Реферат: ЦНС

ряде патологических состояний - при сосудистых мальформациях

головного и спиного мозга,  опухолях этой локализации, трав-

матических повреждениях.  Селективная катетеризация  сосудов

головного  и  спинного  мозга имеет целый ряд преимуществ по

сравнению с прямой пункций магистрального сосуда,  позволяет

значительно  сократить количество используемого контрастного

вещества,  получить в течение одного исследования  за  30-40

минут изображения всех сосудестых бассейнов. Однако, несмот-

ря на значительные преимущества, метод не лишен недостатков,

обусловленных вероятностью развития грозных осложнений. Этот

момент требует обязательного  соблюдения  правил  проведения

исследования,  знания мер профилактики и лечения уже развив-

шихся осложнений, что в значительной степени уменьшается ве-

роятность их появления, улучшаетя исходы лечения.

   Перспективным является разработка принципиально новых ме-

тодик исследования сосудов головного и спиного мозга, основ-

ных на компъютерном анализе рентгенологического  изображения

при  введении минимальных доз рентгенконтрастного вещества -

дигитальная ангиография.  До широго внедрения в  клиническую

практику этого метода, к сожалению еще в течение долгого пе-

                           - 70 -

риода клиническое значение церебральной и спинальной ангиог-

рафии,  как селективной, так и суперселективной не уменьшит-

ся.  Знание и умение выполнения ангиографического исследова-

ния позволяет получать уникальную диагнофическую информацию,

существенно влияющую на исход комплесного  лечения  нейрохи-

рургических больных.

           2.4.9. Транскраниальная допплерография

   Метод основан на т.н.  эффекте Допплера обусловленном из-

менением частоты световой волны при движении источника света

относительно наблюдателя.  Открытие этого феномена относится

к 1842 году и принадлежит Кристиану Допплеру /1805-1853/.

   Первое сообщение  о принципиальной возможности применения

эффекта Допплера для измерения кровотока в сосудах  человека

принадлежит  А.Sutomura  /1959/.  Суть  метода заключается в

том,  что ультразвуковые колебания, генерируемые пьезоэлект-

рическим кристаллом с заданной частотой,  распространяется в

тканях организма в виде упругих волн.

   При достижении границы между двумя средами, имеющими раз-

личную  аккустическую  плотность,  часть энергии переходит в

другую среду, а часть отражается от границы плотностей. Час-

тота  отражаемых колебаний определяется подвижностью объекта

и направлением его  движения  относительно  оси  излучателя.

Разница  между частотой отражаенмых и испускаемых волн назы-

вается частотным допплеровским сдвигом, он имеет положитель-

ное значение, если объект движется к источнику ультразвука и

наоборот.Он прямо пропорционален скорости движения  объекта.

                           - 71 -

При  величине  угла  инсонации,  близком к 0 частотный сдвиг

достигает максимальных величин,  что регистрируется  аппара-

том,  как максимальный сигнал. Первые технические разработки

по использования эффекта  Допплера  для  измерения  скорости

кровотока относятся к концу 50-ых годов и принадлежат Franc-

lin O.L. /1959,1961/.

   Внедрение в клиническую практику допплерографии позволило

накопить первый опыт ее использования в диагностике сосудис-

тых поражений магистральных сосудов, усовершенствовать мето-

дическую и инструментальную базу.  Существенным препятствием

на протяжении долгого  периода  была  невозможность  сонации

интракраниальных сосудов из-за технической невозможности ло-

кации через костные структуры.  В связи с этим первые иссле-

дования интракраниальных сосудов производились интраопераци-

онно /Gilsbach J.M.  1983,1985/ или у детей  первых  месяцев

жизни через незакрывшиеся роднички /Chadduck et al 1989/.

   Новая эпоха  применения  транскраниальной  допплерографии

берет начало с 1981 года, когда R.Aaslid предложил использо-

вать источник ультразвука мощностью 2 МГц,  что обеспечивает

"прозрачность"   для  ультразвукового  луча  тонких  костных

структур - т.н.  "окон",  через которые возможна локация ма-

гистральных интракраниальных сосудов. Для исследования сред-

ней и передней мозговых артерий  используется  "темпоральное

окно" - наиболее тонкий участок чешуи височной кости,  через

"орбитальное окно" исследуется  область  сифона  внутрненней

сонной артерии, глазничная артерия, через "окципитальное ок-

но" - базиллярная артерия.  Опыт применения транскраниальной

допплерографии  на протяжении более 10 лет свидетельствует о

                           - 72 -

том,  что иследование магистральных сосудов в полном  объеме

возможно у 85%  пациентов,  в то время,  как у остальных 15%

процентов из-за индивидуально повышенной  плотности  костных

структур в зоне т.н.  "окон" становится невозможным исследо-

вание того, или иного магистрального сосуда.

