Реферат: ЦНС

Наблюдаемая при этом  неврологическая  картина  обусловлена,

главным  образом,  ушибом  спинного мозга,  кровоизлиянием в

мозг и его оболочки,  а также сдавлением сопутствующим  оте-

ком.

   При ранениях четвертого типа - повреждаются отделы позво-

ночного столба,  которые непосредственного участия в образо-

вании стенок позвоночного канала не  принимают  (передние  и

средние отделы тел позвонков,  поперечные, остистые и нижние

суставные отростки). Поэтому в подобных случаях прямого пов-

реждения  спинного  мозга не наблюдается,  и неврологические

расстройства обычно отсутствуют.  Лишь при сотрясении мозга,

ушибе  или  кровоизлиянии  они  могут  быть  резко выражены,

вплоть до полного перерыва проводимости спинного  мозга.  На

снимках  позвоночника при ранениях четвертого типа могут оп-

ределяться повреждения боковых и передних участков тел  поз-

вонков и межпозвоночных дисков,  а также изолированные пере-

ломы поперечных остистых отростков позвонков.

   Пятый тип ранений характеризуется отсутствием рентгеноло-

                          - 346 -

гических признаков повреждения позвоночника.

   Определение и  локализация  инородных  тел при слепых ог-

нестрельных ранениях позвоночника осуществляется  с  помощью

обзорной   рентгенографии  и  электрорентгенографии.  Анализ

снимков,  выполненных в двух стандартных проекциях, как пра-

вило,  позволяет  достаточно точно установить местоположение

инородных тел. В тех случаях, когда инородное тело находится

на значительном удалении от входного отверстия,  а также при

множественных слепых ранениях,  прибегают к  рентгеноскопии,

которую  проводят  при максимальном диафрагмировании рентге-

новского пучка.  Иногда инородные тела,  расположенные паро-

вертебрально,  столь тесно прилежат к позвонкам, что устано-

вить их истинную локализацию  можно  только  при  осторожном

вращении раненого во время рентгеноскопии. Однако такое исс-

ледование можно проводить  только  обзорной  рентгенографией

данной области и по согласованию с хирургом.

   Исследование с искусственным контрастированием субарахно-

идального пространства  оправдано в случаях,  когда без него

невозможно решить вопросы, в зависимости от которых в каждом

конкретном случае, устанавливаются показания к хирургическо-

му лечению и план операции.

   8.6.  Особенности клиники и диагностики изолированных

    и сочетанных ранений позвоночника и спинного мозга.

      Для клиники острого и раннего периодов ранений  позво-

ночника  и спинного мозга характерно сочетание симптомов об-

щего тяжелого состояния пострадавшего, нарушения гемодинами-

                          - 347 -

ки  и  дыхания,  обусловленные самим ранением и вызванной им

кровопотерей,  специфических симптомов повреждения  спинного

мозга в виде двигательных,  чувствительных нарушений различ-

ной локализации,  протяженности и степени выраженности,  что

связано с уровнем повреждения его, а также признаков повреж-

дения других органов при сочетанных ранениях.

      Необходимо подчеркнуть,  что  первое  обстоятельство -

кровопотеря и последующая гиповолемия являются специфически-

ми чертами огнестрельных ранений, а лечение геморрагического

и нейрогенного шоков принципиально различно.  Лишь при тяже-

лой политравме мирного времени (падение с высоты,  дорожнот-

ранспортные травмы) с многосегментарными повреждениями, про-

воцирующими  "скрытую"  или внутреннюю кровопотерю в ткани и

полости,  можно наблюдать какое-то сходство с  анализируемой

патологией. Кровопотеря и повреждения, вызванные разрушением

тканей, приводят к глубоким нарушениям микроциркуляции, усу-

губляющим первичные нарушения гемодинамики, за счет прогрес-

сирующего тканевого ацидоза,  формирующего дальнейшие микро-

циркуляторные сдвиги (Борщаговский М.Л. с соавт., 1985).

      Повреждение спинного мозга влечет за собой паралич пе-

риферических сосудов денервированных областей тела, приводя-

щий к функциональной гиповолемии,  которая проявляется упор-

ной артериальной гипотензией.  Последняя усугубляется острой

сердечной недостаточностью в остром  периоде  спинномозговой

травмы,  обусловленной структурными изменениями сократитель-

ных клеток миокарда в виде  диссеминированных  мелкоочаговых

некрозов с поражением папиллярных мышц и субэндокардия желу-

дочков; избыток катехоламинов влечет за собой нарушение про-

                          - 348 -

ницаемости  клеточных мембран и внутриклеточный приток каль-

ция с расширением некротической зоны;  нарушения микроцирку-

ляции являются причиной микротромбоэов в миокарде и паренхи-

ме легких.

