Реферат: ЦНС

ный гемостаз (Карахан В.Б.,1990, 1994).

                          - 165 -

     Особенности хирургической  техники  при эндоскопическом

        удалении травматических оболочечных кровоизлияний.

     Основные приемы эндоскопического  удаления  оболочечных

гематом:  направленное вымывание рыхлых малоподвижных сгуст-

ков от центра к периферии гематомы,отсоединение пристеночных

и измельчение крупных внутриполостных сгустков эндоскопичес-

кими инструментами,  вымывание крупных мобилизованных сгуст-

ков  с периферии полости гематомы к отверстию в черепе с за-

ведением эндоскопа в краевые отделы гематомы  с  последующим

измельчением  и удалением крупных фрагментов непосредственно

в зоне трефинационного отверстия,тракционное удаление фикси-

рованных  сгустков эндоскопическими щипцами или при подведе-

нии торца  аспирационной  трубки,рассечение  внутриполостных

мембран  хронических субдуральных гематом с переводом много-

камерной полости в  однокамерную,разъединение  формирующихся

сращений  внутренней мембраны гематомы с паутинной оболочкой

торцом эндоскопа (Карахан В.Б.1994).

     Навигация эндоскопа   должна   осуществляться  возврат-

но-поступательными движениями трубки и "кивательными" движе-

ниями  ее подвижного дистального сегмента под постоянным ви-

зуальным контролем многоуровневых щелевидных  внутричерепных

пространств и черепно-мозговых структур.

     Непрерывная инстилляция-аспирация жидкости обеспечивает

достаточный эндоскопический обзор,  предотвращая повреждение

коры и сосудов.

     Смежные с субдуральным пространством внутримозговые ге-

                          - 166 -

матомы,  вызывающие дислокацию мозга, удаляют, проводя торец

эндоскопа  к месту прорыва коры с извлечением сгустков путем

активного вымывания и удаления широкозахватными микрощипцами

"рождающихся" крупных фрагментов. При этом исключается необ-

ходимость дополнительной перфорации коры для доступа  в  по-

лость гематомы (Карахан В.Б.,1994).

     Наиболее оптимальным  после  эндоскопического  удаления

внутричерепных гематом  является  пассивное закрытое приточ-

но-отточное дренирование с промыванием полости гематомы  фи-

зиологическим раствором  натрия  хлорида с неэпилептогенными

антибиотиками.

     Рецидивы после  эндоскопических  операций при травмати-

ческих внутричерепных кровоизлияниях составляют 3 %.Снижение

травматичности  вмешательства при эндокраниоскопических опе-

рациях обусловлено:  1) десятикратным  и  более  уменьшением

площади обнажаемой твердой мозговой оболочки, 2) ограничени-

ем кожного разреза (до 4-5 см) и  минимальной  кровопотерей,

3)  предотвращением  оттеснения полушария мозга при удалении

кровоизлияния, 4) ускоренным рубцеванием операционной раны.

     Благодаря минимальной  инвазивности эндокраниоскопичес-

кого вмешательства около 70  %  оперированных  пациентов  не

нуждаются в оказании помощи в условиях реанимационного отде-

ления, что способствует значительному экономическому эффекту

этого перспективного метода лечения. Щадящий характер вмеша-

тельства с сокращением его длительности приводит к снижениею

послеоперационной летальности до 15%,  хотя у многих постра-

давших отмечаются внечерепные  повреждения  и  сопутствующая

соматическая патология (Карахан В.Б.,1994).

                          - 167 -

         Показания к эндоскопическим операциям при

         травматических оболочечных кровоизлияниях.

     При условии использования КТ или ЯМРТ в до- и послеопе-

рационном периодах эндокраниоскопические операции показаны:

     - при острых  супратенториальных  оболочечных  (эпи-  и

       субдуральных) гематомах  объемом свыше 30 мл,  сопро-

       вождающихся незначительной  (3-4  мм)  или  умеренной

       (5-9 мм)  латеральной дислокацией мозга,  а также его

       умеренной аксиальной дислокацией (отсутствие визуали-

       зации 1/3-1/2  передней  цистерны моста,  базальной и

       поперечной цистерн);

     - при  подострых  и хронических супратенториальных обо-

       лочечных (эпи- и субдуральных) гематомах объемом свы-

       ше 30 мл, сопровождающихся незначительной,  умеренной

       или выраженной (10 мм и более) латеральной дислокаци-

       ей, а также его умеренной или выраженной (отсутствие

       визуализации указанных цистерн) аксиальной дислокаци-

       ей.

