Реферат: ЦНС

туры денервированного сегмента: смена "горячей фазы" "холод-

ной"; локальный отек поврежденной конечности);  трофическими

изменениями тканей (трофические язвы;  гипертрихоз или алло-

пеция; нейрогенные контрактуры).

     При открытых повреждения конечностей страдание проводи-

мости нерва развивается остро и, как правило, характеризуют-

ся полным её нарушением.  Вид раны не всегда однозначно сви-

детельствует о тяжести и уровне повреждения  нерва.  Огнест-

рельные ранения  характеризуются  полным нарушением проводи-

мости по нерву даже при непрямых его повреждениях, что обус-

ловлено ушибом  и тракцией нервного ствола в результате фор-

мирования временной пульсирующей полости.

     Закрытые повреждения нервов значительно различаются как

                          - 387 -

по клиническим проявлениям, так и по анатомическим изменени-

ям в нервном стволе, которые могут варьировать от демиелини-

зирующего процесса, до дегенерации и некроза нервного ствола

на значительном протяжении.

     При вывихах и переломах повреждения нервов  преимущест-

венно носят характер тракционного. У 80% пострадавших сохра-

няется анатомическая целостность оболочек  ствола.  У  боль-

шинства пострадавших наблюдается самопроизвольное восстанов-

ление проводимости,  задержка которой на срок более трех ме-

сяцев (особенно  для  лучевого  нерва при переломах плечевой

кости) отражает необходимость рассмотреть возможные  показа-

ния к операции.  Тракционные повреждения плечевого сплетения

как правило прогностически неблагоприятны,  что  обусловлено

нередким отрывом корешков от шейного утолщения спинного моз-

га.

     Основные виды  расстройств чувствительности,  движения,

трофики могут  быть  сгруппированы  в  основные  клинические

синдромы: 1.  Синдром   2полного нарушения проводимости нерва 0:

проявляется сразу после  поражения;  отсутствуют  спонтанные

боли  и  боль при давлении на нервный ствол ниже уровня пов-

реждения; сосудистые и трофические расстройства  развиваются

постепенно в поздние сроки.  2. Синдром  2раздражения  0проявля-

ется спонтанными болями и выраженными  вегетативно-трофичес-

кими нарушениями.  3.  Синдром   2сдавления  нерва  0проявляется

прогрессивным нарастанием симптомов раздражения, сменяющихся

симптомами выпадения при поражении нервного ствола гематомой

при ранении  магистрального   сосуда,   отломком,   рубцовой

тканью. 4.  Синдром  2частичного перерыва  0представляет сочета-

                          - 388 -

ние симптомов раздражения и выпадения при частом  преоблада-

нии первых. 5. Синдром  2регенерации  0определяется на основании

динамики симптомов в течение нескольких месяцев  после  пов-

реждения/операции. Характеризуется медленным восстановлением

функции проводимости нерва. Одним из наиболее ранних призна-

ков регенерации является симптом Тиннеля:  парестезии в про-

екционной зоне нерва при перкуссии в его проекции ниже уров-

ня повреждения.

                   _ 1ЧАСТНАЯ  СИМПТОМАТОЛОГИЯ

                     2Плечевое сплетение.

     Повреждение всего  плечевого  сплетения  вызывает вялый

атрофический паралич и анестезию верхней конечности с  утра-

той рефлексов. При высоких повреждениях наблюдаются пора-

жение лопаточных мышц, симптом Горнера.

     Повреждение С 4V 0-C 4VI   0корешков  или  верхнего  первичного

пучка сплетения ведет к  выпадению  функции  подкрыльцового,

кожно-мышечного и лишь частично лучевого нервов (паралич Дю-

шена-Эрба). При корешковом или очень высоком поражении верх-

него пучка  присоединяется  выпадение  функции  и лопаточных

мышц. Паралич Дюшена-Эрба характеризуется поражением прокси-

мального отдела  верхней  конечности при сохранности функции

кисти и пальцев. В этих случаях возникают нарушения чувстви-

тельности по  корешковому  типу (C 4V 0-C 4VI 0) на наружной поверх-

ности плеча и предплечья.

                          - 389 -

     Повреждение С 4VIII 0-Т 4II   0корешков  или первичного нижнего

пучка сплетения  сопровождается  полным  выпадением  функции

локтевого, внутреннего  кожного  нервов плеча и предплечья и

частичным поражением срединного нерва, его нижней ножки (па-

ралич Дежерин-Клюмпке).  В  результате возникает дистальный

паралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти.

