Реферат: ЦНС

мощью электролиза  основано  на тромбировании просвета анев-

ризмы при изменении заряда стенки аневризмы с отрицательного

на  положительный,  путем  введения тонкого электрод а в по-

лость аневризмы (В.А.Хилько,  1970). Техника операции заклю-

чается  в проведении идентичной вышеописанной предоперацион-

ной подготовки.  Затем,  также обнажается сонная артерия  на

шее и сужается фасциальной манжеткой.  После создания трефи-

национного отверстия,  с использованием аппарата Файермана в

модификации  Н.П.Булгакова,  в  просвет  аневризмы  вводится

электрод,  на который подается положительный потенциал,  и в

течение 1,5-3,5 часов,  осуществляется электролиз, под влия-

нием которого происходит тромбирование  просвета  аневризмы,

подтверждаемое  ангиографическим исследованием,  выполняемым

через 20-30 минут в течение всего времени электролиза.

     Искусственное тромбирование аневризм с помощью магнита,

вводимого стереотаксическим методом (Alksne et.al.,1966), во

многом идентичен предыдущей методике,  с той лишь  разницей,

что с помощью стереотаксического аппарата к стенке аневризмы

подводится постоянный  магнит  диаметром  6  и длиной 75 мм,

имеющий в центре канал,  через который в аневризму  вводится

игла,  через  которую  в просвет аневризмы вводятся частички

карбонилажелеза диаметром 3-5 мкм,  взвешенные в 25% сыворо-

точном челевеческом альбумине.  Контакт магнита с аневризмой

должен осуществляться постоянно в течении 3-5 суток,  в  ре-

зультате  чего наступает полное тромбирование просвета анев-

ризмы (Р.П.Кикут , 1979).

     Следует отметить, что последние четыре метода находятся

пока  в стадии доработки и усовершенствования и не нашли еще

                          - 455 -

широкого применения на практике.

     Х и р у р г и ч е с к и й д о с т у п к аневризмам  оп-

ределяется  их локализацией.  Наиболее сложны доступы к аев-

ризмам передней и задней соединительных артерий. Для доступа

к  аневризме передней мозговой-передней соединительной арте-

рии, производится межполушарный,  чаще правосторонний,  либо

односторонний  субфронтальный  подход,  при котором особенно

важно формирование трепанационного "окна" как можно ближе  к

осонованию передней черепной ямки. Для подхода к задней сое-

динительной артерии применяется  односторонний  лобно-подви-

сочный доступ на соответствующей стороне с рассечением арах-

ноидальной оболочки сильвиевой щели и с мобилизацией средней

мозговой артерии.  Технически менее сложен доступ к перикал-

лезной артерии,  который осуществляется  через  сагиттальную

щель.  Доступ  к  аневризмам задней черепной ямки - бассейна

основной артерии,  в зависимости от  локализации  аневризмы,

производится  либо  супратенториально  с рассечением намета,

либо путем трепанации задней черепной ямки  по  общепринятой

методике.

     На протяжении последних 20-25 лет в нашей стране интен-

сивно осуществляется разработка принципиально  новых  опера-

тивных вмешательств на церебральных сосудах - т.н. в н у т р

и с о с у д и с т ы х (эндоваскулярных) операций, обладающих

целым  рядом  преимуществ  перед внутричерепными операциями.

Основным  преимуществом  является  отсутствие  травмирования

ткани  мозга во время операции,  возможность выполнения ее в

максимально возможном радикальном варианте, проведение мани-

пуляций под местно й анестезией.  Условиями, ограничивающими

                          - 456 -

применение методики эндоваскулярных операций, является необ-

ходимость оснащения операционной сложной рентгеновской аппа-

ратурой (электронно-оптическим преобразователем, видеомагни-

тофоном),  владение нейрохирургом сложной техников внутрисо-

судистых операций,  а также, достаточно благоприятное строе-

ние шейки аневризмы, ее расположение. Моментом , ограничива-

ющим широкое внедрение этого перспективного вида оперативных

вмешательств,  является необходимость самостоятельного изго-

ловления  соответствующего инструментария - баллон-катетеров

и полистироловых эмболов,  не  выпускаемых  промышленностью.

Приоритет  в разработке методов эндоваскулярных операций бе-

зусловно принадлежит отечественнымм нейрохирургам ,  причем,

методика  баллонизации  сосудистых  мальформаций разработана

профессором Ф.А.Сербиненко, а методика эмболизации различно-

го  вида  полистироловыми эмболами - профессором Хилько В.А.