     Эндоскопическое удаление острых оболочечных гематом  не

показано при наличии крупного источника кровотечения,  соче-

тании распространенной гематомы плотной консистенции с  оча-

гами размозжения мозга.  Отек мозга не является противопока-

занием к проведению эндоскопического вмешательства, если нет

                          - 168 -

явного пролабирования мозга в трефинационное отверстие.  При

необходимости трефинационный доступ можно расширить, включая

трефинационное  отверстие  в  формируемое костное окно (Auer

L.M. et al.,1988, Карахан В.Б.1994).

     Незначительное число наблюдений требует дальнейшей раз-

работки  показаний  для  эндокраниоскопических  операций при

субтенториальных травматических оболочечных гематомах.

     Таким образом,использование   эндокраниоскопической   и

стереотаксической техники,радикально меняя ключевые требова-

ния к выполнению нейрохирургических вмешательств,  позволяет

оптимизировать приемы оперативной  хирургии  травматического

сдавления  головного  мозга и осуществить дифференцированный

индивидуальный подход к лечению пострадавших с  травматичес-

кими  внутричерепными  кровоизлияниями.  Это  в свою очередь

способствует значительному  улучшению  результатов  лечения,

снижению  послеоперационной летальности и выраженному эконо-

мическому эффекту минимально инвазивных  оперативных  вмеша-

тельств.

.

                          - 169 -

                          ГЛАВА IV

       ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

      4.1. Классификация открытых повреждений черепа и

                      головного мозга.

     Пострадавшие с открытой черепно-мозговой  травмой  сос-

тавляют  20-25%  по отношению ко всем травмам черепа и отно-

сятся,как правило,  к наиболее тяжелой группе больных с  че-

репно-мозговой травмой,что обусловлено большей степенью пов-

реждения головного мозга, костей черепа и мягких тканей, чем

при закрытой травме. Травматическое повреждение покровов че-

репа,  костей,  твердой мозговой оболочки, воздухоносных по-

лостей  нередко отягощают течение травматической болезни го-

ловного  мозга  из-за  возникающих  осложнений.Хирургическая

тактика при открытой черепно-мозговой травме,медикаментозная

терапия также существенно отличаются от таковых при закрытой

травме мозга. Вышеперечисленные обстоятельства обуславливают

выделение открытой черепно-мозговой травмы в отдельную груп-

пу.

     К открытой  черепно-мозговой  травме  следует  относить

повреждения черепа и головного мозга при которых имеются ра-

ны  покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи);

проникающие повреждения предусматривают нарушение целостнос-

ти твердой мозговой оболочки,  в частности при переломах ос-

нования передней и средней черепых ямок (фронто-базальные  и

латеробазальные),  даже  при отсутствии ран покровов черепа,

так как эти переломы чаще  всего  сопровождаются  нарушением

                          - 170 -

целостности воздухоносных полостей черепа и твердой мозговой

оболочки.

     По глубине повреждения :

- повреждение мягких тканей мозгового и лицевого черепа, вы-

ше назолабиальной складки;

- непроникающие - повреждения мягких тканей покровов черепа,

переломы костей свода и основания черепа без  нарушения  це-

лостности твердой мозговой оболочки;

- проникающие - повреждения мягких тканей и  костей  черепа,

либо  только  костей черепа с нарушением целостности твердой

мозговой оболочки и воздухоносных полостей.

     Проникающие повреждения черепа составляют 22%  при всех

открытых повреждений черепа мирного времени.

     Помимо указанных признаков учитывается локализация пов-

реждений мягких тканей,  костей черепа,  тяжесть повреждения

головного  мозга,  наличие и выраженность субарахноидального

кровоизлияния, интракраниальных гематом.

     Открытые повреждения черепа  и  головного  мозга  часто

сопровождаются разрушением вещества головного мозга,  цереб-

ральных сосудов и сосудов твердой мозговой оболочки костными

отломками, либо непосредственно травмирующим орудием (топор,

гвоздь, полотно пилы и т.д.).

                  Переломы костей черепа.

     Рентгенологическими признаками  перелома  свода  черепа

являются:зияние   просвета,  четкость  краев,зигзагообразная

                          - 171 -

линия перелома.

    Линейные переломы составляют около 80% от всех переломов

черепа  и они не подлежат оперативному лечению.Просвет пере-

лома  постепенно  заполняется   фиброзной,   затем   костной

тканью.Процесс окостенения завершается в сроки от 3-4 недель

до 1-3 лет,  в зависимости от возраста пациента.Линейные пе-

реломы чешуи височной кости наиболее опасны, особенно, когда

линия перелома проходит перпендикулярно проекции оболочечных

артерий.Средняя оболочечная артерия и ее ветви плотно приле-

жит к височной кости и часто повреждаются при ее  переломах.