   К настоящему  времени определены средние нормальные вели-

чины скоростных параметров кровотока для каждого магистраль-

ного  сосуда  головного  мозга с учетом возрастных и половых

особенностей.  Однако регистрация только скоростных характе-

ристик не могла удовлетворить клиницистов и достаточно быст-

ро были разработаны критериии,  характеризующие качественные

параметры церебральной гемонамики.  В  1976  году  R.Gosling

предложил  пульсационный  индекс,  в 1974 году L.Pourcelot -

индекс резистентности,  отражающие перифирическое сосудестое

сопротивление пиально-капиллярного русла. Исследования, про-

веденные на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской  акаде-

мии /Б.В.Гайдар,1989,1990;    В.Е.Парфенов,1989;   Д.В.Свис-

тов,1990,1993/,  позволили существенно повысить  информатив-

ность метода транскраниальной допплерографии за счет опреде-

ления функционального состояния церебральных сосудов, их ре-

активности.  Определены  допплерографические стеноза магист-

рального сосуда и затрудненной пиальной перфузии,  гемодина-

мические  характеристики шунтирующих процессов различной ло-

кализации,  критерии прекращения церебральной  перфузии  при

состоянии смерти мозга, степени коллатерального кровоснабже-

ния и т.д.

     Локация средней  мозговой  артерии  осуществляется  при

аппликации  датчика впереди от козелка ушной раковины и на 1

                           - 73 -

см выше скуловой дуги в направлении  гребня  крыла  основной

кости на глубинах от 35 до 60 мм.  На глубине 60-65 мм лоци-

руется зона бифуркации внутренней сонной артерии. В интерва-

ле  глубин 65-80 мм определяется кровоток по передней мозго-

вой артериии на стороне локации,  на больших глубинах -  пе-

редняя мозговая артерия противоположной стороны. На глубинах

55-70 мм в направлении перпендикулярном  костным  структурам

определяется задняя мозговая артерия. Основная артерия лоци-

руется строго по средней линии в затылочной области,  датчик

апплицируется субкраниально в направлении кверху, в проекции

блюменбахового ската на глубинах 80-105 мм. Приводящее и от-

водящее  колено сифона внутренней сонной артерии обнаружива-

ется при аппликации датчика на верхнее веко в медиальном уг-

лу орбиты, на глубинах 40-60 мм. В этом же месте, на глубине

30-45 мм определяется глазничная артерия.  Позвоночная арте-

рия  лоцируется  на  глубине 30-50 мм при аппликации датчика

ниже вершины сосцевидного отростка на 4-5 см в направлении к

большому затылочному отверстию.  Внечерепные отделы внутрен-

ней сонной и наружная сонная артерия лоцируются на  шее  при

аппликации  зонда  в краниальном направлении на уровне перс-

тневидного хряща на глубинах 25-50 мм.

   Среднестатические величины  линейной  скорости тока в ос-

новных магистральных церебральных сосудах и величины  систо-

ло-диастолического коэффициента приведены в таблицах _ _ _ _

_ .  Систоло-диастолический коэффициент, характеризуется ре-

гидностью судистой стенки в участке исследования,  определя-

ется как соотношение скоростных характеристик гемодинамики в

момент систолы и диастолы.

                           - 74 -

   Существенной информацией обладают дополнительно определя-

емые параметры - индексы. В частности, индекс циркуляторного

сопротивления или индекс Поурцелота рассчитывается по форму-

ле:

 i1

              Vсист. - Vдиаст.

         IR = ---------------

                  Vсист.

     - пульсационный индекс:

              Vсист. - Vдиаст.

         PI = ----------------

                  Vсред.

     - пульсационно-трансмиссионный индекс:

               ПИ в СМА обследуемого полушария

         ПТИ = -------------------------------- х 100%

               ПИ в СМА противополож. полушарие

 i2

   Большое значение  в  диагностике сосудистых поражений го-

ловного мозга имеет учет времени  подъема  пульсовой  волны,

индекс подъема пульсовой волны,  ускорение кровотока, индекс

ускорения.