      Дыхательные нарушения  связывают с уровнем повреждения

спинного мозга практически все исследователи (Bellany R.  et

all.,  1973;  Юмашев Г.С.,  Епифанов В А.,  1976). По данным

Н.К.  Саrter с соавт.  (1987) 4.2%.  пострадавших с  травмой

позвоночника  нуждаются  в  искусственной вентиляции легких.

Основанием для ее проведения он считает уменьшение жизненной

емкости  легких ниже 1500 мл.  Дыхательная недостаточность и

развитие пневмонии в последующем  являются  причиной  смерти

при травме позвоночника и спинного мозга у 78.5%  пострадав-

ших.  Если учесть, что речь идет о травмах мирного времени и

исход  в  значительной степени увязывается со сроками начала

искусственной вентиляции легких, следует признать, что в во-

енное  время эти пострадавшие,  вероятно,  погибнут на месте

ранения.  По сведениям P. Мyllyеn с соавт (1989) из 54 пост-

радавших  с травмой шейного отдела позвоночника 40 нуждались

в коррекции дыхания,  а 22 из них понадобилась трахеостомия.

Средняя продолжительность ИВЛ у них составила 17 суток. Уро-

вень рСО 42 0  по мнению этих авторов убедительно коррелирует со

степенью повреждения спинного мозга.

      Повреждения спинного мозга проявляются клиникой полно-

го или частичного нарушения его проводимости,  сегментарными

нарушениями,  а при некоторых видах ранения -  своеобразными

радикулярными синдромами.

      Характеристика неврологических  синдромов  при огнест-

                          - 349 -

рельных ранениях позвоночника и спинного мозга периода Вели-

кой Отечественной войны представлена следующим образом:

      -синдром полного нарушения проводимости спинного мозга

       -30.7%

      -синдром частичного  нарушения  проводимости  спинного

       мозга -27.7%

      -синдром повреждения конского хвоста -10.4%

      -без неврологических нарушений или скоропреходящие

       нарушения -31.2%

       Для ранений позвоночника,  полученных в войнах второй

половины ХХ века,  характерным является преобладание тяжелых

неврологических  расстройств  в  виде полного или частичного

нарушения проводимости спинного мозга. Так, T.Кuruchy (1985)

выявил  глубокие неврологические нарушения у всех 236 обсле-

дованных раненых.  Анализ  истории болезни раненных во время

войны в Афганистане свидетельствуют, что лишь у 5,2%. невро-

логические нарушения отсутствовали (Верховский А. И.,1992).

      Помимо традиционных  клинических  проявлений,  ранения

позвоночника и спинного мозга сопровождаются и другими приз-

наками.  Так,  огнестрельные ранения позвоночника и спинного

мозга сопровождаются внутричерепными,  преимущественно суба-

рахноидальными кровоизлияниями (Панов И.К.,  1992;  Валанчук

В.М .,1973.1974).  По их данным,  морфологические  изменения

сосудов при этом не выявляются,  а отмеченные осложнения яв-

ляются результатом диапедезного кровоизлияния.

     Следует подчеркнуть,  что  и  ранее описывались ранения

без повреждения позвоночника,  но с выраженными  нарушениями

                          - 350 -

функций спинного мозга, объяснить генез которых в тот период

не представлялось возможным (Вознесенский С.Д.,  1944). Сов-

ременные  знания  особенностей васкуляризации спинного мозга

позволяют считать их результатом прямой или косвенной травмы

функционально значимых радикуломедуллярных артерий.

       Современная диагностика  повреждений  позвоночника  и

спинного мозга вообще и огнестрельных его ранений в частнос-

ти, основывается на проведении комплекса  методик,  решающих

принципиальные вопросы  определения как ведущего в настоящий

момент компонента травмы,  так и сопутствующих  повреждений.

Тяжесть  состояния  пострадавших,  особенно при сочетанных и

множественных торакоспинальных  ранениях,  ранениях  шейного

отдела позвоночника,  в  значительной мере обусловлена дыха-

тельными нарушениями периферического и центрального  генеза.

Это требует осуществления коррекции дыхания и проведения ис-

кусственной вентиляции легких в остром периоде  ранения  па-

раллельно с проведением диагностических процедур.  Время на-

чала коррекции дыхательных нарушений нередко является решаю-

щим условием спасении жизни пострадавшего.