Чувствительность нарушается по корешковому типу (С 4VIII 0-Т 4II 0),

на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

     При огнестрельных  ранениях с повреждением всех стволов

плечевого сплетения является редким, клиническая картина ха-

рактеризуется параличом верхней конечности.

      2Подкрыльцовый нерв.

     При его повреждении  наблюдается  атрофия  дельтовидной

мышцы, невозможно поднятие плеча во фронтальной плоскости до

горизонтальной линии,  и нарушена чувствительность  кожи  по

наружной поверхности плеча.

      2Кожно-мышечный нерв.

     При его повреждении возникает атрофия  двуглавой  мышцы

плеча, угасает  сгибательно-локтевой  рефлекс  и значительно

ослабляется сгибание предплечья (оно невозможно в  положении

пронации). Наблюдаются  расстройства чувствительности по на-

ружной (радиальной) поверхности предплечья.

      2Лучевой нерв.

     Чаще повреждается при переломе плечевой кости в средней

трети и при неправильном наложении жгута. В результате выпа-

дения функции  мышц-разгибателей предплечья возникает типич-

ная "падающая" или "свисающая"  кисть.  Невозможно  активное

разгибание кисти и основных фаланг пальцев,  отведение боль-

                          - 390 -

шого  пальца,  супинация  кисти.  Чувствительность  на  тыле

предплечья,  лучевой половине тыла кисти и в области первого

межпальцевого промежутка отсутствует, но иногда не полностью

-  в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервации

и "перекрытия" её соседними нервами.

                       2Срединный нерв.

     При повреждении срединного  нерва  на  уровне  плеча  и

верхней трети предплечья выпадает  функция  передней  группы

мышц предплечья и области возвышения большого пальца.  Нару-

шается сгибание кисти,  которая несколько отклоняется в лок-

тевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противо-

поставлению большого пальца и его сгибанию отсутствует. Сги-

бание двух последних фаланг указательного пальца невозможно,

среднего - ограничено. При сжатии кисти в кулак, I, II и от-

части III не сгибаются. Расстройства чувствительности наибо-

лее резко выражены на концевых фалангах  II  и  отчасти  III

пальцев.  Наблюдаются  трофические  расстройства кожи кисти,

изъязвления, в первую очередь на концевых фалангах. Боли при

повреждении срединного нерва, особенно частичном, наблюдают-

ся часто.  Они интенсивны, и нередко принимают характер кау-

залгических.

     Кисть напоминает  "обезьянью",  т.е.  большой  палец не

противостоит , а находится в одной плоскости с остальными.

                        2Локтевой нерв.

     Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровожда-

ется параличом мелких мышц кисти.  При повреждениях нерва на

уровне плеча  и верхней трети предплечья страдает кроме того

                          - 391 -

локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя IV и  V

пальцев.

     Основные фаланги пальцев, особенно V и IV, устанавлива-

ются в положении разгибания, а концевые и средние - полусог-

нуты ("когтеобразная" кисть).  Разведение и приведение паль-

цев нарушено. Приведение большого пальца невозможно (паралич

приводящей мышцы).  Типичны  расстройства  чувствительности,

наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на V пальце.

                       2Седалищный нерв.

     Лишь очень  высокое  повреждение  его,  выше  ягодичной

складки, дает  кроме выпадения функций большеберцового и ма-

лоберцового нервов, нарушение функции мышц на бедре - невоз-

можно сгибание голени.

                      2Малоберцовый нерв.

     Стопа при повреждении малоберцового нерва свисает,  по-

ходка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать

мыском, вынужден  высоко  поднимать  ногу.  Чувствительность

расстроена на  передне-наружной поверхности нижней трети го-

лени и на тыле стопы, за исключением её внутреннего и наруж-

ного краев.  Раненый не может опираться на пятку, невозможно

разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев.

                     2Большеберцовый нерв.

     При повреждениях нерва на уровне бедра сгибание стопы и

пальцев невозможно вследствие паралича мышц  задней  поверх-

ности голени и мелких мышц стопы. Раненый не может опираться

на носок стопы.  Чувствительность нарушена по  задненаружной

поверхности голени, наружному краю стопы и на всей подошвен-

ной поверхности.  Боли характерны и отличаются особой интен-

                          - 392 -

сивностью.