На протяжении двух с половиной  десятилетий  в  значительной

степен  и  усовершенствована  методика проведения этого вида

операций,  техника изготовления баллон-катетеров и  эмболов,

разработаны  показания и противопоказания для их применения.

В настоящее время методика внутрисосудистых операций успешно

применяется в ведущих нейрохирургических учреждениях страны:

НИИ нейрохирургии им.  Н.Н.Бурденко, в Институте неврологии,

Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург-

ском нейрохирургическом институте им. А.Л.Поленова, Киевском

НИИ нейрохирургии.  Определенный объем внутрисосудистых опе-

раций освоен военными  нейрохирургами  окружных,  групповых,

главных  госпиталей флотов,  прошедших подготовку на кафедре

нейрохирургии академии.

                          - 457 -

     При артериальных мешотчатых аневризмах сосудов головно-

го мозга выполнятся оперативные вмешательства, которые можно

разделить на две группы:  реконструктивные и  деконструктив-

ные.  Это  разделение основано на конечном эффекте операций.

Первые имеют своей целью выключение из кровообращения  самой

аневризмы с сохранением просвета сосуда, а вторые предусмат-

ривают окклюзию просвета сосуда, имеющего аневризму и произ-

водятся  в  тех  случаях,  когда выполнение реконструктивных

операций оказывается невозможным,  чаще всего в связи с осо-

бенностями строения шейки аневризмы.

     Методика баллонизации артериальных аневризм заключается

в следующем.  После пункции сонной артерии специальной мани-

пуляционной иглой,  имеющей диаметр 3 мм и две канюли,  одна

из  которых  используется  для  проведения баллон катетеров,

другая - для одновременного,  периодически проводимого анги-

оскопического контроля, в просвет сосуда вводится два балло-

на-катетера,  проводимые в дистальные отделы  сосуда  парал-

лельно. Продвижению баллон -катетеров по сосуду способствует

ток крови,  а также усиление, создаваемое достаточно упругим

катетером.  При  верификации положения баллона у устья анев-

ризмы, один из баллонов вводится в полость аневризмы, разду-

вается и,  после ангиоскопического (под ЭОПъом), или ангиог-

рафического контроля,  свидетельствующего об обтурации прос-

вета  аневризмы  и  сохранении просвета сосуда,  специальным

приемом баллон отделяется от катетера. Клапан баллона в этот

момент  перекрывает его устье и последний,  сохраняя форму и

размеры,  остается в полости аневризмы,выполняя ее.  При ис-

пользовании  не оборудованных клапаном баллонов,  заполнение

                          - 458 -

их осуществляется специальной силиконовой композицией,  зат-

вердевающей  при смешивании компонентов в течении 3-5 минут,

после чего катетер выводится из баллона и удаляется из сосу-

да.  Возможность  проведения реконструктивной операции обус-

лавливается достаточно щирокой шейкой аневризмы,  отхождение

шейки под тупым углом по току крови в сосуде.  При неблагоп-

риятных условиях строения шейки  аневризмы  и  невозможности

выполнения   реконструктивного  вмешательства,  производится

окклюзия сосуда на уровне  шейки  аневризмы,  временная  или

постоянная. Временная окклюзия предпринимается с целью реги-

онарного прекращения кровотока для создания условий  тромби-

рования  полости  аневризмы  и предусматривает удаление всей

конструкции через 5-10 суток - срок,  необходимый для форми-

рования прочного внутрианевризматического тромба. Постоянная

окклюзия осуществляется в случаях,  когда  производство  ре-

конструктивной операции оказывается технически невыполнимым,

а внутричерепная операция противопоказанной. Манипуляция за-

канчивается длительным, на протяжении 45 -60 минут пальцевым

прижатием общей сонной артерии на уровне ее пункции. Сущест-

венным моментом в предвидении внутрисосудистого вмешательст-

ва является проведение пробы Матаса  -  пальцевого  прижатия

общей сонной артерии на шее,  при котором самочувствие боль-

ного не страдает на протяжении не менее 10 минут, что свиде-

тельствует  о достаточно полноценно функционирующих коллате-

ралях.  При отрицательной пробе Матаса, уже на первых секун-

дах  пережатия сонной артерии возникает головокружение,  по-

темнение в глазах, нарушение сознания, парестезии в противо-

положных конечностях,  онемение и слабость в них, что свиде-

                          - 459 -

тельствует о недостаточном развитии коллатерального кровооб-

ращения и,  в хирургическом аспекте, о разобщении виллизиева

круга, а- или гипоплазии передней соединительной артерии.