      Огнестрельные ранения позвоночника  и  спинного  мозга

сопровождаются  острой  массивной кровопотерей гораздо чаще,

чем это принято считать,  особенно при сочетанных  ранениях.

По данным R.M.  Hardawey (1978), проанализировавшего течение

огнестрельных ранений у 17726 раненных в ходе войны  США  во

Вьетнаме,  из  числа  пострадавших  с ранениями позвоночника

71.3%  нуждались в гемотрансфузиях,  что дает самый  высокий

процент  нуждаемости в переливаниях крови среди всех раненых

нейрохирургического профиля. Этими обстоятельствами диктует-

                          - 351 -

ся  необходимость проведения диагностических мероприятий па-

раллельно с интенсивной инфузионно-трансфузионной терапией.

      Но даже при соблюдении этих  условий  (ранняя  искусс-

твенная вентиляция легких и своевременное восполнение крово-

потери) летальность при боевой  хирургической  травме  среди

доставленных  в специализированные стационары в течение пер-

вого часа после ранения вдвое выше, чем среди госпитализиро-

ванных  через  18 и более часов (Шапошников Ю.Г.,1984).  Это

обстоятельство  также  подчеркивает  исключительную  тяжесть

современных  огнестрельных ранений,  что привело к изменению

традиционного соотношения убитых к раненым:  не 1:3  как  во

время прежних войн (Zolotaev V.A.,  1985),  а 1:2 (Коновалов

В.Д. Батраков Г.Н .,1987).

       В связи с изложенными обстоятельствами в процессе ди-

агностики  упор  делается  на использование инструментальных

методик,  а не динамическое клиническое наблюдение.  Следует

помнить  о том,  что дифференциация некоторых патологических

состояний (например,  повреждение органов брюшной полости  и

развитие  забрюшинной гематомы вследствие травмы позвоночни-

ка) на основании клинических данных вообще признается невоз-

можной (Горшков С.Э. с соавт.,1982).

       Поэтому хирургический осмотр, направленный на выясне-

ние локализации ран и инструментальная диагностика  угрожаю-

щих  жизни  состояний (повреждение внутренних органов с про-

должающимся кровотечением, дыхательной недостаточностью, уг-

розой  развития перитонита) являются первоочередной задачей.

Ее решение опирается на использование клинических и  инстру-

ментальных методик в виде диагностических пункций полостей.

                          - 352 -

       Неврологический осмотр,  построенный на  традиционной

для  нейротравматологии  схеме также носит ориентирующий ха-

рактер.  подкрепляясь объективными инструментальными методи-

ками. Это отнюдь не умаляет значения и роли повторных осмот-

ров,  позволяющих не пропустить  нарастания  неврологических

нарушений.  Как свидетельствует опыт оказания помощи постра-

давшим с данной патологией,  целесообразной является тоталь-

ная спондилография в ходе первоначального обследования, пос-

кольку при множественных повреждениях позвоночника с наруше-

нием  проводимости  спинного мозга нижележащие повреждения в

условиях даже мирного времени распознаются достаточно  позд-

но, в среднем через 50 суток (Tears D.S. еt аll., 1987).

      Выявление блокады ликворных пространств как острой хи-

рургической  патологии  в  генезе спинномозговых расстройств

является основной задачей  нейрохирургического  обследования

на этом этапе.

      Современные возможности диагностики компрессии спинно-

го мозга и его корешков достаточно велики. В остром и раннем

периодов травматической  болезни  спинного  мозга  необходим

упор  на  максимально объективные и в то же время достаточно

простые методы исследования,  требующие минимума времени для

их проведения и последующего анализа. По этой причине элект-

рофизиологические методы исследования спинного мозга в  бли-

жайшие  часы  после ранения вряд ли могут быть использованы,

тем более, что они не отвечают на вопрос о степени его сдав-

ления.

      Среди нейрохирургических методик наиболее  распростра-

ненной продолжает оставаться миелография. Традиционная пнев-

                          - 353 -

момиелография к настоящему времени уступила место позитивной

миелографии  с  водорастворимыми  йодсодержащими  веществами

(амипак, омнипак). Быстрота проведения исследования, высокая

его информативность,  малая вероятность осложнений выдвинули

этот метод на ведущее место в  нейрохирургической  практике.

Полученные в ходе исследования сведения о компрессии спинно-

го мозга оказывают решающее влияние на  выбор  хирургической

тактики (Аllen R.L. с соавт., 1985).

