Реферат: ЦНС

нение бытовых и трудовых целенапрвленных действий и др. Зна-

чительное количество  упражнений восстановления и укрепления

функций равновесия ,  специальная вестибулярная гимнастика ,

тренировка устойчивости  к  различным  " сбивающим " функцию

влияниям - вот далеко не полный  перечень  средств  лечебной

гимнастики , который используют для восстановления и компен-

сации координации движений.

      3РЕЗИДУАЛЬНЫЙ ПЕРИОД 0 В этом периоде продолжается медлен-

ная перестройка и компенсация многих функцмональных систем ,

выявляются поздние осложнения травматической болезни .  Про-

водятся лечебно - восстановительные мероприятия ,  начатые в

предыдущий период . Кроме того , осуществляется направленная

компенсация утраченных двигательных функций с целью обучения

необходимым бытовым и трудовым навыкам ,  самообслуживанию и

передвижению , трудовым процессам и тем самым социальной ре-

абилитации больного . Эффективность занятий лечебной гимнас-

тикой может быть повышена трудотерапией в сочетании с физио-

терапевтической и медикаментозной терапией .

     Имеется опыт  по  применению  электростимулции  кисти и

пальцев рук у больных с гемиплегией ,  что вело к уменьшению

контрактур.

     При отсутствии прогредиентного течения рекомендуется УФ

- облучение позвоночника отдельными полями ( 3 поля ) , каж-

дое поле облучают 3 - 4 раза 4 - 5 биодозами , ежедневно или

                          - 591 -

через день  .  При преобладании вегетативных ,  сосудистых и

обменных нарушений целесообразно  УФ-облучение  воротниковой

зоны (  3  - 4 биодозы ) ,  а также электрофорез новокаина в

чередовании с магнием.

     Показан также  электрофорез  брома по глазнично - заты-

лочной методике или по методике общего воздействия  Вермеля,

а также  гальванизация  по воротниковому методу с кальцием

(по Щербаку ).На область шейных симпатических узлов показано

э.п. УВЧ в атермической дозе ( по 5 - 10 минут , на курс 8 -

10 процедур  ).  Применяются  импульсные  токи  по  методике

электросна, частота 10 Гц ,  сила тока 2 - 3 мА ,  продолжи-

тельность импульса О,2 - 0,3 мс ,  по 30 - 60 мин ,  на курс

10 - 15 прцедур.

     Лечебную гимнастику  для  большей  эффективности  можно

проводить в теплой ванне , бассейне.Для предупреждения асте-

низации больного применяют хвойные ванны,  циркулярный  душ.

При болях применяют местную дарсонвализацию ,  ДДТ или СМТ

на пораженные конечности - парафин .

     После тяжелой  открытой  и  закрытой черепно - мозговой

травмы с двигательными нарушениями у лиц в  возрасте  до  40

лет  в сроки до 3 лет после травмы применялся метод воздейс-

твия ДМВ на область очага поражения ( выходная  мощность  20

Вт), ежедневно , по 10 - 12 мин , на курс 10 - 15 процедур .

Наличие эпилептических припадков является  противопоказанием

к проведению данной процедуры.

     Разработан метод электрофореза оксибутирата  натрия  по

глазнично  - затылочной методике ,  оказывающей седативное ,

миорелаксационное,  анальгезирующее действие при  черепно  -

                          - 592 -

мозговой травме  с  синдромом травматической энцефалопатии и

цереброастении. При неврозоподобном , депрессивно - ипохонд-

рическом ,  псхоподобном  синдроме  вследствие нейроинфекции

разработан электрофорез  оксибутирата  натрия  по   методике

электросна (  при силе импульсного тока до 0,8 мА ,  частоте

импульсов 5 - 10 - 20 Гц ,  длительности 0,5 мс )  продолжи-

тельностью 20 - 40 мин , ежедневно , в течение 10 - 12 мин

( Улащик В.С., 1986 ).

     Важным моментом  реабилитации  больных  после черепно -

мозговой травмы является направление больных на санаторно  -

курортное лечение со сменой климатических условий , с учётом

ранимости и метеолабильности их . Лечение в местных невроло-

гических санаториях  и  на  курортах показано больным с пос-

ледствиями закрытых ( через 4 месяца ) и открытых ( через  5

- 6 мес ) травм головного мозга ,  отдаленными последствиями

сотрясения и контузии головного мозга , травматической энце-

фалопатией без резких нарушений в двигательной сфере ( пара-

личи ) препятствующих  самостоятельному  передвижению  ,  не

сопровождающихся эпилептическими  припадками и психическими

расстройствами. Лечение также показано больным с  астеничес-

ким, вегето  -сосудистым  ,  гипоталамическим синдромами без

резко выраженной внутричерепной  гипертензии  .Рекомендуются

приморские ,  бальнеологические курорты с наличием йодобром-

ных ,  хлоридных натриевых ,  радоновых ,  сульфидных вод  ,

грязей (иловых , сапропеловых, торфяных).

    Особенности реабилитационных  мероприятий  при травмати-

ческой спинальной патологии :

  1. Предупреждение и лечение осложнений со стороны  мочевы-

                          - 593 -

делительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

  2. Предупреждение и лечение пролежней и деформаций  мышеч-

но-суставного аппарата.

