Реферат: ЦНС

ращения.  Поэтому его надо корригировать внутримышечным введе-

нием 0.5-1 мл 5%  раcтвора пентамина или 4-6 мл 0.5%  раствора

дибазола.

    Следует постоянно помнить,  что инфузию маннитола или дру-

гого  осмодиуретика  целесообразно всегда предварять введением

лазикса.  Это позволит избежать перегрузки малого круга крово-

обращения (отек легких) в результате транзиторной гиперволемии

и будет способствовать беспрепятственному венозному оттоку  из

полости черепа.

     Интенсивная мочегонная терапия ведет к быстрому  развитию

дифицита  калия в организме больного,  который необходимо ком-

пенсировать  глюкозо-калиево-инсулиновой  смесью  Лабори.  Эта

смесь представляет собой 400 мл 10%  раствора глюкозы с добав-

лением 10 ЕД инсулина и 5% раствора хлорида калия с таким рас-

четом, чтобы больной в сутки получал не менее 3-4 г калия. При

отсутствии почечной недостаточности и обильном  диурезе  можно

не опасаться гиперкалиемии. Ионы калия, проникая в клетки моз-

га,  конкурируют с ионами натрия, что уменьшает гидрофильнасть

                          - 152 -

тканей.

     Уменьшение спазмогенного  влияния  симпатической  нервной

системы  достигается  блокадами звездчатого узла или синокаро-

тидной зоны 1%  раствором новокаина до 4 раз в сутки.  Хорошее

терапевтическое действие при лечении нарушений микроциркуляции

в мозге оказывает реополиглюкин (400  мл),  введение  которого

можно повторять дважды в сутки.

     При диэнцефальном синдроме с наклонностью к гиперергичес-

ким реакциям (высокое артериальное давление,  тахикардия,  та-

хипноэ, упорная гипертермия) необходима нейровегетативная бло-

када,  глубина и продолжительность которой зависят от выражен-

ности дизнцефально-катаболических проявлений,  возникающих  на

2-3-и  сутки после тяжелого ушиба головного мозга и продолжаю-

щихся в течение 4-6 суток (Ромоданов А.П.,  Михайловский В.С.,

1978). Для нейровегетативной болкады предпочтительнее предпоч-

тительнее дроперидол (5-10 мг), седуксен (10 мг), димедрол (40

мг)  и  пирроксан  (10-20  мг),  которые вводятся одновременно

внутримышечно или (реже) внутривенно. Введение указанной лити-

ческой  смеси  целесообразно  чередовать с применением тиопен-

тал-натрия (300 мг 10%  раствора внутримышечно до 3 раз в сут-

ки).  Не  препятствуя  распространению  возбуждения по аксонам

нейронов,  они уменьшают возбудимость  коры  головного  мозга,

снижают  потребность мозга в кислороде и одновременно увеличи-

вают выведение СО 42 0.  Как и другие барбитураты,  эти  препараты

уменьшают  уровень лактата и восстанавливают метаболизм буфер-

ных оснований в мозге.

     При недостаточности   медикаментозной   нейровегетативной

блокады и устайчивости гипертермии прибегают к физическому ох-

                          - 153 -

лаждению  (высушивание мокрых тканей на больном с помощью вен-

тилятора,  обкладывание пузырями со льдом)до снижения темпера-

туры   тела   до   нормального   или   субнормального   уровня

(36.5-36 50 0С). Перед началом физического охлаждения больному це-

лесообразно внутривенно ввести 20 мл 20% раствора оксибутирата

натрия, 5 мг дроперидола и 50-100 мг 5% раствора никотинамида.

Показано также использование ингибиторов простогландинов (аце-

тилсалициловая кислота,  реже -  индометацин),  способствующих

улучшению  микроцикуляции  в мозге и нормализации терморегуля-

ции.  При гипертермии инфекционного генеза  следует  применять

антибиотики  широкого спектра действия,  путь введения которых

(внутримышечно,  внутривенно,  эндолюмбально,  интракаротидно)

зависит  от вида и степени выраженности воспалительного ослож-

нения.

     Показания к  хирургическому лечению при тяжелом ушибе го-

ловного мозга возникают при внутричерепных  гематомах,  очагах

размозжения мозга, пневмоцефалии, вдавленных переломах черепа,

отеке и дислокации головного мозга, вызванных ростом неудален-

ного контузионного очага.

     Эффективным методом лечения и профилактики  гипоксических

состояний  при ушибе мозга тяжелой степени с очагами размозже-

ния больших полушарий  является  гипербарическая  оксигенация.