                 _ 1ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  Возможности инструментальной   диагностики  повреждений

нервов в последние годы существенно расширились  в  связи  с

использованием средств вычислительной техники. Электрофизио-

логическое исследование осуществляется до операции,  интрао-

перационно в  процессе динамического наблюдения после опера-

ции. Различают прямые и косвенные методы:  А) к первым отно-

сятся те, при помощи которых исследуют проводимость и состо-

яние собственно нерва:  электронейрография, вызванные потен-

циалы нерва, скорость проведения и импульсная активности ак-

сонов;  Б) к косвенным относят методы, изучающие реакции пе-

рерожденных  мышц,  проводимость  нервно-мышечного  аппарата

(электромиографию).  Для полного анатомического  повреждения

нерва  характерно отсутствие М-ответа (биоэлектрическое мол-

чание мышц).  Амплитуда М-ответа более 2мВ в 100% наблюдений

соответствует сохранению анатомической непрерывности нервно-

го ствола. Электронейрография и вызванные потенциалы незаме-

нимы при дифференциальной диагностике повреждений  плечевого

сплетения на пре- и постганглионарном уровнях, от чего зави-

сит и лечебная тактика и прогноз  заболевания.  Не  потеряли

своего  значения и такие традиционные электрофизиологические

методики как классическая электродиагностика,  оценка кривой

"интенсивность-длительность",  определение омического сопро-

тивления кожи.

                          ЛЕЧЕНИЕ

                       _ 1ОБЩИЕ  ПОЛОЖЕНИЯ

                          - 393 -

     Оптимальные условия для лечения больных с повреждениями

периферических нервов создаются при концентрации их в специ-

ализированном стационаре, оснащенном аппаратурой для инстру-

ментальной диагностики,  соответствующим хирургическим  инс-

трументарием (бинокулярные  лупы,  операционные  микроскопы,

микрохирургические наборы,  микрошовный материал), а главное

- специалистами,  способными  проводить  точную  диагностику

степени и вида повреждения нервного ствола, владеющих техни-

кой реконструктивной  микрохирургии,  обеспечивающими диффе-

ренцированную помощь на разных  этапах  лечебного  процесса.

Попытки проводить  восстановительные  операции  на  нервах в

неспециализированных стационарах (травматологических и обще-

хирургических) чреваты большим количеством врачебных ошибок,

существенно ухудшающих исходы лечения.

                        2Первая помощь.

     Во время оказания первой медицинской помощи при ранени-

ях  и  травмах конечностей повреждение периферических нервов

обычно не диагностируется.  В этих случаях накладывается по-

вязка,  производится остановка кровотечения, обезболивание с

помощью анальгетиков, транспортная иммобилизация.

                   2Первая врачебная помощь.

     При травмах и ранениях первая врачебная помощь оказыва-

ется  по общим правилам для раненых в конечность.Предположи-

тельный диагноз повреждения периферического нерва устанавли-

вается с помощью простой пробы,  выявляющей возможность дви-

жений большого пальца стопы и руки.

     -отсутствие отведения 1 пальца кисти - повреждение лок-

тевого нерва;

                          - 394 -

     -отсутствие приведения  1  пальца  кисти  - повреждение

локтевого нерва;

     -отсутствие сгибания  ногтевой фаланги 1 пальца - пов-

реждение срединного нерва;

     -отсутствие тыльного  разгибания  1 пальца стопы - пов-

реждение малоберцового нерва;

     -отсутствие подошвенного сгибания 1 пальца стопы - пов-

реждение большеберцового нерва.

     Этот тест целесообразно дополнить ориентировочным опре-

делением чувствительности в автономной зоне вероятно повреж-

денного нервного ствола.

     При повреждениях  крупных  нервных  стволов  необходима

полноценная рациональная  транспортная иммобилизация повреж-

денного сегмента конечности (таблица  ).

      2Квалифицированная медицинская помощь

     На этапе  квалифицированной медицинской помощи хирурги-

ческие вмешательства на периферических нервах не производят-

ся. При выявлении их повреждения в ходе  первичной  хирурги-

ческой обработки ран конечностей концы нерва укрываются мяг-

кими тканями,  а операция завершается по общим правилам. При

наличии достаточного навыка допустимо наложение т.н. "ситуа-

ционного" шва нерва заметной, лучше цветной, лигатурой с тем,

чтобы обеспечить определенное сближение концов поврежденного

нерва, предупредить появление диастаза вследствии естествен-

ной ретракции. При этом шов накладывается за эпиневрий. Сле-

дует избегать сквозного прошивания ствола,  повреждения пуч-

ков. "ситуационный" шов нерва значительно облегчает выполне-

ние отсроченных  реконструктивных вмешательств на этапе спе-

                          - 395 -

циализированной помощи. При выполнении уазанной манипуляции,

обязательным  является  особое  упоминание о ней в протоколе

операции и медицинской документации.  Восстановление нервных

стволов  осуществляется  на  этапах специализированной меди-

цинской помощи.