  3. Формирование упорядоченных актов мочеиспускания и дефе-

кации, лечение органической и спинальной импотенции.

  4. Многоплановая коррекция болевых и спастических  синдро-

момв.

  5. Мероприятия по восстановлению двигательной  активности,

напрвленной  на  формирование  способности  самостоятельного

обслуживания.

  6. Психологическая,  профессиональная и социальная адапта-

ция.

  Под ОПТИМАЛЬНОЙ степенью компенсации понимают такое состо-

яние,  при котором человек с повреждением спинного мозга мо-

жет передвигаться на знеачительное расстояние  (  более  250

м),  самостоятельно  или  при помощи костылей,  контролирует

функцию тазовых органов, может освоить новую профессию соот-

ветствующую его физическим возможностям, владеет всеми прие-

мами самообслуживания.

  УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ компенсацией определяется такое соосто-

яние больного,  при котором он способен  к  самостоятельному

передвижению при помощи костылей,  но лиш на небольшое расс-

тояние ( в пределах двора квартиры),  ослаблен  контроль  за

функцией  тазовых  органов,  нуждается в ограниченном уходе,

может выполнять лишь некоторую домашнюю работу.

     МИНИМАЛЬНАЯ степень  компенсации  устанавливается у лиц

которые могут передвигаться лишь в кресле-каталке, могут са-

мостоятельно сидеть,  нуждаются в постоянном уходе, контроль

                          - 594 -

за функцией тазовых органов минимальный,  трудовая  деятель-

ность невозможна.

     НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ компенсация  - прикованность паци-

ента в постели,  невозможность самостоятельного приема пищи,

необходимость гигиенического обслуживания,  отсутствие конт-

роля или явнаяч недостаточность его за фунгкцией тазовых ор-

ганов, невозможность обходиться без постороннего ухода и по-

мощи.

     Методы восстановительной терапии расстройств функций мо-

                 чеиспускания и дефекации .

     Исходя из клинической картины и функциоанльного состоя-

ния  мочевого  пузыря  в  промежуточном и одаленном периодах

спинальной травмы наряду с применением системы Монро коррек-

ция  нейрогенной дисфункции мочеиспускания осуществляется по

следующим направлениям:

     1. Наружная электростимуляция мочевого пузыря,  пресле-

дующая следующие  цели:

     - повышение  тонуса  детрузора  и сфинктера у больных с

гипотоническими и атоническим синдромами ( стимулирующая ме-

тодика  );

     - снижение тонуса детрузора и сфинктера при  гипертони-

ческих  синдромах  нейрогенной  дисфункции (тормозной метод).

     Лечение электростимуляциями включает 2 -3 курса  диади-

намотерапии с перерывами между курсами 10 - 15 дней. Методи-

ка проведения стандартной электростимуляции  следующая:  два

электрода  размерами 10 х 10 см накладывают над лобком ,  по

бокам от средней линии живота. При тормозном методе последо-

вательно  включают  двухтактный ток (ДТ) на 2 мин,  короткий

                          - 595 -

период (КП) - на 3 мин,  длинный период (ДП) - на  две  мин.

При  возбуждающем методе последовательно включают одноактный

ток (ОТ) на 2 мин и ритм синкопа (РС) на 3 мин. Сила тока от

5 до 20 мА. Курс лечения состоит из 6 - 12 процедур.

     2.Трансректальная электростимуляция.Для  преимуществен-

ного  воздействия  на  сфинктер  мочевого  пузыря  электроды

электроды  располагают над лоном и ректально,  а для преиму-

щественного воздействия на детрузор мочевого пузыря -  абдо-

минально-сакрально.Посылка  модулированного тока частотой 20

Гц чередуется с паузами или частотой 150 Гц по 3 с. курс ле-

чения 12 процедур.

     3. Медикаментозное воздействие на периферическое  звено

рефлекса мочеиспускания:  эндосакральная стимуляция мочевого

пузыря стрихнином и прозерином.Для создания координированных

взаимоотношений  в  системе  детрузор-сфинктер курс эндосак-

рального введения стрихнина с прозерином  и  блокад  срамных

нервов  осуществляется по следующей методике (С.Д.Серегина):

в крестцовыканал  вводится 1.0 прозерина ,  1.0 стрихнина на

4-5 мл физиологического раствора через день в количестве 7 -

10 манипуляций. Первые две инъекции эндосакрального введения

стрихнина делятся в соостношении 0.1 стрихнина, 0.1 прозери-

на  4 - 5 мл физиологического раствора с целью выявить реак-

цию больного на эндосакральное введение данных препаратов. В

случае  повышенного  сопротивления наружного сфинктера эндо-

сакральное введение прозерина  со  стрихнином  целесообразно

сочетаь  с  блокадами  срамных нервов,  что дает возможность

создания координированных взаимоотношений в работе детрузора

и  сфинктера мочевого пузыря.

                          - 596 -

     4.Иглорефлексотерапия по возбуждающему методу.  При за-

держке  мочи вследствие атонии или гипотонии мочевого пузыря

примяняется возбуждающий метод,  заключающийся в сильном ко-

ротком  раздражении с длительностью осталвения иглы в тканях

от 10 мин при перваых процедурах с  постепенным  уменьшением

до  5 - 3 мин при последующих.При повышении тонуса детрузора

или сфинктреа использовался тормозной метод с постепенно на-

растающей интнсивностью раздражения и осталвением иглы на 25

- 50 мин. Курс лечения обычно состоит из 10 - 12 процедур. В

среднем больной должен получить 3 - 4 курса.

