-

                          - 378 -

ных случаях к использованию катетера Фалея,  имеющего специ-

ального надувное устройство (в виде манжетки)  для  Фиксации

его  в просвете мочевого пузыря.  Регулярная (раз в трое су-

ток) смена катетера, инстилляции растворов антисептиков (фу-

рацилина,  колларгола, 0.25% раствора азотнокислого серебра,

5%  раствора хлордиоксидина), удаление катетера на ночь, ис-

пользование одноразовых катетеров из термолабильных материа-

лов в известной степени уменьшают угрозу  развития  воспали-

тельных осложнений.

       Высокое сечение мочевого пузыря, выполняемое при раз-

витии выраженных воспалительных осложнений, завершается дре-

нированием мочевого пузыря катетером, предпочтительнее имею-

щим  специальное  устройство в виде резинового утолщения для

внутренней его фиксации - катетером Петцера.  Операция может

быть выполнена как традиционным,  открытым, путем, так и ме-

тодом троакарной пункции.  Регулярная смена  катетера  после

формирования  надлобкового  свища  является обязательной для

профилактики образования конкрементов.

    Как постоянная катетеризация мочевого пузыря так и нали-

чие надлобкового свища может быть использовано  для  прилив-

но-отливного дренирования его системой Монро.  Система уста-

навливается таким образом,  что раствор антисептика капельно

(эпизодически  - струйно) поступает в полость мочевого пузы-

ря,  смешивается с мочой и тут же эвакуируется из него,  что

позволяет существенно снизить угрозу развития воспалительных

осложнений или купировать их развитие.

      Наиболее же  оптимальным  методом на сегодня считается

периодическая катетеризация мочевого пузыря с 8-часовым  ин-

                          - 379 -

тервалом.  При  педантичном  соблюдении  правил асептики это

позволяет относительно быстро сформировать режим "спинально-

го автоматизма",  т.е. периодического неуправляемого пациен-

том опорожнения мочевого пузыря по мере  его  наполнения  за

счет сохранения функции крестцового центра мочеиспускания. В

большинстве случаев больные улавливают предстоящее выделение

мочи  по ряду предвестников в виде потливости,  чувства жара

различной локализации, тахикардии.

      Помимо мероприятий по звакуации мочи обязательным  яв-

ляется  медикаментозная коррекция ее реакции (перевод в сла-

бо-кислую) путем назначения сернокислого аммония, аскорбино-

вой  кислоты.  Курсы  антисептиков  при появлении лихорадки,

массивные дозы антибиотиков (предпочтительнее двух),  дезин-

токсикационная  терапия при нарастании воспалительных ослож-

нений являются обязательными. При угрозе развития уросепсиса

или  его возникновении лечение необходимо проводить в полном

объеме, используя принципы лечения септических состояний.

.

                          - 380 -

                          ГЛАВА X.

      ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

     10.1. Клиника  и диагностика повреждений и ранений

              сплетений и нервов конечностей.

     Медицинское и  социальное значение травм периферической

нервной системы весьма велико. Частота повреждений перифери-

ческих нервов  составляет от 1.5 до 10%  от всех травм.  При

этом, изолированное повреждение  нерва  наблюдается  относи-

тельно редко:  у  15%  повреждены  магистральные  сосуды,  у

25-45.2% трубчатые кости.  Наиболее часто сочетанные повреж-

дения отмечаются  на  верхних конечностях.  При огнестрельных

переломах костей конечностей нервы повреждаются в 10.6  (для

бедренной) - 35.6% (для плечевой). В 60% случаев повреждения

нервов приводят к развитию инвалидности.

              АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ.

    Строение периферического   нервного  ствола  достаточно

сложно. Первоначальное мнение о том, что нерв является кабе-

лем, несущим  изолированные  двигательные  и  чувствительные

проводники, пересмотрено.  Нерв,  как правило,  расположен в

относительно изолированным фасциальном футляре, наиболее яв-

ном в проекции крупных суставов. Через соединительно-тканную

дупликаруту -  мезоневрий - к стволу подходят питающие сосу-

ды. Нутритивные артерии расположены на расстоянии 4-6 см од-

                          - 381 -

на от  другой.  В  структуре  ствола различают ряд оболочек:

эпиневрий - полупрозрачная наружная наиболее плотная оболоч-

ка, объединяющая проводники в единое целое. Под тонким слоем

эпиневрия лежит богатая жиром, рыхлая клетчатка, количество

которой прогрессивно  нарастает в процессе филогенетического

развития млекопитающих и максимально у приматов и человека.