Наиболее  эффективна она у больных с поражением диэнцефального

и мезэнцефального отделов ствола мозга вторичного генеза.  Оп-

тимальным  режимом  является  давление  1.5-1.8  атм в течение

25-60 мин ( при мезэнцефальных поражениях 1.1-1.5 атм в  тече-

ние 25-40 мин). Противопоказаниями к гипербарической оксигена-

ции при ушибе головного мозга тяжелой степени являются: неуда-

                          - 154 -

ленная внутричерепная гематома, неустраненные нарушения прохо-

димости верхних дыхательных путей, двусторонняя пневмония, вы-

раженный  эпилептический  синдром,  первичное страдание ствола

мозга на бульбарном уровне и другие индивидуальные  противопо-

казания,   устанавливаемые   специалистом   (Касумов   Р.Д.  и

др.,1982).

     Период стационарного  лечения  зависит  от  интенсивности

восстановительных процессов,  активности мероприятий по реаби-

литации и составляет в среднем 1.5-2 мес. По окончании стацио-

нарного лечения все  военнослужащие  представляются  на  воен-

но-врачебную комиссию по соответствующим статьям в зависимости

от степени неврологического дефицита и выраженности  посттрав-

матических явлений.

       3.8.Принципы хирургических  вмешательств  при

                интракраниальных гематомах.

     Хирургическому лечению подлежат все формы сдавления го-

ловного мозга. Подготовка операционного поля включает бритье

головы,  очищение  кожи  от грязи и крови с помощью перекиси

водорода, 0,5% раствора нашатырного спирта,обезжиривание ко-

жи проводится медицинским бензином,после чего кожа обрабаты-

вается 70 50 0 спиртом и 2-3% настойкой йода на этиловом спирте.

     Обезболивание общее,  с управляемым дыханием,  особенно

при нарушении витальных функций и психомоторном возбуждении.

Выполняется  гидропрепаровка мягких тканей и местная анесте-

зия 0,25-0,5%  раствором новокаина.  Разрез мягких тканей  -

                          - 155 -

линейный  по Кушингу (Рис.),  либо в проекции бифронтального

или биаурикулярного,  в зависимости от локализации гематомы.

Преимущества  линейных разрезов мягких тканей перед подково-

образными:

    - не повреждаются магистральные  артерии  мягких  тканей

голоы тем самым уменьшается кровопотеря;

    - возможно быстрое расширение доступа в любом  направле-

нии, в зависимости от интраоперационной ситуации;

    - максимально уменьшается раневая поверхнсть

    - ускоряется время операции .

     При тяжелом  состоянии  пострадавшего  операция  обычно

производится методом кускования из наложенного фрезевого от-

верстия.  Для этого используются конусное сверло- фреза Гре-

бенюка-Танича и костные кусачки Егорова - Фрейдина.

     Размер трепанационного отверстия должен достигать 5 - 6

см в диаметре,  при выполнении подвисочной декомпрессии обя-

зательна резекция чешуи височной кости.

     Эпидуральные гематомы  удаляются  отсосом  и  окончатым

пинцетом, после чего осуществляется тщательный гемостаз, би-

полярной коагуляцией,  гемостатической губкой, клипсами. При

выраженном западении твердой мозговой оболочки после  удале-

ния эпидуральной гематомы,  в целях профилактики послеопера-

ционных гематом целесообразно подшить твердую мозговую  обо-

лочку редкими швами за надкостницу,  предварительно проложив

полоски гемостатической губки под края костного дефекта.

     Интраоперационными признаками  субдуральных гематом яв-

ляются: синюшность твердой мозговой оболочки, отсутствие пе-

редаточной  пульсации  мозга  и  напряжение твердой мозговой

                          - 156 -

оболочки.  Твердая мозговая оболочка рассекается либо  Н-об-

разно,  либо подковообразно, основанием к сагитальному сину-

су.  После удаления гематомы устраняется источник кровотече-

ния,  коагулируются поврежденные корковые вены. Твердая моз-

говая оболочка ушивается непрерывным обвивным швом  при  от-

сутствии очагов размозжения и выраженного отека мозга с про-

лабированием его в посттрепанационный дефект. В тех случаях,

когда  имеется сопутствующий ушиб головного мозга с множест-

венными контузионными очагами, выраженный отек с пролабиро-

ванием мозга в посттрепанационный дефект,  выполняется плас-

тика твердой мозговой оболочки одним из известных  способов:

надкостницей,  широкой фасцией бедра,консервированной,  либо

искусственной твердой мозговой оболочкой.  Трансплантат под-

шивается  по периметру рассеченной твердой мозговой оболочки

атравматической иглой с нитью 3/0 или 4/0  в  виде  "паруса",

тем самым обеспечивается декомпрессия для мозга и его отгра-

ничение от кожи,  что в последующем препятствует образованию

грубого оболочечно-мозгового рубца.  Субдуральное пространс-

тво дренируется тонкой перфорированной  силиконовой  трубкой

для  пассивного дренирования в послеоперационном периоде.При

наличии сопутствующих субдуральной гематоме очагов размозже-

ния  головного мозга осуществляется промывное дренирование в

раннем послеоперационном  периоде  через  2  перфорированные

трубки одинакового диаметра.

     При подозрении на внутримозговую гематому в зоне  пред-

полагаемой  ее  локализации выполняется пункция мозга специ-

альной иглой с мандреном на  глубину  4-5см,  при  получении

крови по игле производится энцефалотомия вдоль извилины,  на

                          - 157 -

протяжении 3-4см, рана мозга разводится шпателями, удаляются

сгустки  крови  и  мозговой детрит.  После удаления гематомы

осуществляется тщательный гемостаз турундами с перекисью во-

дорода,  коагуляцией.  Ложе  удаленной  гематомы дренируется

двумя перфорированными мягкими трубками,  через которые осу-

ществляется промывное дренирование в послеоперационном пери-

оде до санации полости.  На рану послойно накладывают швы  ,

под  кожноапоневротическим лоскутом на 24 часа оставляют ре-

зиновый выпускник или дренажную трубку для активной  аспира-

ции.

     В тех случаях,  когда состояние пострадавшего компенси-

ровано, предпочтительна трепанация методом выпиливания кост-

ного лоскута.  Она выполняется также  из  линейного  разреза

мягких тканей. Фрезевые отверстия ( 4 - 5 ) накладываются на

расстоянии позволяющем выпилить костный лоскут с  надкостни-

цей на височной мышце, в сторону которой и отводится костный

лоскут.  После санации раны мозга ,  удаления  гематомы  или

контузионного очага при отсутствии отека мозга , при хорошей

его пульсации и сохраненных сосудах коры мозга костный  лос-

кут  укладывается на место и фиксируется либо надкостничными

швами ,  либо 3 - 4 костными швами с обязательным дренирова-

нием эпидурального и подапоневротического пространства

     При доступе методом выпиливания костного лоскута и  при

невозможности  послойного  закрытия трепанационного дефекта,

что обусловлено отеком мозга к концу операции  ,  вялой  его

пульсацией ,  костный лоскут удаляется, и консервируется од-

ним из известных способов:  костный лоскут подшивается  либо

под  широкую  фасцию бедра по передне - наружной его поверх-

                          - 158 -

ности на границе средней и верхней трети ,  либо в подкожную

клетчатку передней брюшной стенки.  При невозможности подоб-

ной "консервации " костного лоскута,  его сохраняют  в  0,5%

растворе формалина, либо хранят в условиях замораживания при

температуре - 25 - 30 С 50 0.

     3.9. Эндоскопическая и стереотаксическая хирургия

        травматических внутричерепных кровоизлияний.

     "В книге науки не бывает  последней  страницы"(Петленко

В.П.,1968).Этот  постулат  позволяет  переосмыслить  позиции

нейрохирурга в отношении неуязвимости и совершенства методи-

ческих  подходов  к  хирургическому  лечению  травматических

внутричерепных кровоизлияний.

     Операция на головном мозге даже при  самом  щадящем  ее

выполнении  является  "агрессивным",вызывающим  значительные

морфофункциональные изменения хирургическим  вмешательством,

последствия которого сравнимы лишь со средне-тяжелой или тя-

желой черепно-мозговой травмой (Теодореску-Экзарку И.,1972).

     В этой  связи современной тенденцией в нейротравматоло-

гии является развитие минимально инвазивной нейрохирургичес-

кой  техники на основе эндокраниоскопического и стереотакси-

ческого методов,реализующих цель  нейрохирургической  опера-

ции: уменьшение объема доступа и травматичности вмешательст-

ва в целом без ущерба для его радикальности (Auer  L.M.,1988

et  al.,Меликян А.Г.  и др.,1991,Карахан В.Б.,1994,  Лебедев

В.В. и др.,1994).