   Особое значение в определении  функционального  состояния

церебральных  сосудов,  пределах компенсации кровотока имеют

показатели реактивности церебральных  сосудов.  В  частности

коэффициент реактивности на вазодилятаторную и вазоконстрик-

торную нагрузку. Первый определяется по формуле:

 i1

                           V 5+

                    Кр 5+ 0 = ---

                           V 4о

                           - 75 -

                                       V 5-

        Второй по формуле:  Кр 5- 0 = 1 - ---

                                       V 4о

   Кумулированный индекс реактивности расчитывается по формуле:

                          (V 5+ 0 - V 4о 0):V 4о

                   ИР 5+ 0 = ------------- x 100%

                          pCO 42н 0 - pCO 42о

   Индекс вазомоторной реактивности расчитывается по формуле:

                           V 5+ 0- V 5-

                    ИВМР= -------- x 100%

                             V 4о

 i2

   где V 4о 0 - средняя фоновая ЛСК;

       V 5+ 0 - средняя ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки;

       рСО 42о 0 - фоновое напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе;

       рСО 42н 0 - напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе во время

               нагрузки (в мм.рт.ст.)

    Коэффициент реактивности  отражает  способность  сосудов

головного  мозга к вазоконстрикторной или вазомоторной реак-

ции,  причем,  в норме обе они имеют примерно равные возмож-

ности, отражаемые величиной коэффициента, равным 1.25-1.35 .

В патологических  состояниях  имеет  место  смещение  уровня

функционального  состояния  к верхнему (вазодиляторному) или

нижнему (вазоконстрикторному) пределу,  что  свидетельствует

об  истощении  регуляторных  механизмов и должно учитываться

при проведении лечебных и диагностических мероприятий. Кроме

того,  проведения  различного  рода функциональных нагрузок,

                           - 76 -

реализуемых различными механизмами позволяет  отдиференциро-

вать  возможности  пиально-капиллярной  сети мозга и магист-

ральных сосудов отдельно. Гиперкапническая и гипервентиляци-

оная  нагрузки реализуются прежде всего через метаболический

механизм регуляции и отражают способность, прежде всего, пи-

ально-капиллярной  сети в бассейне исследуемого сосуда в ва-

зоконстрикции или вазодилятации.  Проведение ортостатической

или  антиортостатической  нагрузок (подъем или опускание го-

ловного конца), соответственно свидетельствует, прежде всего

о  вазоконстрикторной и вазодилятаторной способности магист-

рального сосуда, т.к. реализуется прежде всего миогенным ме-

ханизмом регуляции в основе которого лежит известный феномен

Остроумова-Бейлиса.

   Локация при  транскраниальной допплерографии основных ма-

гистральных сосудов головного мозга в их начальных отделах -

отрезках  Ai передней мозговой артерии в условиях компрессии

на шее магистральных сосудов, в частности общей сонной арте-

рии,  (т.н. компрессионные пробы) позволяет судить о степени

функциональной компенсации виллизиева круга.

   Комплексное допплерографическое исследование церебральных

сосудов позволяет с высокой  степенью  надежности  судить  о

морфологическом  и функциональном состоянии церебральных со-

судов, лежит в основе выработки показаний и противопоказаний

к  оперативным  вмешательствам  на  сосудах головного мозга,

позволяет осуществлять как интра-,  так и  послеоперационный

контроль  при шунтирующих и стенозирующих поражениях сосудов

головного мозга, является конкурирующим методом при констан-

тации состояния смерти головного мозга по признаку прекраще-

                           - 77 -

ния церебральной парфузии,  индентичному рентгенологическому

феномену  "стоп-контраста" в сонной артерии при церебральной

ангиографии.

   Совершенствование метода транскраниальной допплерографии,

неинвазивного, обладающего огромной разрешающей способностью

безопасного для пациента имеет большое будущее а клинике.

      2.5. Методы  исследования ликворных пространств

                головного и спинного мозга.

    Прошло 75  лет,  с  тех пор как американский нейрохирург

Денди (1918) и независимо от него Бингель (1920)  предложили

вводить воздух в ликворные пути для последующей рентгеногра-

фии.  Этот метод получил широкое распространение и  способс-

твовал  дальнейшему  совершенствованию неврологической диаг-

ностики ряда заболеваний головного мозга.  Метод  совершенс-

твовался, определены показания и противопоказания к его про-

ведению.  К настоящему времени в качестве  контрастного  ве-

щества,  кроме воздуха, используется кислород, закись азота.