Из тонких  отрогов  эпиневрия  формируется  оболочка нервных

пучков, непосредственно контактирующих с нервным волокном, -

периневрий. В  структуре ствола условно выделяются первичные

и вторичные нервные пучки, различающиеся диаметром, содержа-

нием волокон.  В соответствие с их количеством различают по-

ли-; олиго- и монофасцикулярные нервные  стволы.  Внутреннее

строение нервного  ствола определяет предпочтительный способ

его сшивания при проведении реконструктивных вмешательств. В

пучке проходят нервные волокна,  ход которых не линейный,  а

спиралеобразный с коротким  шагом.  Нарушение  архитектоники

расположения волокон в пучке (например при растяжении нерва)

приводит к значительному нарушению  его  функции.  Первичные

пучки тесно  анастомозируют  между  собой,  образуя  сложные

внутриствольные сплетения, так, что внутренее строение нер-

ва неузнаваемо изменяется на коротком участке.

       ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВЕ, ВЫЗВАННЫЕ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ.

     Поврежденное нервное волокно неспособно срастаться. Пе-

риферический сегмент подвергается закономерному дегенеративно-

му процессу, получившему название "валлеровской дегенерации"

по имени  автора,  впервые  описавшего этот феномен (Waller,

                          - 382 -

1850). Она происходит неизбежно, независимо от сроков соеди-

нения концов  пересеченного нерва.  В периферическом отрезке

нерва происходит постепенный распад аксона и его  миелиновой

оболочки. Изменения  наступают в первые часы после поврежде-

ния и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатков

миелиновой оболочки занимают несколько недель,  иногда меся-

цев. В течение первых 3-4 месяцев на 15-20% уменьшается пло-

щадь поперечного сечения периферического сегмента поврежден-

ного нерва.  Регенерация нервного волокна - сложный  и  дли-

тельный процесс.  По истечении латентного периода в 2-10 су-

ток (в зависимости от механизма повреждения) на концах  пов-

режденных аксонов  образуются  т.н.  "колбы роста" - наплывы

аксоплазмы. Отростки этого образования продвигаются дисталь-

но в направлении наименьшего сопротивления.  Растущие аксоны

продвигаются через соединительнотканный рубец между  пересе-

ченными участками нерва по ходу тяжей леммоцитов, в последс-

твии образующих миелиновую оболочку  волокна.  Средняя  ско-

рость  роста  аксонов  у человека составляет 1-2 мм в сутки.

Восстановление нормальной толщины аксонов  в  периферическом

отрезке наступает через 6 и более месяцев. Регенерация нерв-

ного ствола происходит в значительной степени гетеротопно  и

гетерогенно, т.е. часть двигательных волоком врастает в обо-

лочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие

разноименные участки конечности.

                          - 383 -

      КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

     Характер повреждения нерва,  прогноз восстановления оп-

ределяется видом и механизмом травмы.

К.А.Григорович выделяет  (1981):

     Огнестрельные повреждения   нервов  отличаются  высокой

степенью тяжести и сложности, что обусловлено многофакторным

влиянием  ранящего снаряда на нервный ствол:  первичное пов-

реждение нерва первичным  ранящим  снарядом,  тракционное  и

ушибающее  в  результате формирования временной пульсирующей

полости;  ранение ствола вторичными снарядами - костными от-

ломками.  Для огнестрельных ранений характерна протяженность

дегенеративных изменений не только в периферическом отрезке,

где  процессы валлеровской дегенерации протекают замедленно,

но и в центральном отрезке нерва,  спинномозговых  ганглиях,

нейронах передних рогов спинного мозга.

     По морфологическому  признаку все формы повреждения мо-

гут быть отнесены к различным  вариантам  перерыва  нервного

ствола (полного анатомического, частичного); внутриствольным

повреждениям (гематома,  инородные тела,  разрывы  пучков  и

др.). Основным  признаком  анатомического  перерыва является

разобщение центрального и периферического  отрезков  повреж-

денного нерва.  Степень разрушения соединительнотканной обо-

лочки ствола при этом может быть различной: от относительной

сохранности (при  размозжении пучков),  до вырывания участка

нервного ствола с окружающими тканями.  Вне  зависимости  от

этого дальнейшая эволюция состоит в образовании полной попе-

речной невромы центрального отрезка. Перерыв нервных волокон

                          - 384 -

при сохранении целостности периневральных влагалищ не сопро-

вождается образованием невромы.  Варианты частичного повреж-

дения нервного ствола различаются по количеству пересеченных

пучков и протяженности повреждения по длиннику  ствола.  Ус-

ловно выделяют краевое ранение нерва по типу "боковой заруб-

ки" и почти полный перерыв.