     Перспективным является   метод  сочетанного  применения

баллон-катетера для временной  окклюзии  участка  дистальнее

шейки  аневризмы  и  эмболизация аневизмы магнитным эмболом,

проводимым в полость аневризмы с помощью постоянного магнита

под контролем ЭОПъа.

     Недостаточно разработанным,  пока, методом баллонизации

мешотчатых аневризм церебральных сосудов следует считать ме-

тод стереотаксической пункции полости аневризмы  и  введение

через просвет пункционной иглы баллон-катетера, выполняющего

полость аневризмы.

            11.3. Артериовенозные мальформации.

                   Клиника и диагностика.

     Артериовенозные мальформации (АВМ) являются врожденными

уродствами развития сосудистой системы мозга, представляющи-

ми собой клубок патологических сосудов различного  диаметра,

отличающихся по своему строению как от артерий так и от вен.

Капиллярная сеть в АВМ отсутствует.  Артерии,  питающие  АВМ

неспосредственно  не принимают участия в кровоснабжении моз-

га.

      Первые патологоанатомические описания препаратов напо-

минающих АВМ были сделаны Lushca (1854) и Virchov (1863).  В

1912 году Isenschmid впервые установил диагноз АВМ клиничес-

                          - 460 -

ки,  что через 15 лет было  подтверждено  на  секции  Herzog

(1927).  Однако  интерес  клиницистов к этому виду поражения

сосудов возник лишь после работы Cushing и  Baily  (1928)  и

Dandy (1928).

     АВМ встречаются относительно редко. По отношению к опу-

холям  головного  мозга  они  составляют  2.5%  (Olivecrona,

1952). Среди аневризм мозговых сосудов они встречаются в 28%

(Б.А.Самотокин с соавт., 1967).

     Первые клинические проявления АВМ обычно наступают меж-

ду вторым и третьим десятилетиями жизни, однако описаны наб-

людения АВМ и в раннем детском возрасте. АВМ чаще встречают-

ся у мужчин,  чем у женщин (2:1). Эти факторы определяют ин-

терес военной нейрохирургии к этому заболеванию.

     Чаще всего  АВМ  поражают  большие  полушария головного

мозга (более 90%  наблюдений),  особенно теменную и  лобную

доли. Реже  они  располагаются  в  задней черепной ямке,  по

средней линии, в области мозолистого тела, подкорковых узлов

и ствола мозга. Описаны случаи интравентрикулярной локализа-

ции АВМ.

     Ведущим в клинической картине АВМ являются эпилептичес-

кие  припадки и очаговые симптомы поражения нервной системы,

возникающие после внутричерепных кровоизлияний или в связи с

нарушением мозгового кровообращения.  Одним из наиболее час-

тых и опасных проявлений этих  аневризм  являются  повторные

внутричерепные  кровоизлияния - чаще церебральные и церебро-

субарахноидальные,  реже субарахноидальные. только внутриче-

репной геморрагией АВМ проявляют себя в 30-60%.

     Учитывая, что кровоизлияния  являются  наиболее  важным

                          - 461 -

фактором при определении показаний к хирургическому лечению,

целесообразно различать два основных типа  течения  АВМ:  1)

геморрагический и 2) торпидный. В последнем могут быть выде-

лены два вида:  в первом ведущим проявлением заболевания яв-

ляются эпилептические припадки (так называемый эпилептиформ-

ный тип течения);  во втором - различные  очаговые  симптомы

поражения  головного  мозга без внутричерепных кровоизлияний

(псевдотуморозный тип течения).

     Чаще отмечаются смешанные типы клинического течения за-

болевания,  когда на фоне эпилептических припадков или прог-

рессирующих  неврологических  выпадений появляются внутриче-

репные геморрагии. Нередко эпилептические припадки возникают

после перенесенных геморрагий.

     АВМ, сопровождающиеся внутричерепными  кровоизлияниями.

Относительно чаще происходит разрыв АВМ сравнительно неболь-

ших размеров (от О,5 до 20 см 53 0).  При этом геморрагия  может

быть первым и основным проявлением аневризмы.  При АВМ сред-

них и больших размеров (свыше 100 см 53 0) внутричерепные гемор-

рагии развиваются обычно на фоне длительно существующих эпи-

лептических припадков и неврологических выпадений,  а иногда

и психических нарушений.

