Реферат: ЦНС

ем локальной и корешковой боли с последующим развитием паре-

зов в  конечностях по проводниковому типу,  нарушением чувс-

твительности и функций тазовых органов.

       При локализации в грудном отделе позвоночника локаль-

ная и корешковая боль возникают чаще одномоментно. Локальная

боль  сопровождается нарушением статики и динамики позвоноч-

ника, а сильная иррадиирующая корешковая боль трактуется как

стенокардия,  межреберная невралгия и другие заболевания ор-

ганов грудной клетки (пневмония, инфаркт миокарда и другие).

Причиной  ошибочного  диагноза является недооценка нарушений

биомеханики позвоночника,  локальной  боли,  неврологических

нарушений в виде гипестезии, а затем анестезии в зоне иннер-

вации корешка. На фоне интенсивной боли в позвоночнике появ-

ляются проводниковые нарушения функции спинного мозга.  Нес-

колько чаще сухожильные и периостальные рефлексы  снижаются,

появляется  слабость  мышц,  нарушения  чувствительности  до

анестезии и нарушение функции тазовых органов  по  типу  за-

                          - 495 -

держки мочи и стула.

       Для гнойного  спинального  эпидурита развивающегося в

поясничном отделе позвоночника характерно появление на  фоне

гнойно-резорбтивной лихорадки локальной и корешковой боли, а

так же выраженных симптомов натяжения нервных стволов.  Воз-

никающие неврологические  нарушения носят характер моно-,  а

затем полирадикулярных нарушений движений и чувствительности

в виде снижения тонуса мышц,  их силы, постепенного исчезно-

вения рефлексов.  И трети больных страдает  функция  тазовых

органов по типу задержки мочи и стула.

       Скорость нарастания описанных неврологических наруше-

ний различна,  что позволяет выделить инсультообразный, ост-

рый и подострый типы развития поражения спинного мозга.

       При инсультообразном типе двигательные и чувствитель-

ные нарушения появляются одномоментно с локальной и корешко-

вой болью  и быстро,  в течение нескольких часов,  достигают

глубины параличей, анестезии и нарушения функции тазовых ор-

ганов. Основное значение в формировании  поражения  спинного

мозга  имеет  нарушение  кровообращения в радикуломедулярных

артериях и венах эпидурального пространства.

       При остром  типе течения процесса после периода гной-

но-резорбтивной лихорадки появляется нарастающая  в  течение

7-9 суток локальная и корешковая боль,  затем двигательные и

чувствительные нарушения быстро,  в течение суток  достигают

глубины параличей, анестезии и нарушении функции тазовых ор-

ганов.

       Для подострого  типа  характерно медленное нарастание

(до 2-3 недель) локальной и корешковой боли и такое же  мед-

                          - 496 -

ленное нарастание двигательных и чувствительных нарушений.

       Хроническое течение процесса наблюдается  при  эпиду-

ральных гранулемах,  развивающихся на месте леченных консер-

вативно эпидуральных  абцессов.  Заболевание  сопровождается

классическими признаками  местного гнойного процесса и выра-

женной гнойно-резорбтивной  лихорадкой,   исчезающей   после

санации гнойного очага в позвоночном канале.  Гнойное воспа-

ление в канале может генерализоваться с  развитием  сепсиса.

При  этом  из крови длительное время высевается микрофлора и

возникают вторичные гнойные очаги во внутренних органах. Су-

щественное  влияние  на процесс генерализации оказывает уро-

вень поражения спинного мозга и скорость нарастания невроло-

гических  нарушений.  Септикопиемия чаще наблюдается при ин-

сультообразном поражении грудного отдела спинного мозга, что

обусловлено,  вероятнее всего быстрой денервацией иммуноком-

петентных органов и их последующей несостоятельностью.

       Кроме переноса инфекционного агента кровью с формиро-

ванием сепсиса может  происходить  распространение  гнойного

процесса на  позвоночник,  окружающие мягкие ткани,  спинной

мозг и его оболочки.

       Распространение воспалительного  процесса на оболочки

спинного мозга сопровождается появлением  симптомов,  харак-

терных для менингита:  головной боли,  тошноты, многократной

рвоты, психических нарушений, выраженных менингеальных симп-

томов. В ликворе обнаруживается значительное количество кле-

точных элементов  с  преобладанием  нейтрофилов.  Выраженный

нейтрофильный цитоз  в  ликворе является косвенным признаком

формирования абсцесса спинного мозга. У таких больных в ходе

                          - 497 -

оперативного вмешательства обнаруживается перфорация твердой

мозговой оболочки и кантактные абсцессы спинного мозга.