     Внутриствольные поражения  характеризуются целостностью

эпиневрия. Выделяют:  внутриствольные  гематомы  (выявляемые

при ранних операциях),  внутриствольные рубцы, внутристволь-

ные невромы и др.

     В настоящее  время не существует общепринятой этиопато-

генетической классификации травм  периферических  нервов.  В

клинике нашла применение классификация М.А.Корлэтяну (1982),

в соответствии с которой выделяют: А) Ушиб нерва; В) Частич-

ное повреждение нерва;  С) Полное повреждение нерва. В соот-

ветствиии с классификацией ВОЗ (1982) выделяют 1.  Невротме-

зис (полный  перерыв  нерва);  2.Аксонотмезис (соответствует

внутриствольным формам повреждения нерва);  3.  Невропраксия

(сотрясение нерва).

        ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

                    _ 1ОБЩАЯ  СИМПТОМАТОЛОГИЯ

     Повреждения нервного ствола проявляются полным или час-

тичным нарушением его проводимости. Степень её нарушения оп-

ределяется по симптомам выпадения движений, чувствительности

и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ни-

же уровня его повреждения.  Кроме симптомов выпадения  могут

                          - 385 -

отмечаться, иногда превалировать, симптомы раздражения.

     Клинические проявления  повреждений  нервов  имеют  ряд

особенностей, отражающихся на особенностях диагностики:  вы-

падение движений,  чувствительности и  вегетативных  функций

наиболее выражено  в острейшем периоде травмы нервного ство-

ла. В дальнейшем, даже при полном анатомическом повреждении,

все нарушения  в той или иной мере нивелируются за счет ком-

пенсации из  соседних  зон кожной и вегетативной иннервации,

мышечных групп, иннервируемых другими нервами.

     Констатация факта  нарушения  проводимости нерва служит

основанием для предварительного  диагноза  его  повреждения,

что необходимо установить при первичном осмотре пострадавше-

го до начала врачебных манипуляций на поврежденной конечнос-

ти. Постановка  предварительного диагноза несложна и не тре-

бует много времени. В крайних случаях допустимо ограничиться

исследованием чувствительности на пальцах, движений I пальца

кисти и стопы.

      1Двигательные расстройства  0проявляются вялым парезом/па-

раличом мышечных групп,  иннервируемых поврежденным  нервом.

Необходимо учитывать   соотношение  предполагаемого  уровня

повреждения нервного ствола и  отхождения  мышечных  ветвей;

действие мышц  синергистов  и др.  Нарушение иннервации мышц

сопровождается утратой или снижением соответствующих  глубо-

ких рефлексов, дегенеративной атрофией парализованных мышц.

      1Нарушения чувствительности  0чаще проявляются  сочетанием

явлением выпадения  (ан-  или гипестезия) и раздражения (па-

рестезия, гиперпатия).  При этом первые преобладают при пол-

ном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (варьиру-

                          - 386 -

ющие от неприятных ощущений до жгучих болей) более характер-

ны для частичного его повреждения.

     Границы выпадения  разных  видов  чувствительности  при

повреждении нерва не совпадают. Зона анестезии всегда меньше

зоны гипестезии,  что объясняется тем, что только ограничен-

ные участки иннервируются ветвями только одного нерва (цент-

ральные или автономные зоны). Вся остальная область распрост-

ранения ветвей  нерва  (максимальная)  в большей или меньшей

степени перекрестно иннервирована ветвями  соседних  нервных

стволов. На верхней конечности автономную зону имеют средин-

ный и локтевой нервы, на нижней - большеберцовый.

      1Вегетативные нарушения   0проявляются  в  зоне  нарушений

чувствительности и  представлены  нарушением   потоотделения

(ангидроз в границах нарушения чувствительности); сосудодви-

гательными расстройствами (фазное изменение кожной  темпера-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44