Эти газы вводятся в ликворные пути тремя методами:  а) пунк-

цией  конечной  цистерны  в поясничной области,  б) пункцией

большой затылочной цистерны (субокципитальый путь),  в)  не-

посредственно  в желудочки головного мозга путем прокола бо-

кового желудочка через фрезевое отверстие.  Предпринимая для

исследования какую-либо методику,  нужно уяснить целевую ус-

тановку и знать, что может дать тот или иной метод. При вве-

дении газа в ликворные пути через поясничный прокол заполня-

ются желудочки мозга и подпаутинное пространство, это запол-

                           - 78 -

нение  зависит от положения головы.  При наклоне кпереди за-

полняются преимущественно желудочки мозга, при наклоне голо-

вы  кзади  заполняется  подпаутинное  пространство головного

мозга.

   При введении газа субокципитальным путем заполняются пре-

имущественно желудочки мозга,  подпаутинное пространство за-

полняется редко.  При введении газа в желудочки подпаутинное

пространство газом не заполняется. Основным фактором при ре-

шении вопроса о показаниях к применению метода введения газа

является характер заболевания,  состояние больного, возраст,

сопутствующие заболевания.

   Противопоказанием к пневмоэнцефалографии являются опухоли

задней черепной ямки, III желудочка, височной доли, вызываю-

щие окклюзию ликворных пространств и гипертензионно-дислока-

ционные явления,  а также последствия воспалительных процес-

сов  в  этих областях.  Основная опасность - острое развитие

дислокации ствола головного мозга и его ущемление в  вырезке

мозжечкового намета или большом затылочном отверстии,  после

поясничного прокола и  выведения  ликвора.  Образно  говоря,

убирается "подпорка" из ликвора, находящаяся ниже места окк-

люзии, и вследствие высокого внутричерепного давления проис-

ходит дислокация ствола головного мозга.  При наличии проти-

вопоказаний к пневмоэнцефалографии, проводится диагностичес-

кая  операция  вентрикулография.  Рентгеновское  изображение

ликворных пространств, заполненных каким-либо газом, принято

называть негативной энцефалографией,  а заполнение ликворных

пространств рентгеноконтрастными водорастворимыми препарата-

ми (амипак, омнипак, конрей) именуется позитивной энцефалог-

                           - 79 -

рафией ( по рентгеновской плотности контраста ).

                    ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

   Подготовка больного:  накануне исследования, вечером, де-

лается очистительная клизма,  ванна.  На ночь, внутрь, фено-

барбитал 0,1,  за 30 минут до исследования - инъекция  2  мл

50%  анальгина и 1-2 мл 1% димедрола, либо другой анальгетик

и антигистаминный препарат.

   В рентгеновском кабинете,  в положении на боку,  делается

люмбальная пункция,  измеряется исходное ликворное давление,

для анализа берется в чистую сухую пробирку 3-5 мл ликвора и

еще  в  градуированную  мензурку  или   пробирку   выводится

20-25-30 мл ликвора (количество зависит от формы заболевания

мозга,  оболочек и состояния больного).  После этого больной

переводится в сидячее положение на рентгеновском столе,  при

этом ноги опираются в  подставляемый  стул  или  специальную

подставку,  помощник исследующего становится перед больным и

следит за его состоянием  во  время  исследования,  проводит

наклоны  головы во время введения газа,  готовый в любую се-

кунду помочь больному занять горизонтальное положение в слу-

чае  возникновения обморочного состояния или эпилептического

припадка и  прочих  реакций  на  исследование.  20-граммовым

шприцом  ( с набранным в него кислородом или воздухом ) мед-

ленно вводится газ  в  субарахноидальное  пространство,  при

этом больной ощущает покалывание и небольшую болезненность в

грудном отделе позвоночника,  затем в затылочной области  и,

наконец, в лобной и лобнотеменной областях, что свидетельст-

                           - 80 -

вует о попадании газа  в  ликворные  пространства  головного

мозга.  Для  равномерного  заполнения газом ликворных прост-

ранств ассистент  наклоняет  голову  больного  кпереди  (газ

больше направляется в желудочки), кзади (газ больше заполня-

ет ликворные пространства основания мозга) и в стороны (рав-

номерно заполняются правые и левые части ликворной системы).