Развивающееся при этом кровотечение является причиной форми-

рования эпидуральной гематомы в зоне перелома.

     Вдавленные переломы свода черепа образуются при механи-

ческом воздействии на небольшую площадь  поверхности  черепа

(удар молотком,  обухом топора, камнем, кастетом и др.). Вы-

деляют импрессионные и депрессионные вдавленные переломы.При

импрессионных  переломах костные отломки смещаются в полость

черепа в  виде  конуса.Импрессионные  переломы,как  правило,

проникающие.При локализации импрессионного вдавленного пере-

лома в проекции сагиттального синуса высока вероятность  его

повреждения с развитием опасного для жизни кровотечения.Имп-

рессионные переломы в проекции лобных пазух  часто  нарушают

целостность слизистой и твердой мозговой оболочки,  что соп-

ровождается назальной ликвореей.При депрессионных  переломах

происходит  полное смещение костных отломков в полость чере-

па,  которые зачастую занимают параллельное своду черепа по-

ложение.Обычно  костные  отломки при депрессионных переломах

смещаются в полость черепа неглубоко (на  толщину  кости)  и

                          - 172 -

разрывы  твердой  мозговой  оболочки встречаются значительно

реже, чем при импрессионных.

     Переломы основания черепа относятся к категории тяжелых

повреждений.  Во первых,  при переломах основания  черепа  в

большей  степени  повреждаются  базально-стволовые структуры

головного мозга. Во вторых, повреждение воздухоносных полос-

тей черепа, назальная, либо отоликворея, нередко способству-

ют возникновению ранних инфекционных осложнений в  виде  ме-

нингита, менингоэнцефалита.Переломы основания черепа подраз-

деляются на переломы передней черепной ямки(до  31%),средней

черепной ямки (до 47%), задней черепной ямки (до 22%).

     Наличие перелома основания черепа является показанием к

оперативному  лечению в том случае,  если возникают осложне-

ния:рецидивтрующая назальная,  либо  отоликворея;  сдавление

костными  фрагментами  зрительного либо лицевого нервов в их

костных каналах,  когда появляется симптоматика нарушения их

проводимости; пневмоцефалия, вызывающая дислокационный синд-

ром.

     Переломы свода и основания черепа возникают при большой

силе травмирующего агента, при этом могут быть самые различ-

ные сочетания: линейный перелом свода с переходом на основа-

ние; вдавленный перелом свода с распространением линии  пере-

лома  на  основание  черепа  и  др.Переломы затылочной кости

опасны возможностью формирования в зоне перелома оболочечных

гематом задней черепной ямки.

                          - 173 -

              Повреждения мягких  тканей  при

             открытой черепно-мозговой травме.

      2Рвано-ушибленные раны 0  покровов  черепа  возникают  при

ударе  тупым предметом,  нередко сопровождаются повреждением

головного мозга и переломами костей черепа.Края  ран  неров-

ные,осадненные,  в  глубине  ран имеются тканевые перемычки,

которые хорошо видны при раздвигании краев  ран.  Дном  раны

является  надкостница и кость при повреждении апоневроза.  В

коже,  подкожной клетчатке вокруг раны  образуются  обширные

кровоизлияния. Кровотечение из раны неинтенсивное, т.к. пов-

режденные сосуды сдавлены гематомой мягких тканей в зоне ра-

ны.Если сила,  наносящая травму, имела косое направление, то

мягкие ткани отслаиваются и при этом  образуются  "карманы",

наполненые кровью, загрязненные волосами, обрывками головно-

го убора,  землей и т.д.  Подобные карманы нередко  являются

источником инфекционных осложнений (флегмоны, абсцессы).

      2Рваные раны 0 (укушенные раны) характеризуются значитель-

ной отслойкой кожи от подлежащей кости с  образованием  раз-

личной величины и формы лоскутов, состоящих из кожи с апоне-

розом или надкостницей. Края рваных ран неровные, зубчатые.

      2Скальпированные раны 0  образуются  в  результате  отрыва

большей части покровов черепа,  часто при попадании волос  в

движущиеся части механизмов.  Кожа,  как правило, отрывается

вместе с апоневрозом.Кровотечение  незначительное,  так  как

сосуды покровов располагаются в подкожно-жировой клетчатке и

при  отрыве  скальпа  скручиваются  и  интима  вворачивается

внутрь сосуда.  Края кожного лоскута при скальпированных ра-

                          - 174 -

нах размяты.