      В последние годы все большее значение приобретают  ме-

тоды  исследования  состояния позвоночника и спинного мозга,

основанные на применении  сложной  диагностической  техники.

Совершенствование последней позволяет надеяться на использо-

вании ее и вне стационара.

      Компьютерная томография (КТ) позвоночника, применявша-

яся при  острой  спинальной  травме  M.J.  Dnovan  с  соавт.

(1983), в ряде случаев дает информацию, получить которую пу-

тем традиционных рентгенологических методик не представляет-

ся возможным.

      КТ-миелография, примененная R.L. Allen с соавт.(1985),

D.F. Appel с соавт.(1987), позволяет детализировать характер

компрессии и уточнить конкретные  особенности  хирургической

тактики.  По мнению R.W.Tarr с соавт. (1987) КТ позвоночника

предоставляет исключительно ценную  информацию  о  состоянии

костных структур.  К сожалению,  возможности метода в значи-

тельной  степени  снижаются  при наличии вблизи позвоночника

или непосредственно в позвоночном канале металлических  ино-

родных тел,  сопровождающихся обилием артефактов, затрудняю-

щих  распознавание  костных  повреждений  (Саид  Абдерахман,

                          - 354 -

1983).

      Наиболее перспективным  день  оказалось   исследование

спинного мозга методом магнитного резонанса. Это по-существу

единственный метод визуализации спинного мозга,  к  тому  же

без  введения каких-либо контрастных веществ.  Благодаря его

использованию оказалось возможным получать многопроекционное

объемное  изображение  спинного мозга (Perovitch M.,  1987),

выявляя при  этом  зону  повреждения  мозга,  кровоизлияния,

внутримозговые кисты (Grant R.  et al. 1987; Kalfas J. et al

1988).  R.R.  Betz с соавт. (1987) подчеркивает большие воз-

можности этого метода в диагностике почти всех видов спинно-

мозговых повреждений, за исключением переломов тел позвонков

и рекомендует в преддверии операции все же проводить КТ-мие-

лографию.  К сожалению,  использование метода становится не-

возможным  при наличии металлических образований вблизи поз-

воночника (Weinstein M., 1983).

  8.7. Особенности хирургического  лечения  огнестрельных

           ранений позвоночника и спинного мозга.

     Взгляды на выбор лечебной тактики при огнестрельных ра-

нениях  позвоночника и спинного мозга за последние 10-15 лет

претерпели существенные изменения. В период Великой Отечест-

венной войны, когда признавалась активная хирургическая так-

тика в лечении подобных раненых,  ведущим обстоятельством  в

определении  показаний к оперативному вмешательству было на-

личие неврологического дефицита (прежде всего  проводниковых

расстройств различной степени выраженности), что приводило к

                          - 355 -

выполнению значительного числа эксплориативных ламинэктомий.

В первую очередь это было связано с возможностями диагности-

ки подобных ранений,  основанными на данных обзорной спонди-

лографии,  анализе неврологической картины и проведении лик-

ворологического исследования с определением проходимости су-

барахноидальных  пространств.  Значительное расширение диаг-

ностических возможностей, связанное с внедрением в клиничес-

кую практику методов миелографии, компьютерной томомиелогра-

фии и магнитно-резонансной томографии,  позволило  в  значи-

тельной  степени  уточнить  характер повреждений позвоночных

структур,  ткани самого спинного мозга,  детализировать сте-

пень  и протяженность компрессии спинного мозга и его кореш-

ков.  Поскольку реальные возможности улучшения неврологичес-

кой симптоматики на сегодняшний день заключаются лишь в пол-

ноценной декомпрессии спинного  мозга,  то  и  хирургическая

тактика  в лечении подобных раненых приобрела более сдержан-

ный характер.

     Следует подчеркнуть, что работы зарубежных авторов сви-

детельствуют об отсутствии значимого влияния пребывания ино-

родных тел в телах позвонков или вблизи их на  развитие  ин-

фекционных специфических осложнений (Velmahos G., Demetrides

D.,  1994), а также влияния удаления внутриканальных инород-

ных  тел на улучшение неврологической картины (Kupcha P.C..,

An H.S.,  Cotier J.M.,  1990),  за исключением  относительно

редких случаев, когда ранения были нанесены низкоскоростными

ранящими снарядами (Ebraheim N.A. с соавт., 1989). Кроме то-

го,  большинство авторов отмечают значительную редкость раз-

вития первичной нестабильности  в  поврежденных  позвоночных

                          - 356 -

сегментах непосредственно после полученного ранения, что еще

более ссуживает показания к оперативному пособию при ранени-

ях позвоночника .