            2Специализированная медицинская помощь.

     На этапе специализированной медицинской помощи , прежде

всего, уточняется  диагноз,  выясняется  степень  и характер

повреждения нерва, определяются показания к конкретному виду

и срокам  хирургического лечения.

     Вид травмы в значительной степени определяет  показания

к тому  и  или иному способу хирургического пособия и срокам

исполнения реконструктивных вмешательств.

     При резаных,  колотых, рубленных ранениях, сопровождаю-

щихся острым развитием клиники  повреждения  периферического

нерва, вероятность  самопроизвольного восстановления низка и

как правило показано оперативное вмешательство, направленное

на уточнение диагноза и восстановление целостности нерва.  В

большинстве случаев, особенно при "свежих" повреждениях при-

ходится рассматривать  показания к шву нерва.  Огнестрельные

повреждения характеризуются значительным вкладом в патогенез

нарушений проводимости  нерва механизмов ушиба и тракции,  в

связи с чем,  окончательные показания к виду лечения (опера-

тивному или  консервативному) определяются по прошествии 2-3

недель после повреждения,  когда в значительной мере регрес-

сируют явления сотрясения нервного ствола.  Разумеется,  это

не распространяется на ситуации, когда повреждение нерва ди-

агностировано визуально в процессе  первичной  хирургической

                          - 396 -

обработки раны.

     Основным приемом восстановительной хирургии нервов  яв-

ляется шов нерва - точное сопоставление и удержание в сопри-

косновении поперечных срезов центрального и  периферического

концов пересеченного нервного ствола.

     Выбор оптимальных  сроков для проведения реконструктив-

ных вмешательств на протяжении долгих лет являются предметом

обсуждения нейрохирургов. По этому признаку выделяют первич-

ные реконструктивные вмешательства,  выполняемые в  процессе

первичной хирургической обработки,  ранние отсроченные,  вы-

полняемые в первые 3-4 недели после повреждения,  и  поздние

отсроченные, по прошествии нескольких месяцев и лет.

     Основные дискуссии  возникали  между приверженцами пер-

вичного и отсроченного шва нерва. Но во всей проблеме хирур-

гического  лечения повреждений нервов этот вопрос имеет вто-

ростепенное значение:  имеются определенные показания и  для

первичного  и  для отсроченного шва нерва,  что определяется

видом травмы и условиями оказания медицинской помощи.

     Первичный шов нерва безусловно показан  при  резаных  и

колотых ранениях конечностей, весьма условны показания к не-

му при рвано-ушибленных ранах.Основным условием для  наложе-

ния  первичного  шва  является отсутствие воспаления в ране.

Если при первичной хирургической обработке раны, выполняемой

хирургом общего профиля,  не имеющего навыков реконструктив-

ной хирургии нервов,  поврежденный нерв не виден,  то специ-

ально искать его в межмышечных пространствах не следует. При

первично инфицированных ранениях целесообразно  использовать

ранний отсроченный шов нерва.  Указанные положения были сум-

                          - 397 -

мированы в рекомендациях IV  съезда  нейрохирургов  СССР:  -

оперативные  вмешательства  на  нервах должны проводить вра-

чи-нейрохирурги,  прошедшие подготовку по хирургии перифери-

ческой нервной системы;

     - оперативные вмешательства следует проводить с исполь-

зованием микрохирургической техники;

     - первичный шов нерва дает наилучшие результаты, однако

лишь при наличии необходимых условий для его выполнения,  но

при отсутствии соответствующих условий в центральных  район-

ных больницах, результаты его, как правило плохие. В связи с

этим следует рекомендовать шире применять в нейрохирургичес-

ких стационарах первичноотсроченный шов.

