Реферат: ЦНС

го вмещательства,  является локальная гипоксия.  Появление в

данной области зон отека мозга (одиночных или множественных)

нередко ведет к нарушениям ликвородинамики и  внутричерепной

гипертензии,  которая  в  условиях  неспособной к растяжению

костной полости черепа обусловливает  ишемию  неповрежденных

участков центральной нервной системы и развертывание сложной

цепи биохимических реакций и метаболических нарушений, веду-

щих к деструкции мозговой ткани.  В этой связи послеопераци-

онная интенсивная терапия  обычно  направляется  на  решение

двух задач:  "реанимации мозга" (уменьшение степени его пов-

реждения в месте травмы) и  "защиты  мозга"  (предотвращение

распространения  зоны повреждения под воздействием локальной

ишемии или общей гипоксии).

     Особое внимание уделяют поддержанию адекватного газооб-

мена для предотвращения даже малейшей степени гипоксии и ги-

повентиляции,  отрицательно влияющей на мозговой кровоток. С

первых же часов послеоперационного периода занимаются профи-

лактикой ателектазов и пневмоний,  используя методы и средс-

тва,  способствующие расправлению легких, разжижению мокроты

и облегчению ее отхождения. Для устранения застойных явлений

в легких каждые 2-3 ч меняют положение больного  в  кровати.

Нарушения внешнего дыхания могут быть результатом травмы IX,

X и XII нервов, а также остаточного действия миорелаксантов,

наркотических  средств.  У  больных  с  высоким повреждением

спинного мозга даже при достаточном дыхательном  объеме  не-

редко  развивается  обструкция  дыхательных путей мокротой и

слизью в связи с нарушением у них кашлевого механизма очист-

                          - 522 -

ки трахеобронхиального дерева.  Таким пациентам для предотв-

ращения развития вентиляционной дыхательной  недостаточности

и  поддержания адекватного газообмена целесообразно периоди-

чески проводить санационную бронхоскопию. При выраженной ды-

хательной  недостаточности применяют вспомогательную или ис-

кусственную вентиляцию легких,  ориентируясь  на  показатели

напряжения  кислорода (критический уровень - 60 мм рт.ст.) и

углекислого газа (оптимальный уровень - 36-40  мм рт.ст.)  в

артериальной крови. Более выраженную гипервентиляцию со сни-

жением РаСО 42 0 до 30  мм рт.ст.  применять  не  рекомендуется.

Возникающая  при гипокапнии вазоконстрикция мозговых сосудов

сопровождается уменьшением кровенаполнения мозга, ухудшением

регионарного  кровотока  в зоне повреждения и усилением ише-

мии.  Опасен также развивающийся в результате такой  тактики

дыхательный алкалоз.

     Большое значение придается поддержанию центральной  ге-

модинамики,  от состояния которой во многом зависит мозговой

кровоток,  особенно при нарушении механизмов его ауторегуля-

ции, а также кровообращения в целом. Важно не только обеспе-

чить поддержание артериального давления на оптимальном уров-

не,  но  и избежать развития циркуляторной гипоксии.  С этой

целью своевременно устраняют гиповолемию и анемию, использу-

ют реологически активные препараты,  избегают гемоконцентра-

ции и т.п.

     Опасно бесконтрольно использовать вазодилятаторы,  пос-

кольку они увеличивают церебральный кровоток и снижают  пер-

фузионное  давление.  Альфа  и  бета блокаторы целесообразно

подключать только тогда,  когда гипертензия не является ком-

                          - 523 -

пенсаторной.  В  то же время считается оправданным применять

агонисты альфа-2 адренергических рецепторов (клофелин),  так

как доказано, что снижение церебрального симпатического тона

и катехоламинемии ведет к улучшению неврологического исхода.

     В последние годы для улучшения постишемической реперфу-

зии ткани мозга применяют  антагонисты  кальция.  Среди  них

предпочтение отдают производным дигидропиридина (нимодипин).

Предполагается, что эти препараты вызывают перераспределение

мозгового кровотока таким образом,  что ишемизированные зоны

получают увеличенный объем крови.  Кроме того,  они повышают

деформируемость  эритроцитов  и тормозят внутриклеточное на-

копление кальция.  Наиболее эффективно применение блокаторов

кальциевых каналов в первые 12 ч от начала развития ишемии.