    В связи с тем,  что АВМ обычно располагаются в  мозговом

веществе,  при  них  чаще,  чем при артериальных аневризмах,

наблюдаются внутримозговые кровоизлияния с последующим  про-

рывом крови в субарахноидальное пространство. По сравнению с

артериальными аневризмами  внутричерепные  кровоизлияния  из

АВМ менее опасны, однако и при них отмечен значительный про-

цент летальных исходов,  достигающий 10-35%. Типичное клини-

                          - 462 -

ческое течение разорвавшихся АВМ может быть следующим: среди

полного здоровья или после периодических головных болей вне-

запно  развивается  внутричеренное  кровоизлияние со сравни-

тельно благоприятным течением.  Кровоизлияние,  как правило,

сопровождается  неврологическими выпадениями,  зависящими от

локализации аневризмы.  Наиболее часто отмечаются гемипарез,

нарушения чувствительности, гемианопсия. В постгеморрагичес-

кий период очаговые симптомы постепенно сглаживаются, голов-

ные боли начинают носить периодический характер; в некоторых

случаях появляются эпилептические  припадки.  В  последующем

внутричерепные кровоизлияния иногда повторяются с интервала-

ми от нескольких месяцев до 1-2 лет. Характер повторных кро-

воизлияний может меняться.

     2АВМ, сопровождающиеся эпилептическими  припадками. 0  Эпи-

лептические  припадки,  так же как и внутричеренные геморра-

гии,  являются ведущими проявлениями в  клиническом  течении

АВМ.  Они наблюдаются в 30-70% всех случаев, возникая обычно

на 3-4-м десятилетии жизни больных. У этих же больных неред-

ко развиваются также интракраниальные геморрагии.

    Эпилептические припадки наиболее  часто  отмечаются  при

локализации аневризмы в теменной или височной доле. Характер

ауры зависит от расположения аневризмы.  Чаще она носит сен-

ситивный характер, реже моторный, зрительный и слуховой. При

преимущественно эпилептиформном течении  заболевания  первым

проявлением АВМ чаще являются судорожные припадки фокального

характера, возникающие на фоне переутомления или эмоциональ-

ных переживаний.  Послесудорожные симптомы обычно постепенно

исчезают.  В начале заболевания промежутки между  припадками

                          - 463 -

более длительные,  в последующем припадки учащаются и стано-

вятся генерализованными. Через несколько месяцев (а иногда и

лет) после начала припадков появляются стойкие неврологичес-

кие выпадения.  Повторные кровоизлияния, учащающиеся эпилеп-

тические припадки,  прогрессирующие нарушения мозгового кро-

вообращения приводят к стойким неврологическим выпадениям  и

психическим нарушениям.

     Сравнительно редко ведущими в клиническом  течении  АВМ

являются  постепенно  прогрессирующие,  иногда с длительными

ремиссиями неврологические выпадения,  в основном  в  двига-

тельной сфере.  Такой тип течения заболевания дает основание

заподозрить опухоль головного мозга. Только ангиографическое

исследование позволяет уточнить диагноз.  При таком типе те-

чения обычно выявляются АВМ больших размеров.

       Таким образом,  для первого типа клинического течения

АВМ характерны повторные внутричерепные кровоизлияния,  чаще

церебросубарахноидальные, приводящие к стойким неврологичес-

ким выпадениям, но сравнительно редко оканчивающиеся леталь-

ными ,  исходами, а для второго - медленно прогрессирующее с

ремиссиями течение,  в котором на первый план выступают  фо-

кальные  и генерализованные эпилептические припадки и очаго-

вые неврологические выпадения.  Неблагоприятные внешние фак-

торы (травма,  инфекция, интоксикация и т.д.) могут способс-

твовать проявлению заболевания и нарастанию очаговых симпто-

мов.

      Течение заболевания во многом зависит от величины АВМ,

ее  локализации  и склонности к разрыву,  а также от степени

нарушения мозгового  кровообращения,  которые  обусловливают

                          - 464 -

появление  очаговых  симптомов,  эпилептических  припадков и

психических нарушений (снижение интеллекта, критики, памяти,

вплоть до грубых изменений и распада личности).

     Прогноз при АВМ менее серьезный, нежели при аневризмах,

которые в первые 2-3 года после манифестации без хирургичес-

кого лечения приводят к гибели 70% больных.

     При АВМ  общая летальность в результате церебросубарах-

ноидальных кровоизлияний достигает 35-40%. Однако, если при-

нять во внимание,  что в связи с неврологическими выпадения-

ми, эпилептическими припадками и психическими нарушениями до

65% выживших больных становятся инвалидами, то в целом прог-

ноз при АВМ нельзя считать благоприятным.

     Наиболее важное  значение в клинической диагностике АВ 2М

имеют такие проявления заболевания,  как повторяющиеся внут-

ричерепные кровоизлияния, эпилептиформные припадки, начинаю-

щиеся с сенситивной ауры,  постепенно с ремиссиями нарастаю-

щие  неврологичекие  выпадения,  характерная головная боль и

пульсирующий шум в голове.