      2Резаные раны 0 образуются при повреждении покровов черепа

режущими предметами.Форма этих ран линейная или полукруглая,

края ровные,  кровотечение , как правило, выраженное.Резаные

раны хорошо заживают при правильно выполненной хирургической

обработке с наложением первичных швов.

      2Рубленые раны  0 отличаются большой тяжестью повреждений,

часто проникающие,  с повреждением костных структур и голов-

ного мозга.Рубленые раны мягких тканей по форме сходны с ре-

заными, часто бывают множественными.

      2Колотые раны  0 наносятся  каким  либо  колющим предметом

(шило, остро заточенное металлическое оружие).Они характери-

зуются  небольшими размерами и глубоким ходом раневого кана-

ла.  При сильном ударе может повреждаться кость  и  мозговое

вещество.Нередки случаи, когда конец колющего орудия обламы-

вается и остается в полости черепа.  Кровотечение из  колотых

ран мягких тканей незначительное.

   4.2. Особенности клиники, диагностики и хирургического

     лечения открытой травмы черепа и головного мозга.

     При открытой травме черепа и головного мозга  патогенез

витальных нарушений во многом сходен с таковыми при закрытой

черепно-мозговой травме.  Важно оценить кровопотерю  из  ран

мягких  тканей покровов черепа при первичном осмотре постра-

давшего, т.к. нередко возникает необходимость в срочном вос-

полнении  кровопотери.При  пальпации черепа при открытой че-

                          - 175 -

репно-мозговой травме,  в случае повреждения придаточных па-

зух носа, можно определить подкожную эмфизему.

     Достоверными клиническими признаками перелома основания

передней черепной ямки являются:

     1.Назальная ликворея - она может быть одно и двусторон-

ней.  При выделении ликвора с кровью,  характерным признаком

ликвореи является симптом двойного пятна  -  на  салфетке  в

центре образуется образуется кровянистое пятно, а по перифе-

рии более светлое.

     2.Нарушение функции зрительного нерва,  вплоть до амав-

роза - возникает при сдавлении нерва  костными  отломками  в

его канале или повреждении его частичном или полном.

     3.Классический симптом "очков" - кровоизлияние  в  око-

логлазничную  клетчатку ,которое появляется спустя 1-2 суток

после травмы.  Этот симптом  следует  оценивать  критически,

т.к. при прямой травме лицевого черепа часто возникают гема-

томы в области орбит, но, в отличие от симптома "очков", эти

кровоизлияния возникают в ближайшие часы после травмы.

     Клиническими признаками перелома основания средней  че-

репной ямки являются:

     1.Отоликворея - истечение ликвора из наружного слухово-

го прохода. Отоликворея может быть одно-, либо двусторонней,

часто сочетается с выделением крови.Кровотечение из наружно-

го слухового прохода,  без примеси ликвора не всегда сопутс-

твует перелому основания черепа т.к.  может  возникнуть  при

травматическом  повреждении барабанной перепонки и наружного

слухового прохода.Во всех случаях назальной или  отоликворея

необходим осмотр ЛОР врача, который может детализировать ха-

                          - 176 -

рактер повреждения слухового аппарата и провести профилакти-

ческие мероприятия по предупреждению гнойных осложнений.

     2.Паралич мимической мускулатуры лица по периферическо-

му  типу  -  возникает  при повреждении лицевого нерва в его

костном канале при переломе пирамидки височной  кости,  либо

перелома сосцевидного отростка.

     Дополнительные методы обследования при открытой  череп-

но-мозговой  травме  проводятся  в том же объеме,  что и при

закрытой.

     Рентгенологическое обследование  должно  быть полноцен-

ным.  При обнаружении вдавленных  переломов  костей  черепа,

инородных  тел,часто  приходится  выполнять  дополнительныен

краниограммы в атипичных укладках с целью уточнения  локали-

зации инородных тел,  определения глубины внедрения вдавлен-

ных костных отломков.

   П н е в м о ц е ф а л и я свидетельствует  о  повреждении

основания черепа - обычно стенки придаточных пазух,  пневмо-

тизированных клеток сосцевидного отростка,  мозговых  оболо-

чек.  Газовый пузырь чаще локализуется в лобных долях, имеет

ровные контуры, а также может располагаться субарахноидально

- в базальных цистернах мозга и проникать в желудочки мозга.