                          - 159 -

     Актуальность внутричерепной  эндоскопии  связана с воз-

можностями осмотра структур,расположенных за пределами  пря-

мой видимости через операционную рану и манипуляций на них,а

также получения увеличенного изображения внутричерепных  об-

разований  без нарушения их микротопографии.Быстрое развитие

современных технологий в разработке,конструировании и созда-

нии нейроэндоскопической и стереотаксической техники,а также

средств видеозаписи с учетом анатомических особенностей  че-

репа  и  головного  мозга (наличие многоуровневых щелевидных

пространств) создают условия для использования с  диагности-

ческой и лечебной целью обычной и стереотаксической эндокра-

ниоскопии как одного из наиболее эффективных минимально  ин-

вазивных методов при распространенной травматической патоло-

гии головного мозга,  в частности внутричерепных кровоизлия-

ниях.

    Эндокраниоскопические и  стереотаксические операции

    при травматических внутримозговых крововоизлияниях.

     Использование КТ,  ЯМРТ и интраоперационного ультразву-

кового  сканирования открыло новые возможности и значительно

расширило сферу применения стереотаксического метода.

     В настоящее время существуют разнообразные стереотакси-

ческие методики удаления внутримозговых гематом.При этом ис-

пользуются различные виды механического удаления и  ультраз-

вуковая аспирация.Безусловным преимуществом этих методов яв-

                          - 160 -

ляется малая травматичность и возможность удаления  73-98  %

объема гематомы (Ito H. et al.,1989).

     При удалении  внутримозговых  гематом  наиболее  широко

применяются стереотаксические  системы  "Leksell"  ("A.John-

son",Швеция),"Riechert-Mundinger"  ("Fischer MET Gmb",Герма-

ния),  BRW (Radionix."Trentwells Corp.",США), адаптированные

для работы с компьютерными томографами.

     Операция осуществляется через фрезевое  отверстие  диа-

метром 10-12 мм,  накладываемое конусовидной фрезой, или от-

верстие диаметром 25 мм,формируемое корончатой  фрезой.  Для

пункции применяются ригидные стальные троакары из биопсийных

наборов  "Backlund"  ("Electra  Instr.",Швеция)  и  "Gilden-

berg"("Radionix",США)  диаметром  0,9 и 2 мм.  Для эвакуации

гематом  используют   прибор   Канделя-Переседова,аспираторы

"Backlund" ("Electra  Instr.", Швеция),  "Higgins"   "Radio-

nix",США), имеющие наружный диаметр 3 мм,4 мм и 4,6 мм соот-

ветственно.Аспиратор  гематомы  состоит  из спирального вин-

та-шнека,располагающегося внутри канюли и вращающегося с по-

мощью  электропривода.  Сгустки крови аспирируются через от-

верстие в просвет канюли,измельчаются вращающимся спиральным

винтом  и удаляются отсосом.  По окончании операции фрезевое

отверстие заполняется костными опилками или закрывается  вы-

пиленным костным диском.

     Ряд авторов рекомендуют удалять внутримозговые гематомы

с помощью силиконовой трубки с наружным диаметром 3,5 мм,че-

рез которую после отсасывания жидкой части  гематомы  вводят

6000 ЕД урокиназы,растворенных в 5 мл физиологического раст-

вора.Введение урокиназы повторяется  каждые  6-12  часов  до

                          - 161 -

полного удаления гематомы (Hondo H.,Matsumoto K.,1983).

     В последние годы появились сообщения об эндоскопической

(обычной и стереотаксической) эвакуации травматических внут-

римозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний (Auer L.M.  et

al.,1988).  Прибор, кроме нейроэндоскопа, включает ирригаци-

онно-отсасывающую систему и гелиевый, углекислотный или нео-

димовый АИГ-лазер мощностью 100 Вт. Окуляр эндоскопа подклю-

чается к телекамере с монитором, позволяя контролировать ма-

нипуляции  в полости гематомы на телеэкране,  а лазер служит

для коагуляции кровоточащих сосудов.  Эндоскопический доступ

к желудочкам мозга осуществляют через передний рог, при этом

ключевым  ориентиром  является  межжелудочковое   отверстие,

отыскиваемое при прослеживании хода выделяющегося рельефом и

яркой розовой окраской ворсинчатого  сплетения.  Внутрижелу-

дочковые кровоизлияния аспирируют через инструментальный ка-

нал эндоскопа с направленным отмыванием пристеночных наслое-

ний,скоплений крови вокруг межжелудочкового отверстия (Кара-

хан В.Б.,1994).  Лазерная техника открывает совершенно новые

перспективы использование в нейрохирургии стереотаксического

метода.  Обеспечивая предельно точное  подведение  лазерного

излучения к глубинно расположенному очагу поражения,  совре-

менные стереотаксические устройства и аппараты создают опти-

мальные  условия для проведения сложных лазерных операций на

головном мозге, направленных на аспирацию гематом при крово-

излияниях как в полушария головного мозга,  так и в мозжечок

(Зозуля Ю.А. и др., 1992).