     На основании клинических данных можно заподозрить нали-

чие АВМ,  однако только такие дополнительные методы исследо-

вания,  как транскраниальная  допплерография,  компьютерная,

магнитно-резонансная  томография и особенно церебральная ан-

гиография позволяют поставить окончательный  диагноз,  полу-

чить сведения о точной локализации,  размерах и кровоснабже-

нии АВМ.

     В настоящее  время  на догоспитальном этапе незаменимым

неинвазивным методом диагностики  является  транскраниальная

допплерография, позволяющая выявить артериовенозное шунтиро-

                          - 465 -

вание и выраженность нарушения мозгового кровообращения.

     Важные сведения о локализации и размерах АВМ,  ее взаи-

моотношении с желудочковой системой,  а при наличии  внутри-

мозговой гематомы,  то  и  с ней,  может дать компьютерная и

магнитно-резонансная томография.

     Церебральная ангиография является незаменимым методом в

диагностике АВМ,  позволяющим получить необходимые  сведения

для  решения вопроса о хирургическом лечении.  Она позволяет

установить точную локализацию мальформации ее размеры,  осо-

бенности кровоснабжения и дренирования,  расположение и диа-

метр питающих мальформацию сосудов, состояние коллатерально-

го кровообращения в мозгу и АВМ.

     При АВМ необходима селективная ангиография  всех  сосу-

дистых бассейнов мозга, позволяющая исключить другие патоло-

гические изменения.

     Так как форма мальформации чаще всего напоминает эллип-

соид,  усеченную пирамиду или шар, формулы расчета объема ко-

торых близки, размер мальформации может определяться по фор-

муле:

                     V= 0.52k 7& 0А 7& 0В 7& 0С

где А,  В,  С  - максимальные размеры проекции АВМ в средней

артериальной фазе, 7  0без учета тени дренирующих вен, а k-коэф-

фициент магнификации.

     Размеры мальформаций варьируют от 0.5 до 500 см 53 0.  Чаще

всего АВМ имеют объем до 20 см 53 0.

     На ангиограммах  АВМ чаще всего выглядят как клубок па-

                          - 466 -

тологически дилятированных сосудов в виде диффузной  неодно-

родной  тени  с  участками  более  плотного контрастирования

вследствии скоплении контрастного вещества в венозных  лаку-

нах.  К  нему  обычно подходит несколько расширенных извитых

артерий.  В связи с отсутствием в АВМ капиллярной сети уже в

начале артериальной фазы отмечается переход контрастного ве-

щества в варикозно расширенные дренирующие вены.

     Ангиографические данные  являются решающими при опреде-

лении операбельности и выборе метода хирургического лечения,

поэтому целесообразно выделить две группы мальформаций.

   I - ограниченные АВМ различной формы,  размеры которых не

превышают 100 см 53 0.  Сюда входят:  1) наиболее типичная форма

АВМ, представляющая собой клубок патологических сосудов раз-

ного диаметра общим объемом от 0.5 до 100 см 53 0; 2) АВМ с пря-

мым шунтированием между артерией и веной;  3) "микроаневриз-

мы", размер которых не превышает 0.5 см 53 0.

   II - распространенные АВМ,  поражающие значительную часть

полушария головного мозга (размер от 100 до 500 см 53 0).  Анги-

ографическое  изображение АВМ,  складывается из теней клубка

патологических сосудов самой аневризмы,  а также питающих ее

артерий и дренирующих вен.

      Клубок патологических сосудов при типичных АВМ  предс-

тавлен на ангиограммах тенью,  которая в большинстве случаев

бывает сравнительно равномерной,  состоящей из  сосудов  не-

большого диаметра;  в некоторых случаях отмечается скопление

контрастного вещества в венозных лакунах и варикозно  расши-

ренных  патологических  сосудах.  Следует различать истинные

лакуны в самой аневризме и скопления контрастно  вещества  в

                          - 467 -

расширенных  дренирующих венах,  наслаивающихся на АВМ.  При

отсутствии значительных  наслоений  сосудов  друг  на  друга

структура АВМ может быть изучена более подробно.

     В большинстве случаев афферентные артерии, входя в клу-

бок патологических сосудов, делятся на более мелкие, которые

затем, соединяясь друг с другом, впадают в дренирующие вены.

Однако  в  некоторых  наблюдениях на ангиограммах отмечается

переход афферентной артерии в широкий сосуд самой аневризмы;

последний  без  существенного изменения диаметра переходит в

дренирующую вену.  В больших АВМ могут наблюдаться оба  типа

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44