       Диагностика остеомиелитов  позвоночника,  ввиду того,

что основные симптомы нивелируются  клиникой  гнойного  спи-

нального эпидурита  (локальная  боль,  нарушение биомеханики

позвоночника, гнойно-резорбтивная  лихорадка),   оказывается

крайне сложной.

     Большое значение  при этом приобретает целенаправленное

рентгенологическое исследование позвоночника на уровне пред-

полагаемой  патологии.  В  послеоперационном периоде клиника

остеомиелита позвоночника характеризуется сохраняющимся  бо-

левым синдромом,  нарушением биомеханики позвоночника, нали-

чием длительно функционирующих гнойных свищей  послеопераци-

онного  рубца.  Распространение  воспалительного процесса на

мягкие ткани спины сопровождается формированием наддужковых,

межмышечных, субфасциальных, забрюшинных абсцессов. Над оча-

гом появляется локальная болезненность и отек тканей,  а  по

мере  формирования полости - флюктуация жидкости в ней.  Об-

легчает диагностику абсцесса поисковая пункция  мягких  тка-

ней,  позволяющая не только подтвердить наличие абсцесса, но

и аспирировать из него гной в предоперационном периоде,  что

значительно  уменьшает  опасность  инфицирования раны в ходе

ламинэктомии. Большое значение в дифференциальной диагности-

ке  заболевания,  определении  характера  и топики процесса,

особенно на ранних стадиях его развития имеют дополнительные

методы  исследования:  динамическое изучение реакции системы

крови,  посевы крови и отделяемого раны на флору и  чувстви-

тельность к антибиотикам, рентгенография позвоночника, конт-

                          - 498 -

растное исследование спинального  субарахноидального  прост-

ранства,  цитологическое и биохимическое исследование ликво-

ра.  При исследовании реакции системы  крови  соответственно

характеристикам лейкограмм по Л.Х.Гаркави (1979) выявляется:

при инсультообразном поражении грудного отдела спинного моз-

га, сопровождающемся развитием нижней параплегии с септичес-

ким течением воспалительного процесса,  картина крови  соот-

ветствует острому стрессу,  характеризующему достаточный от-

вет на индукцию.  Но несмотря  на  санацию  гнойного  очага,

быстро  развиваются признаки симпато-адреналовой недостаточ-

ности и перенапряжения фагоцитарной системы. При подостром и

остром развитии  симптомов  поражения спинного мозга реакция

системы крови соответствует реакции тренировки - хроническо-

му стрессу.  После санации гнойного очага эта реакция приоб-

ретает устойчивый характер  реакции  тренировки.  В  течение

первых  двух  недель отмечаются признаки фагоцитарной актив-

ности.  При локализации процесса в поясничном отделе  позво-

ночника реакция системы крови напоминает предыдущую, но нор-

мализация показателей происходит в течение первых  двух  не-

дель.  Для гнойного спинального эпидурита характерны измене-

ния ликвора: ксантохромия, выраженная белково-клеточная дис-

социация,  признаки блокады субарахноидального пространства.

Уже на стадии болевого синдрома в ликворе увеличивается  со-

держание белка до 1-3 г/л, параллельно углублению неврологи-

ческих нарушений и на стадии парезов и  параличей  достигает

2О-3О  г/л.  Количество  клеточных элементов на этом фоне не

превышает 1Ох1О 6/л с равным количеством нейтрофилов и  лим-

фоцитов.  Переход воспалительного процесса на оболочки спин-

                          - 499 -

ного мозга сопровождается нейтрофилезом. Одновременно с уве-

личением  содержания белка появляется нарастающая ксантохро-

мия и признаки блокады субарахноидального пространства,  ко-

торые выявляются при миелографии.  Не следует выполнять люм-

бальную пункцию через воспалительный очаг в поясничном отде-

ле  позвоночника.  В  этом случае предпочтительна субокципи-

тальная пункция. Еще в 1926 году W.E.Dendу высказал мнение о

необходимости  срочного оперативного лечения при обнаружении

гнойного спинального эпидурита. Это положение подтверждается

наблюдениями консервативного лечения процесса, в которых ча-

ще всего процесс, несмотря на применение современных антиби-

отиков, продолжает прогрессировать или переходит в хроничес-

кую форму-формирования эпидуральной гранулемы.  Показанием к

выполнению  срочного  оперативного вмешательства с целью де-

компрессии спинного мозга и дренированию гнойного очага  яв-

ляется нарастание признаков поражения спинного мозга, инток-

сикации,  опасность генерализации гнойного процесса. Времен-

ная  отсрочка  операции оправдана только в случаях необходи-

мости коррекции  деятельности  сердечно-сосудистой  системы.

