Реферат: ЦНС

ния, грубые обструктивные нарушения дыхания, устранение, ко-

                          - 220 -

торых  требовало неотложного проведения мероприятий по восс-

тановлению проходимости дыхательных  путей,  имели  место  у

10,7% .

     Положение усугублялось и тем,  что пострадавшим с соче-

танными  вне-и  внутричерепными  повреждениями  на передовых

этапах медицинской эвакуации в качестве основного противошо-

кового  средства широко используются наркотические аналгети-

ки, что еще больше усугубляет дыхательные расстройства.

     В качестве  клинического примера могут быть рассмотрены

два клинических наблюдения.

     1. Е-в  19  лет,  ист.  б-ни  3831 ."Наступил" на мину.

Взрывом разрушена стопа.  Первая помощь была оказана  сослу-

живцами. Наложен жгут, введено 20 мг. промедола из шприц-тю-

бика.  Через 15 минут осмотрен фельдшером.  Сознание  ясное,

возбужден. Дополнительно введено 40 мг. промедола, вынесен к

месту расположения бронегруппы,  эвакуирован на этап специа-

лизированной  помощи бронетранспортером в сопровождении вра-

ча. В процессе транспортировки раненому дополнительно введе-

но 20 мг.  промедола.  Доставлен в госпиталь через 3 часа 35

мин с момента ранения.

     При осмотре в приемном отделении дыхание редкое,  8 - 9

в минуту,  шумное, челюсть не фиксирует, язык западает. Кож-

ные  покровы бледные,  число сердечных сокращений 145 в одну

минуту.  Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., сознание на-

рушено до уровня умеренной комы . Зрачки узкие, взор не фик-

сирует. Левая стопа разрушена до уровня таранно-ладьевидного

сочленения,  на  нижней  трети голени жгут,  продолжающегося

кровотечения нет.  Введен  воздуховод,  аспирация  слизи  из

                          - 221 -

подсвязочного пространства,  кашлевой рефлекс угнетен. Вспо-

могательная вентиляция легких с помощью маски. Через 15 - 20

минут  восстановилось свободное дыхание с частотой 18 в одну

минуту.  Футлярная новокаиновая  блокада  выше  жгута.  Жгут

снят, кровотечения нет. Люмбальная пункция, ликворное давле-

ние 180 мм.  вод. ст., ликвор прозрачный, бесцветный. ЭХО-ЭС

- патологического смещения срединных структур головного моз-

га нет.  На выполненных краниограммах  костно-травматических

изменений не выявлено.

     Установлено, что расстройства сознания у  пострадавшего

носили  вторичный опосредованный характер и были вызваны пе-

редозировкой промедола с развитием нарушений внешнего  дыха-

ния по смешанному типу (нарушение центральных механизмов ре-

гуляции в сочетании с обструкцией трахео-бронхиального дере-

ва),  гипоксией. Через 40 минут отмечено восстановление соз-

нания до уровня умеренного оглушения,  устойчивая стабилиза-

ция показателей артериального давления, пульса.

     2. Раненый С-ка., 20 лет, ист. б-ни 6481, получил тяже-

лое  взрывное  ранение  при  поражении кумулятивной гранатой

бронетранспортера в котором находился  пострадавший.  Макси-

мальным повреждениям подверглись голова ,  лицо,  нижние ко-

нечности.  Первая помощь оказана фельдшером, наложены повяз-

ки, введены аналгетики из шприц-тюбика. Экстренная транспор-

тировка попутным транспортом на этап квалифицированной помо-

щи в сопровождении врача.  Во время транспортировки - созна-

ние нарушено до уровня сопора-комы,  психомоторное возбужде-

ние.  В клинической картине на первый план выступают наруше-

ния дыхания.  Из разрушенных носовых ходов и придаточных па-

                          - 222 -

зух  носа  аспирируется  кровь  в трахеобронхиальное дерево.

Введение табельного воздуховода  в  условиях  психомоторного

возбуждения  спастического  сокращения  жевательных  мышц не

обеспечивало эффективного дыхания.  В крайне-тяжелом состоя-

нии доставлен в медико-санитарный батальон. Экстренная инту-

бация,  реанимационные мероприятия. Диагностировано непрони-

кающее черепно-мозговое ранение, открытый перелом обеих кос-

тей левой голени,  тяжелая баротравма легких,  ушиб  сердца.

Оперирован через 16 часов после стабилизации витальных функ-

ций.  Тяжелое послеоперационное течение обусловленное двухс-

торонней очаговой пневмонией.