     5. Электрофорез с прозерином,  грязевые аппликации.

     6. Комплекс лечебной гимнастики.

     7. Методы хирургической коррекции направленные на  сни-

жение интравезикального сопротивления оттоку мочи, пудендо-

ризотомия, сфинктеротомия, трансмуральная резекция шейки мо-

чевого  пузыря.  Весьма  перспективной  представляется рекн-

структивная операция на спинном мозге при нарушениях мочеис-

пускания,разработанная в НИИ нейрохирургии им.  Н.Н.Бурденко

( А.В.Басков 1987) - создание анастомозов крестцовых  кореш-

ков в норе иннервирующих мочевой пузырь с поясничными кореш-

ками расположенными выше места повреждения  спинного  мозга:

под  микроскопом  выделяются 2 -4 крестцовых корешка,  после

чего они пересекаются и сближаются со спинномозговыми нерва-

ми расположенными выше места повреждения спинногомозга. Анс-

томоз выполняется с одной стороны;  с другой стороны корешки

остаются интактными.

    Разнообразие клинических   синдромов  нейрогенных  расс-

тройств акта дефекации  обуславливает  применение  различных

                          - 597 -

схем терапии:

    1.При синдроме  гипотонического  запора применяют в раз-

личных сочетаниях следующие лечебные мероприятия:

    - подкожные инъекции прозерина и питуитрина;

    - пероральный прием слабительных;

    - пальцевая  стимуляция  ампулярной  части прямой кишки;

    - электрофорез прозерина на  область  кишечника;

    - электроимульсная стимуляция ректальным электродом;

    - наружная электростимуляция кишечника импульсными моду-

лированными токами;

    - сегментарный массаж;

    - иглорефлексотерапияпо возбуждающему методу;

    - грязевые прямокишечные  тампоны;

    - комплекс упражнений лечебной гимнастики для мышц живо-

та и тазового дна.

    При синдроме спастического запора показанкомплекс следу-

ющих мероприятий:

    - электрофорез атропина на область кишечника;

    - наружная электростимуляция кишечника импульсными моду-

лированными токами;

    - электроимпульсная  стимуляция  ректальным  электродом;

    - массаж живота и сегментарный массаж;

    - грязевые и парафиновые аппликации на область живота;

    - грязевые  прямокишечныетампоны;

    - иглорефлексотероапия по тормозному типу;

    - солевые слабительные.

    Для контролируемого акта дефекации  регулярное  очищение

кишечника  должно  сочетаться с настойчивым проведением пов-

                          - 598 -

торных курсов восстановительной терапии.

    Реабилитационные мероприятия при спинальной  органической

                         импотенции

   Различие клинических  синдромов  спинальной  органической

импотенции требует обоснованной схематизации  патогенетичес-

кого  лечения,  кторое должно нчинаться после ликвидации ос-

ложнений со стороны мочеполовых органов,а также после  после

ликвидации обширных пролежней,  гипопротеинемии, анемии, об-

щего истощения и др.

  При гипоэрекционном  синдроме спинальной импотенции назна-

чают инъекции прозерина,  стрихнина, витаминов, тонизирующие

препараты (настойка лимонника,аралии, пантокрин ),электрофо-

рез прозерина на область промежности,  сегментарный  массаж,

иглорефлексотерапию  по возбуждающему методу.При анэрекцион-

ном синдроме как наиболее тяжелом  проявлении  половой  дис-

функции  показаны гормональные препараты - метиландростенди-

ол, метилтестостерон, тестостеронпропионат, хориогонин ( при

андрогенной недостаточности) ,  а также сустенон, ректальные

грязевые тампоны,  эндосакральное введение смеси !  мл 0.05%

р-ра прозерина и 0.5 мл 0.1%  р-ра стрихнина на 10 мл физио-

логического р-ра ( до 10 инъекций),  эндолюмбальное введение

прозерина  со стрихнином,  использование эректоров различной

конструкции. При синдроме преждевременной эякуляции назнача-

ют  иглорефлексотерапию  по тормозному методу,  новокаиновые

паравертебральные блокады на уровне D XI  -  XII  сегментов,

транквилизаторы.Важное значение в достижении компенсации по-

ловой дисфункции у больных после травм спинного мозга  имеет

рациональная психотерпия беседы с женами пациентов, совмест-

                          - 599 -

ные консультации невропатолога сексопатолога и гинеколога.

      Лечение пролежней и трофических язв у больных со

                    спинальной травмой .

  Трофические нарушения в виде пролежней и язв осложняют те-

чение  спинальной  патологии в 90%  случаев ( Гинзбург Р.Д.,

Кондратенко В.И. 1966. Будучи входными вортами инфекции тро-

фические язвы и пролежни являются источником септических ос-

ложнений и в 20 - 25%  случаев приводят к смерти ( Гольдберг

Д.И.,  Власова  Е.Ф.) Указанные осложнения возникают вследс-

твие нарушения трофики  тканей  из-за  повреждения  спинного

мозга, усугубляющегося наличием очагов патологической ирита-

ции в месте травмы мозга, а также из-за нарушения кровообра-

щения в тканях вследствие их сдавления.