Для чего бывает достаточно 4-6 часов. Ламинэктомию необходи-

мо рассматривать как жизненно важный компонент  комплексного

лечения больного.  Техника выполнения оперативных вмешатель-

ств имеет свои особенности,  прежде всего соблюдение строгих

мер  асептичности,  которые  достигаются многократной сменой

операционного белья,  орошение в ходе  операции  краев  раны

раствором  антисептиков и применением вакуумного аспиратора,

позволяющего удалять гной,  поступающий в операционную  раны

из  эпидурального  пространства.  Вал  грануляционных тканей

                          - 500 -

должен удаляться до нормальной эпидуральной клетчатки.  Опе-

рация заканчивается наложением глухого шва до трубок прилив-

но-отливной системы дренирования эпидурального  пространства

через  которые  вводится  раствор  антисептиков  (фурациллин

1:5ООО). Другие способы дренирования раны (резиновыми полос-

ками, вакуум-аспирация, введение антибиотиков в ткани вокруг

раны, открытое ведение под влажновысыхающими повязками) дают

большое количество осложнений.  В тех случая,  когда гнойный

процесс распространяется на несколько  отделов  позвоночника

возможно  выполнение  "окончатой" ламинэктомии на нескольких

уровнях, но с обязательным дренированием всего эпидурального

пространства  трубками введенными под дуги позвонков.  Пара-

вертебральные абсцессы мягких тканей  должны  вскрываться  и

дренироваться  через  отдельные  разрезы над участком макси-

мального разрушения тканей.  Показания к рассечению  твердой

мозговой оболочки возникают только при наличии точечных пер-

фораций ее с выделением капель гноя из субдурального  прост-

ранства. Большое влияние на течение раневого процесса и ско-

рость заживления раны оказывает адекватное по объему  и  ин-

тенсивности консервативное лечение в послеоперационном пери-

оде включающее введение антибиотиков в максимальной терапев-

тической  концентрации  уже  с момента поступления больных в

стационар,  активную и пассивную иммунизацию,борьбу с токсе-

мией,  компенсацию  потерь белка ,  электролитных нарушений.

Функция спинного мозга стимулируется введением  антихолинэс-

теразных  препаратов,  веществ  улучшающих  кровообращение в

спинном мозге и ноотропов.

                          - 501 -

                   Дискогенные радикулиты

     При остеохондрозе позвоночника,  в результате изменения

структуры  и  физико-химических свойств кислых и нейтральных

мукополисахаридов, мукополипептидов и других компонентов ос-

новного вещества соединительной ткани межпозвонкового диска,

начиная с третьего десятка лет жизни человека происходит де-

генерация  диска.  Процессы  старения диска более интенсивно

протекают при постоянной физической нагрузке, на фоне гормо-

нальных и обменных нарушений, при инфекционных и аллергичес-

ких процессах,  склонных поражать соединительнотканные обра-

зования. Фиброзное кольцо при этом становится более рыхлым и

менее эластичным,  что  приводит  к  выпячиванию  фиброзного

кольца в  просвет  позвоночного канала,  затем его разрывам,

что обусловливает постепенное смещение мякотного ядра к  пе-

риферии,  образуется грыжа диска, которая вначале сдавливает

корешок спинного мозга вызывая клинические проявления  пояс-

нично-крестцового радикулита. В дальнейшем происходит полное

разрушение фиброзного кольца и частичное или полное  выпаде-

ние  мякотного ядра в просвет позвоночного канала.  При мас-

сивном выпадении может произойти сдавление всего  дурального

мешка с его содержимым.

     По мере развития заболевания возникают вторичные  изме-

нения  в  корешке  в виде нарушения кровоснабжения,венозного

стаза,  нарушения лимфооттока,  вторичные рубцовые изменения

оболочек.

     Ведущей жалобой большинства  больных  является  болевой

синдром возникающий постепенно, реже внезапно при провоциру-

                          - 502 -

ющем факторе в виде физической нагрузки,  травмы и т.п.  Ко-

решковая боль носит характер колющей, жгучей и др. распрост-

раняется в виде лампаса по наружной или  задней  поверхности

всей ноги.  В зоне боли постепенно нарастают нарушения чувс-

твительности соответствуя зоне иннервации корешка. При боль-

ших срединных грыжах, сдавливающих дуральный мешок и корешки

конского хвоста отмечаются обширные зоны нарушения  чувстви-

тельности начиная с корешка,  на уровне которого расположена

грыжа диска. Соответственно зоне нарушенной иннервации стра-

дает сила в мышцах и снижаются или исчезают рефлексы.