     Дегидратационную терапию применяют осторожно  c  учетом

конкретных процессов,  развивающихся в мозговой ткани (отек,

набухание,  отек-набухание,  вспучивание мозга).  При  отеке

мозга  в первую очередь показаны препараты,  целенаправленно

воздействующие на нарушенную  функцию  гематоэнцефалического

барьера (гормоны, аскорбиновая кислота и пр.) и лишь затем -

осмодиуретики и салуретики.  При набухании мозга терапия ос-

модиуретиками патогенетически необоснована.  В этой ситуации

основная цель лечения заключается в улучшении  микроциркуля-

ции, восстановлении клеточного метаболизма.

     Одним из наиболее перспективных  направлений  метаболи-

ческой  защиты  мозга  от  ишемии считается непосредственное

воздействие на системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов

мозга,  на нейрональные рецепторы;  нормализация соотношения

процессов возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии (глицин,

                          - 524 -

церебролизин, ганглиозиды и пр.).

     Традиционным направлением метаболической терапии  явля-

ется  коррекция энергетического обмена мозга:  снижение пов-

реждающего действия циркуляторной гипоксии на структуры  го-

ловного мозга путем торможения мозгового метаболизма со сни-

жением энергетической потребности нейронов  (антигипоксанты)

или   стимуляция  оrислительно-восстановительных  процессов,

усиление утилизации глюкозы (препараты из группы ноотропов).

Немаловажное значение имеет адекватное затратам энергетичес-

кое обеспечение посредством парентерального  и  энтерального

(при нарушении актов глотания и кашля через назо-гастральный

зонд) питания.

    Хороший эффект отмечается и от использования антипротео-

литических ферментов,  антиоксидантов и ингибиторов перекис-

ного  окисления  липидов (лазароидов),  позволяющих защитить

ткани переходной и более удаленных от очага повреждения  зон

от действия продуктов некробиоза. Следует учитывать, что по-

ложительное действие этих  препаратов  отмечается  лишь  при

раннем их применении (в течении 8-12 ч после травмы).

     Определяя тактику послеоперационной терапии, всегда на-

до помнить, что одни и те же мероприятия у различных больных

могут привести и к разным результатам. Если существует веро-

ятность  того,  что  используемые средства и методы способны

помешать эффективному поддержанию функций  сердечно-сосудис-

той  и  дыхательной  систем,  то от их применения необходимо

воздержаться.

.

                          - 525 -

                       ГЛАВА XII.

 ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ

     ПОМОЩИ В ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В

                       МИРНОЕ ВРЕМЯ.

     Нейрохирургическая служба в военном округе представлена

нейрохирургическим отделением окружного или группового воен-

ного ,  реже, гарнизонного госпиталя. Начальник нейрохирурги-

ческого  отделения  окружного  военного  госпиталя  является

главным специалистом округа и отвечает за организацию нейро-

хирургической  помощи  на всех этапах медицинской эвакуации,

научно-исследовательской работы,  подбор кандидатов для обу-

чения на факультете руководящего состава, подготовку специа-

листов нейротравматологов,  обучение медицинских сестер, по-

вышение квалификации специалистов нейрохирургических отделе-

ний.  Он организует работу  отделения  и  нейрохирургической

службы  под руководством начальника медицинской службы в со-

ответствии с задачами решаемыми медицинской службой частей и

соединений округа.

     В штат  нейрохирургического отделения входят врачи ней-

рохирурги, средний и младший медицинский персонал, численный

состав  которого  определяется штатом в размерах необходимых

для обеспечения круглосуточного оказания медицинской  помощи

больным, а объем функциональных обязанностей личного состава

отделения - руководством по медицинскому обеспечению армии и

военно-морского флота.

                          - 526 -

       12.1. Принципы организации нейрохирургической

                  помощи в военном округе.

       Организация нейрохирургической помощи в военном окру-

ге  предусматривает:  с  одной  стороны - оказание помощи на

этапах медицинской эвакуации как при травмах так и при забо-

леваниях, с другой - профилактику черепно-мозговых поврежде-

ний.

     Проблема профилактики травм  черепа,  головного  мозга,

позвоночника  и  спинного  мозга  является крайне актуальным

ввиду тяжести возникающих повреждений, огромных материальных

затрат  на лечение этой категории пострадавших как в раннем,

так и в отдаленном периоде травматической болезни.  Изучение

причины  травматизма,  которые приводят к ее возникновению -

задача медицинской службы части. Решение вопросов устранения

причин - компетенция командования части.