Следует иметь в виду, что пневмоцефалия может развиваться не

сразу, а спустя 1-3 недели после травмы. Увеличивающийся га-

зовый пузырь (вследствие клапанного механизма),  может стать

причиной компрессии головного мозга.

     Следует отметить, что объем диагностических мероприятий

часто приходится сокращать  до  минимума  при  прогрессивном

                          - 177 -

ухудшении  состояния пострадавшего с открытой черепно-мозго-

вой травмой : быстро прогрессирующий дислокационный синдром,

выраженное наружное кровотечение из ран покровов черепа.

     Консервативное лечение открытой черепно-мозговой травмы

имеет ряд особенностей,  которые обусловлены большей вероят-

ностью  возникновения инфекционных осложнений по сравнению с

закрытой травмой мозга.Уже в остром периоде назначаются  ан-

тибиотики  широкого  спектра  действия  с целью профилактики

возникновения менингита.Антибиотики вводятся  внутривенно  и

внутримышечно, а при развитии инфекционных осложнений назна-

чается второй антибиотик,  осуществляется интракаротидное  и

эндолюмбальное введение антибиотиков 2-4 раза в сутки.

     При наличии назальной,  либо отоликвореи проводятся ме-

роприятия направленные на уменьшение ликворопродукции (сухо-

едение,  внутримышечное введение 0,1%-1,0 атропина, 2-3 раза

в сутки) , выполняются разгрузочные люмбальные пункции с су-

барахноидальным введением кислорода.  В остальном медикамен-

тозная терапия аналогична той, которая проводится пострадав-

шим с закрытой травмой головного мозга.

  Особенности хирургической   обработки  открытой  череп-

но-мозговой травмы заключаются в следующем:

     1. Щадящее отношение к кожным покровам при  хирургичес-

кой  обработке  - иссекаются лишь явно нежизнеспособные тка-

ни.Рубленые и резаные раны мягких тканей,  как  правило,  не

иссекаются.Хирургическая  обработка ран мягких тканей закан-

чивается наложением швов.При скальпированных  и  рвано-ушиб-

ленных ранах с обширным отслоением кожи и апоневроза,  иссе-

                          - 178 -

каются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела,рана

в процессе обработки неоднократно промывается растворами пе-

рекиси водорода и фурациллина.  Операция заканчивается нало-

жением  швов,  а  через  контрапертурные отверстия выводятся

перфорированные дренажные трубки для  проведения  промывного

дренирования антисептическими растворами в послеоперационном

периоде на протяжении 2-3 дней при неосложненном течении ра-

ны.

     2. При выполнении  трепанации  черепа  целесообразно  в

разрез  мягких тканей включать имеющуюся рану мягких тканей,

если она находится в зоне предполагаемой трепанации.

     3.Хирургическая обработка  проникающего вдавленного пе-

релома костей свода черепа включает в себя следующие  этапы:

наложение фрезевого отверстия вне зоны перелома;  выполнение

резекционной трепанации от периферии  к  центру  вдавленного

фрагмента,  удаление эпи-субдуральных и внутримозговых гема-

том,инородных тел и мозгового детрита по ходу раневого кана-

ла.  Критерием  правильно выполненой хирургической обработки

раны головного мозга является четкая  пульсация  мозга,  от-

сутствие его выбухания в трепанационный дефект, надежный ге-

мостаз.Операция заканчивается налаживанием промывного дрени-

рования  раневого  канала,  которое осуществляется в течение

3-5 дней.  При локализации вдавленного перелома  в  проекции

сагиттального  и поперечного синусов,  может возникнуть мас-

сивное кровотечение вследствие его ранения костными отломка-

ми.Внедренные  в  синус костные отломки часто его тампониру-

ют,и кровотечение возникает во время операции,  после удале-

ния  костных отломков.Кровотечение останавливается временным

                          - 179 -

прижатием области дефекта синуса,  затем применяется один из

способов окончательной остановки кровотечения:

     - при линейном разрыве синуса возможно его ушивание ат-

равматической иглой с нитью " 3/0 или 4/0" ;

     - небольшие дефекты синуса можно закрыть кусочком  мыш-

цы, подшив его к твердой мозговой оболочке;

     - пластика дефекта синуса листком твердой мозговой обо-

лочки в виде "фартука";

     - пластика дефекта синуса лоскутом широкой фасции бедра

или консервированной твердой мозговой оболочки;

     - пластика верхнего сагиттального синуса аутовеной  при

обширном дефекте синуса;

     - перевязка синуса выше и ниже места разрыва - применя-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44