     В представленных наблюдениях имело место сочетание  че-

репно-мозговых  повреждений с тяжелыми внечерепными травмами

и ранениями при которых исход лечения  раненых  в  неменьшей

степени определялся эффективностью и своевременностью мероп-

риятий неотложной помощи,  чем качеством специализированного

пособия.  Эффективность  купирования дыхательных нарушений в

первые минуты после ранения является  определяющим  условием

достижения  благоприятного  функционального результата всего

комплекса лечения у этой категории пострадавших.

     Неоправданно широкое  и  подчас бездумное использование

наркотических аналгетиков является характерной ошибкой  ока-

зания медицинской помощи на передовых этапах.

     Эффективным способом решения этой проблемы является ис-

пользование модифицированного способа "спасающей от трахеос-

томии" трансназальной интубации трахеи. Трансназальная инту-

бация  в предложенной модификации осуществлялась путем "сле-

пого" введения интубационной трубки по проводнику введенному

                          - 223 -

через нос,  что исключает необходимость использования ларин-

госкопа, нейролептиков и релаксантов. Его использование воз-

можно уже начиная с этапа квалифицированной помощи.

     Купирование дыхательных нарушений  на  этапе  врачебной

помощи у пострадавших с грубыми расстройствами сознания наи-

более эффективно может быть достигнуто применением модифици-

рованного воздуховода,  предложенного на кафедре нейрохирур-

гии ВМедА и получившего название "шпатель" .

     Инструмент представляет  собой изогнутую по дуге окруж-

ности пластину 1 (рис.  2) с опорным элементом 2 на одном ее

конце и утолщением в виде валика 3,  размещенным перпендику-

лярно продольной оси 4,  на другом ее конце и дополнительную

желобоватую пластину 5,  изогнутую по дуге окружности,  шар-

нирно установленную на опорном элементе 2 и имеющую фиксатор

6 ее положения.

     Опорный элемент 2 выполнен трубчатым фланцем 7. Пласти-

ны  1  и 5 имеют клиновидную форму.  Пластина 5 вогнутой по-

верхностью обращена к пластине 1.

     При сомкнутом  положении пластин 1 и 5 шпатель вводят в

рот.  Образующаяся при смыкании  пластин  клиновидная  форма

конструкции обеспечивает возможность одновременного разведе-

ния челюстей без участия,  или даже вопреки действиям, паци-

ента. Это особенно важно у лиц, находящихся в состоянии пси-

хомоторного возбуждения, сочетающегося с расстройствами соз-

нания. Шпатель продвигают до упора передних зубов во фланец,

что исключает необходимость визуального контроля за глубиной

введения  устройства,  снижает требования к профессиональным

навыкам исполнителя.  При пересечении линии осей  8  зубами,

                          - 224 -

создается  опрокидывающий момент и пластина 5 поворачивается

на осях 8, расширяя просвет между ней и пластиной 1. Пласти-

на  1 с валиком 3 размещаются перед надгортанником в глоточ-

но-надглоточной связке. Валик отодвигает корень языка кпере-

ди и вверх и одновременно отодвигает связанный с ним надгор-

танник, открывая доступ к входу в трахею.

     Максимальное раскрытие  пластин  при отсутствии боковых

стенок улучшает обзорность и возможность манипуляций различ-

ными инструментами в носоглотке.

     Таким образом,  задача  своевременного  и  эффективного

устранения  дыхательных нарушений является одной из наиболее

значимых при оказании помощи на передовых этапах.  Использо-

вание наркотических аналгетиков должно быть исключено из ар-

сенала лечебных мероприятий  у  раненых  нейрохирургического

профиля.  Методом  выбора у этой группы раненых является ис-

пользование футлярных новокаиновых блокад,  выполнение кото-

рых должно начинаться уже с этапа первой врачебной помощи.

      _Мероприятия неотложной помощи по остановке кровотечения

 _в черепно-мозговой ране.  .Наружнее кровотечение является вто-

рой столь же  существенной  причиной,  определяющей  тяжесть

состояния и исходы лечения раненных в голову в остром перио-

де. Удельный Bвес умерших от наружного кровотечения составил

20%  от  всех погибших при черепно-мозговых ранениях в Афга-

нистане, причем подавляющее большинство таких смертей прихо-

дилось на этап квалифицированной помощи.