     Наиболее частой причиной возникновения черепно-мозговых

повреждений является несоблюдение правил техники безопаснос-

ти при обслуживании техники, выполнении строительных работ..

Другой  частой причиной являются неуставные взаимоотношения.

Повреждения позвоночника и спинного мозга возникают при  па-

дении  с высоты из-за отсутствия страховочных поясов и ныря-

нии в водоемы вне специально оборудованных и отведенных  для

купания мест.

     Контроль командованием частей неукоснительного соблюде-

ния  правил  техники безопасности - основа профилактики ней-

                          - 527 -

ротравматизма.

     Основой эффективного  лечения  пострадавших  с  травмой

центральной нервной системы лежит  преемственность  оказания

помощи на этапах медицинской эвакуации, целенаправленное па-

тогенетическое лечение, своевременная эвакуация пострадавших

в специализированное лечебное учреждение.

     Помощь больным и пострадавшим должна оказываться в  со-

ответствии с положениями военно-полевой хирургии,  а лечение

проводиться только  специалистами  имеющими  соответствующую

компетенцию.  Место госпитализации определяется строго инди-

видуально в зависимости от тяжести  повреждения,  диагности-

ческих возможностей лечебного учреждения и его профилизации.

При отсутствии специалиста - нейрохирурга,  а в условиях ме-

дицинского батальона невропатолога заниматься лечением таких

больных запрещается.  При  лечении  пострадавшего  с  череп-

но-мозговой или осложненной спинальной травмой в момент пер-

вичного осмотра врачом части на месте происшествия или в  ме-

дицинском пункте должны быть решены следующие вопросы:

     - характер повреждения и  его  тяжесть;

     -  возможность эвакуации, транспортабельность пострадав-

шего, вид транспорта и сроки эвакуации;

     - лечебное учреждение в которое целесообразно направить

пострадавшего по предназначению;

     - объем медицинской помощи на месте и в условиях

транспортировки;

     - подготовка  медицинских  и  общевойсковых  документов

(медицинская книжка, направление на госпитализацию и справка

командира части о причинах травмы,  продовольственный аттес-

                          - 528 -

тат, документы удостоверяющие личность пострадавшего).

     ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЕГО ТЯЖЕСТЬ.  Учитывая,  что ос-

новным симптомом с которым встречается врач части при осмот-

ре  больного  непосредственно  после  травмы является потеря

сознания, диагностика тяжести повреждения на месте проишест-

вия бывает крайне затруднительна и требует проведения специ-

альных методов  исследования,  выполнение  которых  возможно

только в стационаре.  Поэтому основная задача врача на месте

проишествия обследовать пострадавшего для выявления  симпто-

мов характерных для повреждения центральной нервной системы,

определить тяжесть нарушения витальных функций и и необходи-

мость их поддержания в должном объеме, исключить повреждения

костного скелета,  наладить иммобилизацию поврежденного сег-

мента, ввести обезболивающие ненаркотические средства, обес-

печить  нормальную функцию сердечно-сосудистой системы и ды-

хания и транспортировать пострадавшего в  специальном  меди-

цинском транспорте. Транспортировка "сидя" в неприспособлен-

ных для этого машинах недопустима.

     ВОЗМОЖНОСТЬ ЭВАКУАЦИИ, ТРАНСПОРТАБЕЛЬНОСТЬ ПОСТРАДАВШЕ-

ГО,  ВИД ТРАНСПОРТА И СРОКИ ЭВАКУАЦИИ.  Эти вопросы решаются

на каждом этапе медицинской эвакуации в зависимости от сил и

средств  данного этапа и характера заболевания или поврежде-

ния индивидуально.

   Под возможностью  эвакуации  подразумевается  оперативная

обстановка данного этапа:  метеорологические условия,  отда-

ленность района от медицинских центров,  приспособленных для

лечения данной  категории больных и возможность без промежу-

точных этапов доставки в них пострадавших. При невозможности

                          - 529 -

транспортировки  пострадавших  с травмой центральной нервной

системы в специализированные клиники врач части должен стре-

миться транспортировать их в наиболее мощные лечебные учреж-

дения специализирующиеся на лечении категории  травматологи-

ческих  больных  в том числе и с травмой центральной нервной

системы.  При отсутствии военных учреждений допускается гос-

питализация военнослужащих в больницы Министерства Здравоох-

ранения.  Такая  тактика  эвакотранспортного  предназначения

оговорена  для воинских частей и подразделений расположенных

в отдаленных и труднодоступных районах,  но в последующем  с

целью  проведения  военно-врачебной  экспертизы  определения

годности к дальнейшей службе необходим перевод  пострадавших

в специализированные военные неврологические или нейрохирур-

гические стационары.