  Из профилактических  мероприятий  большое  значение  имеет

тщательный уход за больными, наблюдение за состоянием кожных

покровов,  систематическое  поворачивание  больного ,  общие

кварцевые облучения.  Больной должен лежать на мягком матра-

се, желательнее, из пористой резины, в идеальном случае - на

специальном противопролежневом надувном  матрасе,  состоящим

из набора надувных секций, с определенной периодичностью из-

меения давления воздуха в них,  на простыне или подкладке не

должно быть складок.

    В связи с тем что,  III грудной сегмент является центром

периферического нейрона трофики ( Огнев В.В.), при появлении

инфильтрата  или  участка  гиперемии кожных покровов следует

произвести новокаиновую блокаду III грудного  симпатического

узла.

                          - 600 -

    В стадии НЕКРОЗА основная цель заключается  в  сокращени

этой стадии путем ослабления инфекции и освобождения от нек-

ротических масс, поддерживающих воспалительный процесс и ин-

токцикацию.  Систематически производят иссечение некротичес-

ких тканей,  широкое вскрытие карманов, затеков с примеением

протеолитических ферментов,  антисептиков,  антибиотиков. Из

физиотерапевтических методов лечения применяют электрическое

поле УВЧ,  повышающей активность ретикулоэндотелтальной сис-

темы,  фагоцитоза за счет глубокой гиперемии, ультрафиолето-

вое  облучение  тканей ( 3 - 5 биодоз на область пролежня) с

целью быстрого очищения,бактерицидногодействия.  Эти два ме-

тода лучше чередовать.

  В стадии ОБРАЗОВАНИЯ ГРАНУЛЯЦИЙ основная задача сводится к

созданию условий ,  способствующих более  быстрому  развитию

грануляционных тканей.  С этой целью местно применяют аппли-

кации азокерита или парафина непосредственно на  поверхность

пролежня, облучение пролежня инфракрасными лучами или лампой

соллюкс,  а ткаже " биологические" повязки из кожных  гомот-

рансплантатов, искусственной кожи, фибринной пленки.

  В стадии ЭПИТЕЛИЗАЦИИ  консервативные  мероприятия  должны

быть  направлены на ускорение дифференцирования молодой сое-

динительной ткани,  гиперпродукцию  эпителиальной  ткани.  С

этой  целью используется ультрафиолетовое облучение и элект-

рическое поле УВЧ в слабых дозах.  Из хирургических  методов

используют  свободных  кожную пластику.  При этом для взятия

трансплантата кремальера дерматома  устанавливается  на  0,5

мм. Перед пересадкой трансплантата гранулирующую поверхность

пролежня  обрабатывают  антисептическим  раствором  ( борная

                          - 601 -

кислота, диоксидин,  фурацилин).  После  перфорации  взятого

лоскута  последний  фиксируют к краю пролежня узловыми швами

за кожу кнаружи на ). Трансплантат припудривается антисепти-

ческими  порошками и укрывается мягкими марлевыми повязками.

При этом необходимо соблюдать бережное отношение  к  переса-

женному трансплантату , заключающимся, прежде всего, в недо-

пущении какого-либо давления на место трансплантации кожного

лоскута.Швы снимают через 2 недели, после чего на пересажен-

ный лоскут накладывает индифферентные мази с целью предохра-

нения лоскута от высыхания.

  В настоящее время широко используются операции, направлен-

ные на закрытие пролежней  перемещенными  кожными  лоскутами

после проведения некрэктомии рана готовиться в течение 5 - 7

дней,  что заключается в проведении  ежедневных,  причем  до

двух  раз в день,  перевязок с антисептиками и активным сор-

бентом. В последующем производится оперативное закрытие про-

лежня ,  состоящее из 3 этапов - иссечение пролежня, выкраи-

вание сложного кожного лоскута,  перемепщение  и  подшивание

его  к  краям раневого участка с ушиванием или пластикой до-

норской раны.  Рана пролежня после подшивания к ней  кожного

лоскута  дренируется полихлорвиниловыми трубками для прилив-

но-отливного промывания антисептическими растворами в комби-

нации с антибиотиками цефалоспоринового ряда в течение 4 - 6

суток. Швы снимаются через 10 - 12 дней.

  Успех лечения пролежней в прямую зависит от  всей  системы

комплексного лечения нейротрофических  нарушений,  заключаю-

щейся в назначении белковых препаратов , аминокислот, гемот-

рансфузионной терапии,  лечения очагов ифекции и радикальной

                          - 602 -

их санации, назначении гормональной терапии, витаминов.

  15.2. Военно-врачебная экспертиза заболеваний  и  травм

             нервной системы у военнослужащих.

                      Общие положения.

     Медицинское освидетельствование  в  Вооруженных   Силах

России на мирное и военное время регламентируется следующими

документами:

     1. Приказ  Министра Обороны СССР N 260 - 1987 года.

        "О введении в действие положения о медицинском осви-

        детельствовании в Вооруженных Силах СССР ( на мирное

        и  военное время )".