     Из способов реконструкции поврежденного нервного ствола

наиболее распространенным является эпиневральный шов,  обес-

печивающий решение задачи сопоставления концов поврежденного

нерва путем наложения узловых швов за эпиневрий. Показаниями

кнему является отсутствие крупных (более 300 мкм в  диаметре)

пучков и  пучковых  групп при общем их количестве более 10 в

составе нерва; моно- и олигофаскукулярное строение нерва при

явном преобладании крупных пучков (более 300 мкм) и незначи-

тельном количестве соединительной ткани на срезе нерва. Кон-

курирующим с  эпиневральным  швом  является  периневральный,

т.е. восстановление целостности отдельных пучков  и  крупных

пучковых групп.  Показаниями к нему является преобладание на

срезе нерва средних и крупных (300-600 мкм)  редко  располо-

женных пучковых групп, при диастазе концов нерва менее 2 см.

     При наличии неустранимого простыми манипуляциями (натя-

жением, мобилизацией концов нерва) диастаза, причинами кото-

                          - 398 -

рого могут являться значительная первичная  травма  нервного

ствола (при  огнестрельном ранении),  естественная ретракция

концов поврежденного нерва (развивается в  первые  2  недели

после повреждения), избыточное "освежение" концов поврежден-

ного нерва,  методом выбора считается проведение интерфасци-

кулярной аутопластики аутоневральными трансплантатами, в ка-

честве которых используется подкожный нерв голени,  иссекае-

мый из дополнительного разреза на всем протяжении его проек-

ции, или при помощи специальных мобилизаторов  (В.И.Гребеню-

ка, Ф.С.Говенько и др.).  Участки кожного нерва  собирают  в

"кабели" из 3-5 отрезков. Пластика может осуществляться дву-

мя способами:  избирательно между двумя конкретными  пучками

центрального  и периферического отрезков нервов (H.Millesi);

или путем подшивания кабеля, ранее укрепленного дополнитель-

ными швами, между отрезками нерва за эпиневрий (Bunnel S.).

               _ 1ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА НЕРВАХ

     Для осуществления  восстановительных операций на нервах

необходима аппаратура для интраоперационной  электрофизиоло-

гической диагностики,  дополнительное освещение операционной

раны, хирургическая оптика. Для осуществления любого из при-

веденных типов оперативного вмешательства необходимо исполь-

зование атравматических игл и тончайшего шовного  материала:

6-8/0 для эпиневрального; 8-11/0 для периневрального шва.

     Целесообразно использование  комбинированной  анестезии

(проводниковой и нейролептаналгезии) с достаточной миорелак-

сацией, так,  чтобы движения пациента не мешали манипуляциям

хирурга, особенно в период микрохирургических манипуляций.

                          - 399 -

     Доступы к различным нервным  стволам  хорошо  известны.

Особенностями их является преимущественно окольный или внеп-

роекционный подход,  при которых разрезы кожи  и  фасций  не

совпадают с проекцией нервного ствола, что позволяет в даль-

нейшем избежать образования общего рубца между мягкими  тка-

нями и оболочками нерва.

     Выделение нерва следует осуществлять бережно с  исполь-

зованием влажных  тупферов,  грубые  сращения  целесообразно

рассекать. Движения бранш инструментов и  диссектора  должны

быть перпендикулярными  оси нервного ствола,  с тем чтобы не

повредить  питающие  артерии.  Мобилизация  концов  нервного

ствола кверху и книзу от уровня повреждения не должны превы-

шать 4 см,  т.к. выделение нерва на большем протяжении неиз-

бежно  влечет  повреждение  нутритивных артерий и ишемизацию

дистальных концов отрезков.

     Поврежденные участки  нерва  необходимо   резецировать,

так, чтобы  после  наложения  шва концы прилежали интактными

пучками, на линии шва было как можно меньше рубцовой ткани.

"Освежение" производится  острой  бритвой,  одним  движением

строго перпендикулярно  оси ствола нерва.  Признаками доста-

точности служит получение на срезе типичной картины  зернис-

тости и  блеска поперечного сечения пучков,  кровотечение из

сосудов эпи- и периневрия, отсутствие внутриствольных уплот-

нений. Кровотечение из сосудов нерва останавливают, апплика-

цией на 1-2 минуты ватного или марлевого шарика,  смоченного

в 3% растворе перекиси водорода.

     Эпиневральный шов накладывается  так,  чтобы  сохранить

продольное  расположение обоих отрезков поврежденного нерва,

                          - 400 -

ориентиром чему могут служить  сосуды  нерва,  проходящие  в

эпиневрии.  При затягивании швов пучки должны сохранять свою

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44