    Так, при грыже диска на уровне L3-4диска страдает  коре-

шок L4 при этом возникает боль по передне-внутренней поверх-

ности бедра и голени.  В этой же зоне возникает гипестезия с

гиперпатическим оттенком.  Быстро развивается гипотония, ги-

потрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра,  исчезает ко-

ленный рефлекс.

    Синдром поражения L5 корешка характерен для грыжи  диска

между  L4-5  позвонками.Боль  локализуется в верхнеягодичной

области, распространяется по наружной поверхности бедра, го-

лени,  на 2-3 пальцы стопы.  в этой зоне возникает нарушение

чувствительности иногда с  парестезиями.Обнаруживается  сла-

бость перинеальной группы мышц,  нередко сопровождающейся их

атрофией,  слабость тыльной флексии 1 пальца стопы. Коленный

и ахиллов рефлексы сохранены.

    Сдавление корешка S1 при разрушении надкрестцового диска

сопровождается болью иррадиирующей по задней и задненаружной

поверхности бедра и голени по наружной поверхности стопы в 4

и  5  пальцы.  В зоне болевого синдрома выявляются нарушения

                          - 503 -

чувствительности. Двигательные нарушения начинаются с пареза

ягодичных  мышц,  затем вовлекается трехглавая мышца голени,

снижается сила сгибателей пальцев,  особенно первого. Снижа-

ются, а затем исчезают подошвенный и ахиллов рефлексы.

     При больших  срединнобоковых грыжах может возникать по-

лирадикулярный синдром поражения двух и более корешков.  По-

добная ситуация может быть при грыжах нескольких дисков.

     На фоне неврологических нарушений  возникают  нарушения

статики и биомеханики позвоночника в виде уплощения пояснич-

ного лордоза,  ограничения движений в позвоночнике,  сколио-

зов.

     При нарушении кровообращения в зоне радикуломедуллярных

артерий,  венах спинного мозга могут наблюдаться  преходящие

или остро,  подостро развивающиеся симптомы страдания кореш-

ков или спинного мозга в зависимости от значимости  поражен-

ного сосуда, так называемые синдромы радикуломиелоишемии.

     В диагностике заболевания,  кроме исследования невроло-

гического  статуса  большое значение приобрели рентгенологи-

ческие методы исследования: обзорная спондилография, миелог-

рафия с водорастворимыми контрастными веществами типа амипа-

ка,  компьютерная и магниторезонансная томография.  При этом

выявляются типичные признаки деформации корешка, мешка твер-

дой мозговой оболочки на уровне грыжи диска.

     Консервативное лечение  стойких дискогенных радикулитов

и подтвержденной природе заболевания неэффективно. В качест-

ве оперативного вмешательства применяются транслигаментозные

подходы к разрушенному диску с  удалением  пульпозного  ядра

чем и достигается декомпрессия корешка и купирование болево-

                          - 504 -

го  синдрома.  Гемиламинэктомии,  ламинэктомии   применяются

только  в случаях срединного расположения массивных секвест-

ров диска или узком позвоночном канале.  В послеоперационном

периоде  проводится  курс терапии направленной на стимуляцию

функции корешков спинного мозга и купирование воспалительных

изменений соединительной ткани диска.

          11.6.Нарушения мозгового кровообращения

            при тяжелой черепно-мозговой травме

     В патогенезе черепно-мозговой травмы одним из  ведущих

факторов является нарушение мозгового кровообращения. В ост-

ром периоде заболевания,  вне зависимости от формы поврежде-

ния головного мозга, отмечается отчетливое уменьшение крове-

наполнения ткани мозга, что проявляется снижением цифр абсо-

лютного объемного  кровотока  как в белом веществе,  так и в

коре.