     2. Приказ Министра Обороны СССР N 210 - 1987 года.

        "О введении  в  действие  положения об органах Воен-

        но-врачебной ( Врачебно-летной )  экспертизы  в  Со-

        ветской  Армии  и Военно-морском флоте ( на мирное и

        военное время ).

     3. Приказ  Министра Обороны СССР N 317 - 1989 года.

        "О внесении изменений в приказ МО N 260 - 1987 г."

     4. Приказ Министра Обороны N 436 - 1991 года.

        "О внесении изменений в приказ МО N 260 - 1987 г."

     5. Приказ  Министра  Обороны  N 68 - 1993 года.

        "О внесении изменений в положение о медицинском ос-

        видетельствовании в Вооруженных Силах ".

     6. "Разъяснение по применению требований положения о

                          - 603 -

        медицинском освидетельствовании в ВС СССР, введенно-

        го приказом МО СССР N 260 - 1987г." ЦВВК N 100 -

        1989 года.

        Направление на  медицинское освидетельствование про-

        изводится :

     а) военнослужащих  срочной службы и военных строителей:

        - командирами  воинских частей,начальниками гарнизо-

          нов, штатных ВВК, военных лечебно-профилактических

          учреждений,  военными комендантами гарнизонов, во-

          енными комиссарами,  органами военной  прокуратуры

          или военным трибуналом,  а находящихся на обследо-

          вании и лечении в гражданских  лечебных  (  лечеб-

          но-профилактических  ) учреждениях,  кроме того ,-

          главными врачами ( заведующими ) этих учреждений;

     б) лиц офицерского состава,  прапорщиков, мичманов, во-

        еннослужащих сверхсрочной службы и военнослужащих  -

        женщин:

        - прямыми начальниками от командира полка, командира

          корабля 2 ранга, им равными и выше, органами воен-

          ной прокуратуры или военным трибуналом,  а в воен-

          ное время,  кроме того,  начальниками  гарнизонов,

          штатных ВВК,  военных лечебно-профилактических уч-

          реждений, военными комендантами гарнизонов и воен-

          ными комиссарами.

     Направление на  медицинское  освидетельствование  может

                          - 604 -

быть подписано начальником штаба ( от начальника штаба полка

и  выше  )  или начальником кадрового органа ( от начальника

отдела кадров объединения и выше ) со ссылкой на решение со-

ответствующего командира ( начальника ).

     В случае выявления в ходе обследования  или  лечения  у

лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, военнослужа-

щих сверхсрочной службы, военнослужащих - женщин заболевания

( последствий ранения,  контузии, травмы, увечья ), обуслов-

ливающего негодность к военной службе в мирное время  или  с

исключением  с воинского учета,  а также негодность к службе

по военной специальности, эти лица направляются на медицинс-

кое  освидетельствование по распоряжению начальника военного

лечебно - профилактического учреждения,  о чем делается  за-

пись в истории болезни.

     Военнослужащие и военные строители для решения  вопроса

о  нуждаемости  в  отпуске по болезни или освобождении могут

направляться на медицинское освидетельствование начальниками

военных лечебно - профилактических учреждений, в которых они

находятся на стационарном или амбулаторном лечении.

     Медицинское освидетельствование военнослужащих и воен-

ных строителей при заболеваниях и травмах нервной системы

производится нейрохирургом,  невропатологом, окулистом, ото-

ларингологом, челюстно-лицевым хирургом  ( стоматологом ),

травматологом, хирургом,  терапевтом  и  при необходимости

врачами других специальностей.

     На военнослужащих и военных строителей , направляемых в

мирное время  на  медицинское  освидетельствование,  в   ВВК

                          - 605 -

представляются:

     - направление с указанием должности направляемого,  во-

инского звания, фамилии, имени, отчества, года рождения, це-

ли медицинского освидетельствования и предварительного диаг-

ноза;

     - медицинская книжка.

     Кроме того:

     - на военнослужащих срочной службы и  военных  строите-

лей, неправильно призванных на действительную военную службу

по состоянию здоровья,  - вкладной лист на подростка к меди-

цинской карте амбулаторного больного ( учетная форма N 025 -

1/у ),  а также дополнительные данные о состоянии здоровья в

допризывный период;

     - на  лиц  с психическими расстройствами, органическими

заболеваниями центральной нервной системы, ночным недержани-

ем мочи, последствиями различных травм, полученных до призы-

ва на действительную военную службу или в период прохождения

военной службы,  - служебная и медицинская характеристики  с

мнением командования военнослужащего и врача части о возмож-

ности дальнейшего использования военнослужащего или военного

строителя по военной специальности, в занимаемой должности в

связи с состоянием здоровья;

     - на лиц, направляемых на медицинское освидетельствова-

ние по поводу ранений, контузий, травм или увечий, - справка

об обстоятельствах ранения,  контузии, травмы, увечья ( При-

ложение N 18 к ст.45,60 Положения,введенного в действие при-

казом МО СССР 1987 года N 260 ).