     Необходимо подчеркнуть, что лишь ранения шейного отдела

позвоночника  и  спинного  мозга могут нести непосредственно

угрожающий жизни характер и  оперативные  вмешательства  при

них могут быть отнесены к неотложным операциям специализиро-

ванной помощи. В случаях ранения позвоночника иной локализа-

ции  вмешательства на позвоночнике осуществляются лишь после

ликвидации явлений травматического шока и выполнения  опера-

ций реанимационного содержания. Опять-таки, только при ране-

ниях шейного отдела передний  доступ  к  поврежденным  телам

позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга

и первичной стабилизации позвоночника путем переднего корпо-

родеза  имеет самостоятельное значение и может быть реализо-

ван при выполнении первичной хирургической  обработки  раны.

При  ранениях  иной локализации передний доступ к телам поз-

вонков не играет самостоятельной роли и как доступ при  пер-

вичной хирургической обработке раны рекомендован быть не мо-

жет.

     Показаниями к первичной хирургической обработке ранений

позвоночника на сегодняшний день оправдано считать:  1) раз-

витие всех форм сдавления спинного мозга, среди которых пре-

обладают случаи ранений с переломами дужек позвонков, приво-

дящие к заднему сдавлению спинного мозга; 2) случаи проника-

ющих ранений позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся

развитием  наружной  или внутренней (скрытой,  во внутренние

полости) ликворреи; 3) все случаи слепых ранений позвоночни-

                          - 357 -

ка  и  спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете

позвоночного канала.

     Первичная хирургическая обработка при  ранениях  шейных

позвонков с повреждением их тел может быть рекомендована при

ранениях носящих передне-задний характер.  Как правило,  при

этом имеется ранение пищевода,  глотки или трахеи.  Операции

при этом должны быть выполнены в максимально  ранние  сроки,

до развития гнойных осложнений со стороны раны. При этом не-

обходимо восстановить целостность стенки  глотки,  пищевода,

трахеи,  удалить нежизнеспособные ткани шеи, добиться надеж-

ного гемостаза,  после чего удалить разрушенные участки  тел

позвонков.  В зависимости от характера их перелома и наличия

переднего сдавления спинного мозга целесообразно  сразу  вы-

полнить  переднюю  декомпрессию спинного мозга,  завершив ее

передним расклинивающим  корпородезом  аутокостью.  Операция

завершается полноценным дренированием (предпочтительнее при-

ливно-отливным) области ранения позвоночника и заднего  сре-

достения, а также трахеостомией. В течение первой недели, до

заживления раны глотки  или  пищевода,  показано  проведение

зондового питания.  В случае отсроченной хирургической обра-

ботки подобных ран при наличии воспалительных осложнений пе-

редняя  декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована

только при безусловно диагностированном  сдавлении  спинного

мозга,  а  выполнение  корпородеза целесообразнее отнести на

более поздние сроки.

     При выполнении  первичной  хирургической  обработки ран

позвоночника задним  доступом  целесообразно  придерживаться

следующих положений. При паравертебральном расположении раны

                          - 358 -

операция может быть выполнена  из  дугообразного  разреза  с

окаймлением краев раны и последующим выходом к задним позво-

ночным сруктурам,  в иных случаях используется  традиционный

линейный  разрез по ходу остистых отростков.  Скелетирование

последних и дужек должно выполнятся только  острым  путем  с

использованием  ножниц,  без применения распаторов,  так как

при их использовании возможна дополнительная травма спинного

мозга  из-за  имеющихся переломов дужек.  Объем ламинэктомии

определяется  протяженностью  повреждения  твердой  мозговой

оболочки.  Все  манипуляции на спинном мозге и его оболочках

должны быть выполнены  с  использованием  микрохирургической

техники и  инструментария.  При  этом необходимо удалить все

инородные тела,  сгустки крови,  отмыть мозговой детрит. Це-

лостность твердой мозговой оболочки должна быть восстановле-

на непрерывным швом, используя свободный лоскут широкой фас-

ции  бедра.  Рана  дренируется  приливно-отливной  системой,

трубки которой выводятся через дополнительные  проколы  кожи

вне раны. В качестве промывного раствора используют растворы

антисептиков, физиологический раствор с добавлением антибио-

тиков  (неэпилептогенные  антибиотики широкого спектра дейс-

твия,  позднее выбор антибиотиков определяется данными анти-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44