     Транспортабельность определяется   степенью   нарушения

функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, глубиной нару-

шения  функции  и выраженностью отека мозга.  Учитывая,  что

полноценные реанимационные мероприятия можно провести только

в  условиях медицинского стационара обязанностью врача части

является срочная транспортировка пострадавшего  в  ближайший

лечебный стационар с обеспечение в пути следования мероприя-

тий жизнеподдержания: инфузии в периферические вены кристал-

лоидных растворов, проведение искусственной вентиляции лег-

ких любым доступным способом (дыхание "рот в рот", с помощью

ручного  дыхательного  аппарата типа АДР-2,  АДР-3,  ДП-10),

введение внутривенно обезболивающих препаратов кроме  нарко-

тических и седативных.

     Транспортабельность пострадавших на последующих  этапах

                          - 530 -

оказания медицинской помощи определяется выраженностью обще-

мозговых проявлений (глубина  нарушения  сознания,  выражен-

ность диэнце фальных, обменных нарушений, степень отека мозга

и наличие дислокационных проявлений).  Считается, что макси-

мальные  проявления отека мозга и связанные с этим возможные

дислокационные осложнения нарастают до 10 суток после  трав-

мы,  поэтому в этот период,  при возможности оказания полно-

ценной специализированной помощи в данном учреждении,  целе-

сообразно  больных  не транспортировать автомобильным транс-

портом.  Сроки для транспортировки железнодорожным транспор-

том уменьшаются до 4-6 суток соответственно.

     ВИД ТРАНСПОРТА.  Выбор   эвакуационного   транспортного

средства зависит от качества автомобильных дорог, расстояния

транспортировки,  погодных условий, географического располо-

жения  пунктов предназначения и тяжести состояния пострадав-

шего.

     Так, при  выборе  автомобиля  в  качестве транспортного

средства необходимо оценить его эксплуатационные характерис-

тики,  качество  дорог  на пути следования и даже подъезда к

аэродромам,  оснащенность аппаратурой жизнеобеспечения и на-

личие  специальной сигнализации.  Наиболее отвечают перечис-

ленным требованиям дороги с бетонным покрытием категории ав-

томагистралей, а автомобили - типа "реанимобилей".

     Несмотря на сложившееся представление об авиатранспорте

как наиболее щадящем - следует с осторожностью выбирать этот

вид  транспорта для доставки пострадавших с черепно-мозговой

травмой,  больных с заболеваниями, которые могут осложниться

дислокацией анатомических структур ввиду возможных перепадов

                          - 531 -

давления в кабине и значительной вибрации усугубляющей тече-

ние раневой болезни головного мозга.  Транспортировка авиат-

ранспортом предпочтительна при значительных расстояниях меж-

ду пунктами предназначения, невозможности обеспечить условия

предъявляемые к транспортировке автотранспортом.  При выборе

между вертолетом и самолетом отдать предпочтение следует са-

молету с герметичной кабиной и достаточным  пространством  в

нем для размещения необходимой анестезиологической аппарату-

ры. Приближенные к идеальным для транспортировки такой кате-

гории больных условия созданы в специально оборудованном са-

молете "Скальпель",  хорошо зарекомендовавшем себя при обес-

печении  эвакуации различных категорий больных на значитель-

ные расстояния.

     Выбирая в качестве транспортного средства железнодорож-

ный  транспорт  нужно помнить о двух видах такой транспорти-

ровки. Первый - эвакуация санитарным поездом, который форми-

руется  при  массовом  потоке  пострадавших  во время боевых

действий.  Поезд оборудован операционной, стационарами, реа-

нимацией,  кухней, энергоблоками и др., что позволяет оказы-

вать квалифицированную медицинскую помощь в полном объеме  в

пути следования. Такой вид транспортировки позволяет перево-

зить на значительные расстояния раненых с различной тяжестью

повреждений.  Другой вид эвакуации железнодорожным транспор-

том - индивидуальный.  В этом случае используются пассажирс-

кие поезда общего предназначения.  Целесообразно транспорти-

ровать пострадавших в отдельном купе в  сопровождении  меди-

цинского  работника  (в зависимости от тяжести повреждения -

анестезиолога, врача или среднего медицинского работника).