     При медицинском   освидетельствовании  лиц  офицерского

                          - 606 -

состава, прапорщиков,  мичманов, военнослужащих сверхсрочной

службы и  военнослужащих - женщин,  не достигших предельного

возраста состояния  на действительной военной службе,  метод

индивидуальной оценки годности их к  военной  службе  должен

применяться в каждом случае.  При достижении же ими предель-

ного возраста состояния на действительной военной  службе  и

освидетельствовании по статьям ( пунктам статей ) Расписания

болезней, предусматривающим индивидуальную оценку годности к

военной службе, ВВК принимается постановление в редакции -

негоден к военной службе в мирное время,  ограниченно  годен

второй степени в военное время.

     Постановление ВВК о необходимости предоставления  воен-

нослужащим и  военным строителям отпуска по болезни принима-

ется в исключительных случаях,  когда для полного восстанов-

ления функции  и трудоспособности по завершении стационарно-

го лечения ( госпиталь,  отделение или  центр  реабилитации,

санаторий ) необходим срок не менее 30 суток.

     Во всех остальных случаях необходимо по завершении пол-

ного курса  стационарного  лечения принимать постановление о

нуждаемости в освобождении с проведением необходимых лечебно

- профилактических  мероприятий  в амбулаторных условиях,а в

военное время - с направлением в батальон ( команду ) выздо-

равливающих.

     В случаях, когда имеются бесспорные данные, что способ-

ность к несению военной службы не восстановится, постановле-

ние ВВК о нуждаемости военнослужащих и военных  строителей  в

отпуске по болезни не принимается,  а решается вопрос о год-

ности их к военной службе.

                          - 607 -

     Отпуск по болезни военнослужащим срочной службы,  воен-

ным строителям,  а также курсантам и слушателям ( не имеющим

офицерского звания  )  вузов  в мирное время предоставляется

сроком от одного до двух месяцев индивидуально в зависимости

от медицинских показаний.  Общая продолжительность пребыва-

ния военнослужащего срочной службы,военного строителя,  кур-

санта или  слушателя ( не имеющего офицерского звания ) вуза

в отпуске по болезни в мирное время не может превышать четы-

рех месяцев.

     Военнослужащие, военные строители, курсанты и слушатели

( не имеющие офицерского звания ) вузов,  нуждающиеся в про-

ведении восстановительного лечения, переводятся в реабилита-

ционные отделения  военных госпиталей или специальные центры

реабилитации на срок до 30 суток в  зависимости  от  степени

тяжести заболевания.

     В военное время лечение  военнослужащих,  как  правило,

должно быть  закончено  в военном лечебно - профилактическом

учреждении, а солдат,  матросов, сержантов и старшин - в ба-

тальонах (  командах  )  выздоравливающих.  В исключительных

случаях военнослужащим может быть предоставлен отпуск по бо-

лезни на 30 суток. По истечении этого срока в случае необхо-

димости по постановлению ВВК отпуск по  болезни  может  быть

продлен на такой же срок,  а при соответствующих медицинских

показаниях продлен еще раз на 30 суток.  В военное время от-

пуск по  болезни  не должен превышать в общей сложности трех

месяцев.По окончании этого предельного срока ВВК решает воп-

рос о годности военнослужащего к военной службе.

     В связи  с  болезнью в отношении военнослужащих срочной

                          - 608 -

службы, военных строителей, а также курсантов и слушателей (

не  имеющих офицерского звания ) вузов ВВК может приниматься

постановление о необходимости предоставления освобождения  (

частичного  или полного ) от выполнения служебных обязаннос-

тей ( занятий ) до 15 суток .  Освобождение может быть прод-

лено, но в общей сложности оно не должно превышать 30 суток.

     В связи с болезнью в отношении лиц офицерского состава,

прапорщиков,  мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы и

военнослужащих - женщин ВВК может приниматься  постановление

о  необходимости  предоставления  освобождения от выполнения

служебных обязанностей ( занятий ) до 10 суток.По  медицинс-

ким  показаниям  освобождение может быть продлено ВВК,  но в

общей сложности оно не должно превышать 30 суток.

     Отпуск по болезни лицам офицерского состава,  прапорщи-

кам, мичманам, военнослужащим сверхсрочной службы и военнос-

лужащим  - женщинам в мироне время предоставляется на 30 су-

ток,  а в отдельных случаях на 45 или 60  суток.При  наличии

медицинских показаний отпуск по болезни ВВК может быть прод-

лен,  но каждый раз не более,  чем на один  месяц.  В  общей

сложности время непрерывного нахождения на излечении в граж-

данских лечебных ( лечебно - профилактических  )или  военных

лечебно - профилактических учреждениях и в отпуске по болез-

ни в мирное время не должно превышать четырех месяцев.

     В случае,  если  лица офицерского состава,  прапорщики,

мичманы, военнослужащие сверхсрочной службы или военнослужа-

щие - женщины признаны негодными к военной службе с исключе-

нием с воинского учета и в период оформления  увольнения  не

могут по состоянию здоровья выполнять служебные обязанности,

                          - 609 -

ВВК принимается постановление ( одновременно с постановлени-

ем о негодности ) следующего содержания: подлежит освобожде-

нию от выполнения служебных обязанностей по болезни на срок,

необходимый для оформления увольнения, но не более 30 суток.

          Продление срока непрерывного нахождения

               военнослужащего на излечении.