     Снижение артериального давления  и  скорости  кровотока

являются  факторами,  способствующими первичному гемостазу в

ране,  предотвращают формирование  массивных  внутричерепных

                          - 225 -

кровоизлияний и гематом.  Таким образом, формирующиеся гемо-

динамические расстройства, являясь критическими для функцио-

нирования организма в целом,  в то же время являются важней-

шим защитным механизмом,  являющимся по сути аналогом широко

используемого  в  плановой  нейрохирургии приема управляемой

гипотонии.

     За счет автономной системы регуляции мозгового кровото-

ка церебральная гемодинамика даже при снижении артериального

давления до 50-60 мм.  рт.  ст.  может обеспечивать перфузию

мозга в объеме 43 - 47 мл/100 г мозгового вещества в  минуту

(Stone H. et al., 1965). Однако ширина диапазона саногенети-

ческих возможностей в этих условиях крайне мала и любое  до-

полнительное,  даже самое минимальное воздействие может при-

вести к срыву компенсации. Так H. Stone (1965) и L. Williams

(1968) считают, что для этого может быть достаточно дополни-

тельно вывести всего 20-30 мл. крови, при этом гипоксия, из-

менения внутрисосудистых факторов кровотока необратимо обру-

шивают компенсаторные механизмы.

     Именно этими причинами, в сочетании с быстрой доставкой

раненых,  можно объяснить поступление пострадавших со  столь

обширными черепно-мозговыми повреждениями,  кровотечение при

которых казалось бы должно было носить абсолютно  "смертель-

ный" характер. Решение наиболее сложных задач по лечению та-

ких раненых приходится на этап квалифицированной помощи.

     Столь очевидные и абсолютно необходимые в этих условиях

противошоковые мероприятия несут  в  себе  серьезную  угрозу

вторичных  кровотечений  из раны мозга,  остановка которых в

условиях этапа квалифицированной помощи почти всегда  оказы-

                          - 226 -

вается неудачной.

     В качестве иллюстрации приводим одно из таких клиничес-

ких наблюдений.

     Раненый О,  19 лет, ист. б-ни 77/3215, 18.02.поступил в

медико-санитарный  батальон  после подрыва на мине (УВП-2) с

тяжелыми сочетанными взрывными ранениями головы, лица, отры-

вом обеих кистей,  открытым переломом левого бедра.  Артери-

альное давление при поступлении 70/50 мм. рт. ст., пульс 143

в одну минуту.  Нарушение сознания до уровня глубокого оглу-

шения. Начата инфузионная терапия. За 40 минут перелито 2400

мл  инфузионных растворов.  Подъем артериального давления до

110/70 мм.рт.ст.  Усиление кровотечения из раны в правой те-

менно-височной  области.  Усугубление  расстройств сознания.

Экстренная краниотомия.  В ходе операции кровотечение усили-

валось, попытки местного гемостаза безуспешны. Падение арте-

риального давления, смерть больного.

     Опасность вторичных  кровотечений  в  период проведения

противошоковых мероприятий и стабилизации показателей  арте-

риального  давления  характерна и для сочетанных повреждений

органов грудной клетки,  брюшной полости.  По этой причине в

период стабилизации гемодинамических показателей должна быть

обеспечена надежная возможность  хирургического  пособия  по

остановке вторичных кровотечений.

     Хирурги этапа квалифицированной помощи оказываются  пе-

ред  дилеммой  - необходимостью выведения больного из шока и

риском усиления (возобновления) кровотечения по мере  стаби-

лизации артериального давления.  Применительно к нейрохирур-

гическому контингенту раненых попытки  решения  этой  задачи

                          - 227 -

оперативным путем в условиях этапа квалифицированной помощи,

как правило, обречены на неудачу.

     Анализ результатов экстренных оперативных вмешательств,

выполненных на этапе квалифицированной помощи по поводу про-

должающегося наружного кровотечения свидетельствует,  что из

числа раненых с проникающими черепно-мозговыми  повреждения-

ми,  оперированных  по неотложным показаниям,  умерли 91,7%.

Причинами летальных исходов явились - невозможность останов-

ки кровотечения в ходе операции у 33,3%, осложнения на "моз-

говом" этапе операции у 41,7% погибших.

     При анализе  операционных  протоколов отмечено,  что во

всех этих случаях хирургами был избран план операции, не со-

ответствовавший  целям хирургического пособия.  Вместо осто-

рожного и целенаправленного поиска источника кровотечения  с

использованием минимального объема вмешательства и прекраще-

нием операции сразу же по достижению удовлетворительного ге-

мостаза  у  всех пострадавших предпринята первичная хирурги-

ческая обработка раны с развитием смертельных осложнений уже

на  этапе доступа.  Попытки выполнения классической хирурги-

ческой обработки мозговой раны на  этапах  квалифицированной

помощи  при отсутствии необходимого технического оснащения и

устойчивых навыков только усугубляли  сложившуюся  ситуацию.