При введении газа часть ликвора вытекает через иглу в  шприц

и  это  уменьшает резкий перепад ликворного давления.  Кроме

того при травматических и воспалительных процессах последние

порции  ликвора  целесообразно  отправить  для лабороторного

исследования. Обычно вводится от 50 до 80 см куб. газа и его

количество  колеблется  в  зависимости  от емкости ликворных

пространств при различной патологии.  При опухолях головного

мозга  не рекомендуется выведение большого количества ликво-

ра,  а также введение большого количества газа,  чтобы избе-

жать тяжелых осложнений.

   После введения газа  производятся  рентгеновские  снимки,

вначале в типичных проекциях (переднезаднее,  заднепереднее,

и два боковых), а затем могут выполняться дополнительные эн-

цефалограммы.  Нужно помнить, что газ занимает верхнее поло-

жение в ликворных путях,  отсюда и следует делать  соответс-

твующие  укладки головы на пнвмоэнцефалограммах будет отчет-

ливо видна картина ликворных пространств, где газ располага-

ется над жидкостью. При патологии могут быть "дефекты напол-

нения",  кистозное расширение,  отсутствие газа,  дислокация

желудочков и изменение и деформация контуров желудочков моз-

га и другие признаки.

   После исследования у больных в течение 2-3 дней отмечает-

                           - 81 -

ся умеренная головная боль, повышение температуры тела до 38

градусов, могут быть менингиальные симптомы. Поэтому в тече-

ние 2-3 дней назначается постельный режим,  симптоматические

средства,  а  при опухолях мозга проводится предоперационная

подготовка. Кроме диагностического, при арахноидитах конвек-

ситальной поверхности, пневмоэнцефалография имеет и лечебное

значение.  Наоборот, при функциональных заболеваниях нервной

системы,  после исследования возрастает количество жалоб,  а

интенсивность головной боли усиливается,  при этом претензии

больных увязываются именно с перенесенной процедурой. В свя-

зи с этим не рекомендуется производить  пневмоэнцефалографию

при функциональном заболевании нервной системы.  В настоящее

время пневмоэнцефалография  значительно  вытесняется  компь-

ютерной томографией головного мозга.

                     ПНЕВМОБУЛЬБОГРАФИЯ

   Метод применяется при исследовании ликворных  пространств

задней черепной ямки ( большая затылочная цистерна,  боковые

цистерны моста,  4-й желудочек,  сильвиев водопровод ),  где

патологический  процесс обычно сопровождается окклюзией лик-

ворных пространств и, следовательно, гипертензионным синдро-

мом. Опасность вклинения ствола в большое затылочное отверс-

тие требует соблюдения строгих методических указаний. Подго-

товка к исследованию идентична с ПЭГ.

   Люмбальная пункция проводится в положении больного на бо-

ку с опущенным головным концом рентгеновского стола. Ликвор-

ное давление не измеряется,  ликвор не  выводится!  Сразу  к

                           - 82 -

пункционной игле присоединяется 20-граммовый шприц и медлен-

но вводится 18-20 см куб. кислорода или воздуха, который за-

полняет конечную цистерну.  В момент введения газа допустимо

собирание в шприц 1-2 мл вытекающего свободно ликвора, кото-

рый направляется на исследование. Затем, не отсоединяя шпри-

ца, игла удаляется. Больного поворачивают лицом вниз, подбо-

родок прижимается к груди. В таком положении медленно подни-

мается головной конец  стола  и  газ  по  субарахноидальному

пространству  спинного  мозга  поднимается  вверх,  достигая

большой затылочной цистерны.  В этот момент больной отмечает

появление боли в затылке,  а при отсутствии окклюзии, иногда

ощущает боль в лобной области.  В таком положении стола про-

изводится  боковая  и прямая рентгенограммыя,  когда кассета

подкладывается под голову с центром у переносья,  а  рентге-

новская трубка направляется сзади,  снизувверх, с центрацией

луча по линии затылочное отверстие - переносье.  На  пневмо-

бульбограммах видны изображения ликворных пространств задней

черепной ямки.  В боковой проекции на газ, находящийся в 4-м

желудочке,  наслаивается газ,  содержащийся в ячейках сосце-

видных отростков.  Для устранения последнего эффекта с пнев-

мобульбограммы  предложена  методика аутопневмобульбографии,

которая заключается в том,  что в момент включения  высокого

напряжения на трубку рентгенаппарата, больной делает покачи-

вание головой из стороны в сторону,  экспозиция снимка удли-

няется  до  1 секунды.  При этом приеме резкость изображения

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44