                          - 532 -

     ВЫБОР ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ.Уже при оказании первой вра-

чебной помощи врач части должен определить доминирующий  ха-

рактер повреждения,  его тяжесть и целесообразность госпита-

лизации в МедБ, гарнизонный или окружной госпиталь. При этом

должны оцениваться необходимость проведения срочных реанима-

ционных мероприятий,  предполагаемый объем оказания квалифи-

цированной или специализированной помощи:  так на этапе ква-

лифицированной медицинской  помощи  предполагается  оказание

помощи  по  жизненным показаниям (продолженное кровотечение,

нарастающее сдавление мозга, асфиксия и др.). Лечение легкой

черепно-мозговой  травмы (сотрясение головного мозга) разре-

шается только под наблюдением нервопатолога или при  наличии

врача  владеющего навыками лечения нейротравматических боль-

ных. Ушибы головного мозга, повреждения костей свода и осно-

вания черепа лечатся на этапе специализированной нейрохирур-

гической помощи.  При показаниях к проведению срочных реани-

мационных мероприятий необходима транспортировка в ближайшее

медицинское учреждение, а при транспортабельности пострадав-

шего - предпочтительна в специализированный стационар,  если

возможна быстрая доставка в него пострадавшего.

     ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ И ОБЩЕВОЙСКОВЫХ ДОКУМЕНТОВ.  При

транспортировке больного на всех этапах медицинской  эвакуа-

ции должны передаваться :  1. Заполненная врачом части меди-

цинская книжка с описанием обстоятельств,  характера повреж-

дения и проводившихся лечебных мероприятий.  В последующем в

медицинскую книжку вносятся данные полученные в процессе ле-

чения  пострадавших  вплоть до определившегося исхода (пере-

водные, выписные эпикризы). 2. Направление на госпитализацию

                          - 533 -

подписанное командиром части и заверенное печатью. 3. Справ-

ка установленной формы с указанием времени,  обстоятельств и

связи  травмы с исполнением обязанностей военной службы.  4.

Продовольственный аттестат. 5. Денежный аттестат (для офице-

ра  расчетная книжка).  6.  Вещевой аттестат.  7.  Документы

удостоверяющие личность пострадавшего.

    При переводе  в другие лечебные учреждения кроме вышепе-

речисленных документов прилагается подробная выписка из  ис-

тории болезни, все выполнявшиеся рентгенограммы, кардиограм-

мы и др.документы.

           ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ  ПОМОЩИ

                 В  ГАРНИЗОННОМ ГОСПИТАЛЕ.

     Кроме легких повреждений на этом этапе проводится лече-

ние по жизненным показаниям  (оперативные  вмешательства  по

поводу  вдавленных переломов костей черепа с компрессией го-

ловного мозга, внутричерепных гематом и др.).

     С целью  увеличения  объема помощи пострадавшим на этом

этапе целесообразно выделение и обучение из  числа  наиболее

опытных  хирургов нейротравматолога,  в обязанности которого

входит лечение всего контингента пострадавших с данным видом

повреждений.  Целесообразно  создание отдельной операционной

или выделение по режиму работы времени в "чистой" операцион-

ной для выполнения плановых операций, комплекта инструментов

для операций в госпитале и укладок для выезда в  другие  ле-

чебные учреждения.

     В структуре функциональных  подразделений  гарнизонного

                          - 534 -

госпиталя  предусматривается хирургическое или травматологи-

ческое отделение имеющее в штате  врача-хирурга  или,  чаще,

травматолога имеющего специализацию по нейрохирургии.

     При поступлении пострадавшего с признаками  нейротравмы

первичный осмотр дежурного врача госпиталя или дежурного хи-

рурга должен завершаться выполнением комплекса  исследований

функции внутренних органов, забор анализов крови и мочи, при

необходимости - биохимических показателей крови,  содержание

алкоголя, токсических веществ и др. Одномоментно исследуется

состояние глазного дна с целью  поиска  возможных  застойных

изменений, невропатологом оценивается функция нервной систе-

мы, рентгенологом краниограммы, выполненные в четырех проек-

циях. При  малейших  подозрениях на наличие черепно-мозговой

травмы,  выполняется люмбальная пункция с изменением ликвор-

ного давления в мм. водного столба и его лабораторным иссле-

дованием на содержание белка, клеточный состав и др. При на-

личии  крови в ликворе обязательно определяется в системе СИ

общее количество, процентное соотношение свежих и вышелочен-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44