     Если по  истечении  времени  непрерывного нахождения на

излечении в лечебных учреждениях или в  отпуске  по  болезни

указанные  военнослужащие  не  могут  по  состоянию здоровья

приступить к исполнению служебных обязанностей и еще  нужда-

ются в лечении,  то начальник военного лечебно - профилакти-

ческого учреждения направляет командиру  воинской  части,  в

которой проходит службу военнослужащий,  справку.  В справке

указываются время и обстоятельства, при которых получено за-

болевание ( ранение, контузия, травма, увечье ), в каких ле-

чебных учреждениях и сколько времени военнослужащий находил-

ся  на  излечении,  с какого времени непрерывно находится на

излечении и в отпуске по болезни, о проведенных основных ле-

чебных  мероприятиях,  окончательный  диагноз и заключение о

предполагаемом сроке, в течение которого может быть законче-

но  лечение.  Командир  воинской части со своим ходатайством

представляет эту справку прямому начальнику,  который прини-

мает решение о продлении срока непрерывного нахождения воен-

нослужащего на излечении или о медицинском освидетельствова-

нии его ВВК для определения годности к военной службе: в от-

ношении лиц офицерского состава - от командующего  отдельной

                          - 610 -

армией,  отдельной флотилией,  им равных и выше; в отношении

прапорщиков,  мичманов,военнослужащих сверхсрочной службы  и

военнослужащих - женщин - от командующего армией, флотилией,

войсками округа,группой войск,  флотом,начальников главных и

центральных управлений Министерства обороны, им равных и вы-

ше.

     Медицинское освидетельствование  военнослужащих -

            больных нейрохирургического профиля.

     Согласно Расписанию болезней и физических недостатков

( приложение N 2 приказа Министра Обороны СССР N 260 - 1987

года  ) военнослужащие - больные нейрохирургического профиля

освидетельствуются по следующим статьям данного приказа:

 - ст.10  Сосудистые заболевания головного и спинного

          мозга.

        Предусматривает все  виды сосудистых заболеваний го-

     ловного и спинного мозга:  длительные расстройства моз-

     гового кровообращения с прогрессирующим ухудшением кро-

     воснабжения мозга,  динамические  расстройства  в  виде

     преходящих нарушений мозгового кровообращения и инсуль-

     ты ( геморрагические и ишемические ), а также нарушения

     спинального кровообращения,  влекущие за собой очаговые

     выпадения различной локализации с соответствующим нару-

     шением функции.

        При аневризмах сосудов  головного  мозга,  явившихся

     причиной нарушения мозгового кровообращения,  лица офи-

                          - 611 -

     церского состава,  прапорщики,  мичманы, военнослужащие

     сверхсрочной  службы и военнослужащие - женщины освиде-

     тельствуются по пунктам "а",  "б" или "в" в зависимости

     от  степени  выраженности  остаточных явлений нарушения

     мозгового кровообращения и функций системы.

        При оценке  годности к военной службе лиц,  опериро-

     ванных по поводу  аневризмы  сосудов  головного  мозга,

     учитываются  радикальность операции,  ее эффективность,

     величина послеоперационного  дефекта  черепа,  динамика

     восстановления нарушенных функций.

        После оперативного вмешательства лица, освидетельст-

     вуемые по графам I,II,IV и VI Расписания болезней приз-

     наются негодными по пункту "а" или "б",  а также по со-

     ответствующим  пунктам ст.35 Расписания болезней.  Год-

     ность к военной службе освидетельствуемых по графе  III

     Расписания болезней определяется строго индивидуально с

     учетом мнения командования и врача воинской части, воз-

     раста освидетельствуемого и пр.

        В ст.10 внесены следующие изменения: освидетельству-

     емые по графе I,  пункту "г" признаются негодными к во-

     енной службе в мирное время, годными к нестроевой служ-

     бе в военное время.

 - ст.11 Последствия инфекционных ( бактериальных,  вирусных

          ) и инфекционно - аллергических болезней централь-

          ной нервной системы, органические поражения голов-

          ного и спинного мозга при общих инфекциях,  острых

          и хронических интоксикациях.

                          - 612 -

        Предусматривает первичные и вторичные  энцефалиты  и

     энцефаломиелиты,  менингиты,  воспалительные процессы в

     головном и спинном мозгу,  возникшие метастатически или

     контактно, а также поражения нервной системы при тубер-

     кулезе, сифилисе, болезнях крови.

        В ст.11  внесены  следующие изменения:  к пункту "б"

     относится церебральный арахноидит с повышением  внутри-

     черепного давления выше нормы ( выше 200 мм вод.ст.); к

     пункту "в" относится церебральный арахноидит без  приз-

     наков повышения внутричерепного давления; освидетельст-

     вуемые по графе I,  пункту "в" признаются  негодными  к

     военной  службе  в  мирное  время,годными  к нестроевой

     службе в военное время.

 - ст.12  Последствия травм головного и спинного мозга.

        Предусматривает ближайшие  и  отдаленные последствия

     травм головного и спинного  мозга,осложнения  травмати-

     ческих повреждений центральной нервной системы, а также

     последствия травмы от  воздействия  воздушной  взрывной

     волны.