Вместе  с  тем,  в  подавляющем большинстве из анализируемых

наблюдений источником кровотечения являлись  сосуды  поверх-

ностных отделов раны.

     Поиски эффективных способов гемостаза в  мозговой  ране

являются  одной  из  наиболее важных задач совершенствования

нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помо-

                          - 228 -

щи

     В ряде случаев остановка наружного  кровотечения  может

быть  достигнута местным применением различных гемостатичес-

ких материалов:  гемостатической губки или  марли,  салфеток

смоченных 3%  раствором перекиси водорода, 5% раствором ами-

нокапроновой кислоты,  наложением на рану марлевых пакетов е

гелевином, апликацией салфеток с копрофером.

     Анализ клинических наблюдений  свидетельствует  о  том,

что  в  подавляющем  большинстве случаев остановку наружного

кровотечения удается осуществить не прибегая к  оперативному

вмешательству на этапе квалифицированной помощи.

     Вместе с тем, даже в тех случаях когда операция являет-

ся единственным средством остановки кровотечения, она не мо-

жет рассматриваться на этапе  квалифицированной  помощи  как

хирургическая  обработка  раны,  а должна включать только те

этапы, которые необходимы для достижения цели операции - ос-

тановку кровотечения, устранение сдавления головного мозга.

     Подобные операции,  не заменяя хирургической обработки,

позволяют отвести непосредственную угрозу смертельных ослож-

нений и являются средством, обеспечивающим возможность пере-

носа радикальной хирургической обработки раны на этап специ-

ализированной помощи,  только в условиях которого  последняя

может быть выполнена по "идеальной" схеме с достижением мак-

симального функционального результата.

                          - 229 -

  5.5. Общие принципы патогенетической терапии у  постра-

      давших с боевыми поражениями черепа и головного

                           мозга.

     Использование традиционных клинических принципов  лече-

ния  сочетанных  повреждений,  основывающихся на максимально

быстрой и полной коррекции (приведению  к  норме)  сменяющих

друг  друга на различных этапах травматической болезни доми-

нирующих патологических синдромов,  применительно  к  боевой

нейротравме весьма спорно.  В условиях многофакторности бое-

вых поражений резко возрастает альтернативность лечебных ме-

роприятий .  Попытка устранения одного патологического синд-

рома неизбежно сопровождается усугублением другого. Проведе-

ние  в качестве противошоковых мероприятий инфузионной тера-

пии в условиях первичной сердечно - легочной недостаточности

несет реальную угрозу нарастания гипертензии в системе мало-

го круга.  Дегидратационная терапия,  сопровождаясь гемокон-

центрацией усугубляет дисциркуляторные расстройства и прежде

всего в наиболее уязвимых местах - головном мозге , легких ,

сердце и т.д.

     По этим соображениям главной задачей лечебной программы

у  этой категории пострадавших следует считать не стремление

к "нормализации"  основных  показателей  жизненно  -  важных

функций, а проведение мер направленных на создание оптималь-

ных условий функционирования саногенетических механизмов.

     Рассматривая лечебные  мероприятия в качестве одного из

звеньев системы саногенеза, нельзя не учитывать и того , что

                          - 230 -

все  эти  процессы происходят у пострадавших исходно находя-

щихся в состоянии эколого -  профессионального  перенапряже-

ния,  что  само по себе вызывает напряжение адаптивных меха-

низмов гомеостаза .

     Шок ,  кровопотеря , явления эндотоксикоза и расстройс-

тва сознания являются ведущими синдромами в клинике  острого

периода взрывных поражений.  Вполне понятно ,  что именно на

их устранение направлены первоочередные  лечебные  мероприя-

тия.  Однако , традиционно сложившийся механизм их коррекции

предполагает интенсивные лечебные мероприятия  направленные,

прежде всего, на восстановление ряда физических констант ор-

ганизма ( артериальное давление ,  частота пульса, централь-

ное венозное давление ).  К сожалению,  чаще всего в повсед-

невной лечебной практике это достигается массивным введением

в сосудистое русло сред грубо меняющих условия существования

клеточных структур крови (гипо - и гиперосмолярные растворы,

крупномолекулярные соединения и т.д.).