     При обследовании  больных с ушибами головного мозга ус-

тановлено, что чем тяжелее повреждение, тем в большей степе-

ни страдает церебральная гемодинамика, определяя универсаль-

ный механизм повреждения ткани мозга - ишемию. Вместе с тем,

многочисленными  исследованиями показано,  что изменения ло-

кального мозгового кровотока в остром периоде травматической

болезни головного мозга носят осциллирующий характер, в свя-

зи с чем значительно большее как диагностическое так и прог-

ностическое значение имеют параметры, характеризующие состо-

яния регуляторных механизмов системы мозгового  кровообраще-

                          - 505 -

ния. Среди них на первом месте по значимости стоят показате-

ли реактивности сосудов мозга - универсального свойства реа-

гировать  на изменения функционирования системы кровообраще-

ния путем оптимизации его, соответственно изменившимся усло-

виям.  Реактивность сосудов мозга - интегративный показатель

адаптационных возможностей всей системы мозгового кровообра-

щения,  который можно измерить количественно, введя "коэффи-

циент реактивности" - соотношение количественных параметров,

характеризующих  мозговой кровоток (локальный,  регионарный,

полушарный кровоток,  линейная скорость кровотока и  др.)  в

покое и на фоне физиологической нагрузки с детерминированным

воздействием на резистивные сосуды пиально-капиллярной сосу-

дистой  сети (вазодилятаторным - ингаляция углекислого газа,

введение диамокса,  ортостаз,  компрессия сонной артерии  на

шее;  или  вазоконстрикторным - гипервентиляция,  антиортос-

таз).

     Оценка функционального состояния мозгового кровообраще-

ния у пострадавших с  черепно-мозговой  травмой  может  осу-

ществляться при использовании различных инструментальных ме-

тодов регистрации отдельных параметров системы  церебральной

гемодинамики (реоэнцефало- и электроплетизмографии,  опреде-

ления регионарного и локального мозгового кровотока по  кли-

ренсу ксенона  или  водорода  при  помощи имплантированных в

ткань мозга электродов,  позитрон-эмиссионной  томографии  и

т.п.), но  оптимальным в настоящее время является применение

для этих  целей  методики  транскраниальной   допплерографии

(глава 2.5). Оценке подлежат как абсолютные значения показа-

телей линейной скорости кровотока,  циркуляторного сопротив-

                          - 506 -

ления, спектрального расширения в магистральных артериях го-

ловного мозга для диагностики конкретных форм поражения  со-

судов (вазопареза,  вазоспазма), внутричерепной гипертензии,

прекращения мозгового кровотока при смерти мозга,  так и от-

носительные (показатели реактивности), позволяющие оценивать

состояние т.н.  вазомоторного резерва, определяющего прогноз

исхода травматической болезни мозга.

     Одним из важнейших применений метода является  ориенти-

ровочное определение   уровня  внутричерепной  гипертензии,

определяющей снижение церебрального перфузионного давления и

ишемизацию мозга, особенно в зонах смежного кровоснабжения.

Повышение уровня внутричерепного давления до 20 и  более  мм

рт.ст. приводит  к  постепенному формированию допплерографи-

ческого паттерна затрудненной  перфузии,  характеризующегося

относительным снижением  средней линейной скорости кровотока,

повышением уровня периферического сопротивления (пульсацион-

ного индекса),  прогрессивным  снижением коэффициентов реак-

тивности на вазодилятаторную нагрузку. Результаты допплерог-

рафии позволяют не только диагностировать внутричерепную ги-

пертензию, но и контролировать  эффективность  гипотензивных

лечебных мероприятий.

     Одним из часто наблюдаемых в  клинике  патогенетических

механизмов повреждения мозга является церебральный вазопарез

- паретическое (паралитическое) расширение сосудов головного

мозга, сопровождающееся утратой реакции артериальных сосудов

на физиологические и патологические стимулы.  Вазопарез при-

водит к увеличению внутричерепного объема крови, способствуя

росту внутричерепного давления.  Наиболее существенной  осо-

                          - 507 -

бенностью  вазопареза  является утрата ауторегуляции,  когда

изменения в кровотоке пассивно следуют за изменением  перфу-

зионного давления,  что  при снижении артериального давления

или подъеме внутричерепного давления может привести к  тяже-

лому  ишемическому  поражению.  Церебральный вазопарез может

носить локальный или генерализованный характер.  Он наблюда-

ется при различных видах нейрохирургической патологии, в том

числе при тяжелой ЧМТ, преимущественно диффузного характера.

При КТ выявляется увеличение объема мозга, повышение рентге-

новской плотности. Одной из форм локального вазопареза явля-

ется  т.н.  синдром  прекрасной  перфузии,  описанный Lassen

(1966), наблюдаемый в зонах выраженного лактацидоза мозговой

ткани, обусловленного механическим разрушением или ишемичес-

ким повреждением (в фазе  реперфузии).  Диффузная  роскошная

перфузия  во всех сосудистых бассейнах головного мозга явля-

ется крайне неблагоприятным признаком, часто свидетельствую-

щим о необратимых структурных изменениях в мозге. Прямых ме-

тодов лечения вазопареза не существует. Восстановление сосу-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44