        В ст.12 внесены следующие изменения:  к  пункту  "б"

     относится травматический арахноидит с умеренно выражен-

     ным и незначительным повышением внутричерепного  давле-

     ния,  а также последствия перелома основания черепа не-

     зависимо от их давности;  к пункту "в" относятся старые

     вдавленные  переломы черепа без признаков органического

     поражения и нарушения функций,  а также  травматический

     арахноидит без признаков повышения внутричерепного дав-

                          - 613 -

     ления; освидетельствуемые по графе I, пункт "в" призна-

     ются негодными к военой службе в мирное время,  годными

     к нестроевой службе в военное время.

       При наличии повреждений и дефектов костей черепа  или

     позвоночника,  кроме ст.12, следует применять также со-

     ответствующие пункты ст.35 или 36 Расписания  болезней.

     Применение  ст.36 осуществляется после экспертного зак-

     лючения травматолога.

 - ст.13 Врожденные аномалии ( пороки развития ), прогресси-

          рующие органические заболевания центральной  нерв-

          ной системы, а также миопатия, миастения и др.

        Предусматривает доброкачественные опухоли  головного

     и спинного мозга.

        В ст.13 внесены следующие изменения: освидетельству-

     емые по графе I,  пункту "в" признаются негодными к во-

     енной службе в мирное время, годными к нестроевой служ-

     бе в военное время.

 - ст.14  Последствия травм периферических нервов.

        Предусматривает последствия травм,ранений  краниаль-

     ных и спинальных нервов.  Так как травмы периферических

     нервов часто сочетаются с повреждением сухожилий, сосу-

     дов и костей, к участию в военно - врачебной экспертизе

     должны привлекаться травматолог и сосудистый хирург.

        В ст.14 внесены следующие изменения: освидетельству-

     емые по графе I,  пункту "в" признаются негодными к во-

     енной службе в мирное время, годными к нестроевой служ-

                          - 614 -

     бе в военное время.

 - ст.15 Болезни периферической нервной системы  и  их  пос-

          ледствия.

        Предусматривает воспалительные заболевания краниаль-

     ных и спинальных нервов, а также повреждения их вторич-

     ного характера  вследствие  интоксикаций,  изменений  в

     позвоночнике, мягких тканях и т.п.

        При последствиях повреждений костно - мышечной  сис-

     темы  и наличии костных изменений в позвоночнике,  зат-

     рудняющих его подвижность и вызывающих вторичные  нару-

     шения со стороны периферической нервной системы,  кроме

     ст.15 применяются также соответствующие статьи Расписа-

     ния болезней.

        После оперативного вмешательства по поводу выпадения

    межпозвонкового  диска  медицинское  освидетельствование

    производится по ст.36 Расписания болезней.

        В ст.15 внесены следующие изменения: освидетельству-

    емые по графе I, пункту "в" признаются негодными к воен-

    ной службе в мирное время, годными к нестроевой службе в

    военное время.

 - ст.35 Последствия повреждений,  врожденные дефекты и ано-

           малия  развития костей черепа без признаков орга-

           нического поражения центральной нервной системы.

        После перенесенных острых травм черепа и оперативных

    вмешательств с наличием дефекта костей свода черепа пос-

    тановление принимается после окончания лечения в зависи-

                          - 615 -

    мости от размеров  дефекта  и  результатов  пластической

    операции для его замещения. При явлениях поражения цент-

    ральной нервной системы после проникающих и  непроникаю-

    щих  травм черепа постановление принимается одновременно

    и по ст.12 Расписания болезней.

        В ст.35 внесены следующие изменения: к пункту "в" не

    следует относить старые вдавленные переломы костей свода

    черепа без признаков органического поражения центральной

    нервной системы;  освидетельствуемые по графе I,  пункту

    "в"  признаются негодными к военной службе в мирное вре-

    мя, годными к нестроевой службе в военное время.

 - ст.36 Болезни позвоночника,  пороки развития, последствия

          повреждений и заболеваний.

        При свежих переломах тел позвонков, удалении межпоз-

    вонковых  дисков в отношении освидетельствуемых по графе

    111 по окончании стационарного лечения принимается  пос-

    тановление  о нуждаемости в отпуске по болезни по пункту

    "г" ст.39 Расписания болезней.

        При явлениях  вертебробазилярной недостаточности од-

    новременно применяется ст.10,  а при деформирующем спон-

    дилезе и межпозвонковом остеохондрозе с корешковым синд-

    ромом - ст.15 Расписания болезней.

        Принятие экспертного   решения  целесообразно  после

    совместного осмотра нейрохирурга,  невропатолога и трав-

    матолога.

        В ст.36 внесены следующие изменения: освидетельству-

    емые по графе I, пункту "в" признаются негодными к воен-

                          - 616 -

    ной службе в мирное время, годными к нестроевой службе в

    военное время.

 - ст.48  Злокачественные новообразования.

        Пункт "а" применяется при злокачественных  новообра-

    зованиях  костей  и суставов ( независимо от распростра-

    ненности и стадии процесса ),  других органов и систем с

    регионарными или отдаленными метастазами;  при безуспеш-

    ности оперативного ( консервативного ) лечения или отка-

    зе от лечения при любых формах новообразований,  а также

    при рецидиве опухоли.

        В сложных случаях для принятия  экспертного  решения

   проводится консилиум врачей с участием специалистов штат-

   ных военно - врачебных комиссий.