     Анализ изменений морфофункциональных  показателей  кле-

точного иммунитета еще раз подтверждает положение о том, что

чем тяжелее поражение ,  возникающее у пострадавшего  ,  тем

более точной , целенаправленной и щадящей должна быть интен-

сивная терапия.  Объем и качество прежде  всего  инфузионной

терапии  должны определяться с учетом всех звеньев патогене-

тической цепи и надежного мониторинга иммунологических и би-

охимических показателей гомеостаза.  В этом плане перефрази-

руя известное выражение Н.Н.Бурденко (1943) можно с  уверен-

ностью сказать ,  что при всех вариантах , не нужно забывать

,  что интенсивная терапия "наспех" , "вслепую", при пальце-

                          - 231 -

вом обследовании, как и "лихорадочное трепанирование" прино-

сит только вред .

     Вполне понятно ,  что возможности полноценного контроля

всех необходимых показателей резко отличаются от  потребнос-

тей в них ,  особенно на этапах , где проведение интенсивной

терапии раненым наиболее значимо. В этих условиях, по нашему

мнению, при проведении интенсивной терапии должен соблюдать-

ся принцип в соответствии  с  которым  лечебные  мероприятия

должны  быть  в  максимально возможной степени направлены на

экстренное устранение  причин  обусловливающих  доминирующий

клинический синдром у пострадавшего. Восстановление внешнего

дыхания,  местная остановка кровотечения, борьба с болью яв-

ляются безусловно во всех этих случаях первоочередными зада-

чами.

     Важной особенностью  противошоковых мероприятий у пост-

радавших с черепно - мозговыми повреждениями является стрем-

ление к блоку афферентных раздражителей максимально близко к

месту возникновения патологической болевой  ирритации  (зоне

повреждений).  В  условиях грубо нарушенных механизмов цент-

ральной регуляции нейро-висцеральных взаимоотношений  сокра-

щение потока раздражителей от обширных зон повреждений явля-

ется важнейшим условием восстановления  координирующей  дея-

тельности  центральной нервной системы.  Большинству постра-

давших у которых тяжелые черепно - мозговые поражения  соче-

таются с тяжелыми повреждениями конечностей и сопровождаются

шоком представляется возможным в процессе оказания им  неот-

ложной помощи достичь стабилизации показателей артериального

давления уже только выполнением  футлярных  и  проводниковых

                          - 232 -

новокаиновых блокад.

     Попытки активной медикаментозной коррекции "основопола-

гающих"  клинических  показателей  ( артериального давления,

пульса,  числа дыханий, часового диуреза ) посредством столь

широко использующихся в практике лечения мирной политравмы ,

вазопрессоров, кардиотонических средств, диуретиков, при ле-

чении боевых поражений могут быть оправданы только в качест-

ве крайней меры. Основой же лечебной программы при этом виде

боевой  патологии должно явиться проведение мероприятий нап-

равленных на создание наиболее благоприятных условий для де-

ятельности собственных регуляторных механизмов.  Так, напри-

мер,  по данным K.E.Richard (1991)  одним  только  приданием

функционально  выгодного положения пострадавшему с черепно -

мозговой травмой в сочетании с нормализацией внешнего  дыха-

ния  может быть достигнуто снижение внутричерепного давления

адекватное введению 1 г маннита на 1 кг веса пострадавшего.

     С этой точки зрения у пострадавших с черепно - мозговы-

ми повреждениями восполнение объема  циркулирующей  жидкости

предпочтительно осуществлять энтеральным путем.  Этим дости-

гается включение собственных регулирующих  механизмов  орга-

низма пострадавшего , обеспечивающих наиболее целесообразный

гидродинамический балланс (Анохин П.К.,1980).

     Введние жидкости,  белков,  электролитов и т.д. в орга-

низм пострадавшего через "естественный биологический  барьер

" сводит до минимума эффект "качелей", выраженность которого

прямо пропорциональна "интенсивности лечения".

     При отсутствии возможностей эффективного контроля адек-

ватности не только объема ,  но и качества инфузионной тера-

                          - 233 -

пии, видимо, оправдано использовать внутривенный путь введе-

ния прежде всего для гемотрансфузий и  инфузий  сред  макси-

мально  близких по своим физикохимическим параметрам к сыво-

ротке.

     К аналогичному заключению пришли и американские врачи ,

работавшие во Вьетнаме (Hayes G.J.,1967; Rish B.L.,1977).

     Развивающиеся при  тяжелых  поражениях функциональные и

морфологические изменения иммунокомпетентных клеток ,  нару-

шения  центральных  механизмов иммунологической реактивности

ставят под сомнение возможности эффективной  медикаментозной

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44