     По данным  литературы,  внутримозговые  гематомы  могут

быть  выявлены при интраоперационном ультразвуковом сканиро-

                          - 162 -

вании мозга,что позволяет полноценно контролировать  полноту

их  удаления в ходе оперативного вмешательства (Dewes W.  et

al.,1986,  Ott-Tanenbaum B.  et  al.,1986,  Лебедев  В.В.  и

др.,1994).Интраоперационное  ультразвуковое сканирование ис-

пользуется также при удалении внутримозговых гематом  с  по-

мощью эндоскопической техники (Radhavendra B.N. et al.,1984,

Auer L.M.,1985).

     Операция с использованием ультразвукового  сканирования

выполняется по следующей методике : локализация трепанацион-

ного отверстия определяется на основании данных компьютерной

томографии. Диаметр трепанационного отверстия зависит от ди-

аметра головки ультразвукового зонда.  Производится сканиро-

вание  мозга  с  поверхности твердой мозговой оболочки.После

получения оптимального изображения  гематомы  ультразвуковой

зонд  заменяется  на электроаспиратор.Канюля аспиратора вво-

дится на глубину,  определяемую  на  экране  ультразвукового

сканера  с помощью специального курсора и проводится аспира-

ция обычно при режиме работы отсоса 0,6 kgf/см 52 0. После прек-

ращения  поступления в отсос сгустков крови аспиратор удаля-

ется и проводится  контрольное  сканирование.  Если  имеется

прорыв крови в желудочки,аспирация, как правило,прекращается

после создания порэнцефалии  и  поступления  ликвора  в  от-

сос,что уже не позволяет присасывать сгустки.Контроль полно-

ты удаления гематомы проводится путем сравнения на  ультраз-

вуковых томограммах площади участка,  соответствующего гема-

томе до и после операции (Лебедев В.В. и др.,1994).

     Следует отметить,  что  критерии  отбора  пациентов для

стереотаксического  удаления  травматических  внутримозговых

                          - 163 -

гематом нуждаются в дальнейшей разработке.

          Эндоскопическая хирургия травматических

               внутричерепных кровоизлияний.

     Реализация возможности обзора и манипуляций за предела-

ми  прямой  видимости через операционную рану под оптическим

увеличением при использовании  фиброэндоскопов  представляет

значительный интерес для осуществления радикального удаления

распространенных по площади,обширных оболочечных гематом че-

рез трефинационное отверстие в черепе.

     Эндоскопические вмешательства  осуществляются с исполь-

зованием различных типов гибких эндоскопов с торцевым распо-

ложением  объектива:  с неуправляемым дистальным сегментом -

PF 612 (диаметр трубки - 2,3 мм,  инструментального канала -

1,О  мм),PF  113 (диаметр трубки - О,7 мм),  PA 200 (диаметр

трубки - 1,4 мм) фирмы "Aesculap" (ФРГ),а также с  управляе-

мым  дистальным  сегментом  -  PF  893 (диаметр трубки - 3,9

мм,инструментального канала - 1,1 мм), PF 793 (диаметр труб-

ки  -  2,9  мм)  фирмы "Aesculap" (ФРГ),нейрофиброскоп фирмы

"Karl Storz" (ФРГ) (диаметр трубки - 3,5 мм,инструментально-

го канала - 1,2 мм),нейрофиброскопы BF-P-20,  CHF-B, BF-B3R,

ENF-P фирмы "Olympus"(Япония) (диаметр трубки 3,7 -  6  мм),

отечественный  фиброэндоскоп  ХоБ-ВО-1  (диаметр  трубки - 6

мм,инструментального канала - 1,9 мм).

                          - 164 -

                    Оперативный доступ.

     Разрез мягких тканей свода черепа длиной 4-5  см.Опера-

тивное вмешательство осуществляется через трефинационное от-

верстие,  накладываемое с  помощью  конусовидной  (диаметром

15-20  мм)  или  корончатой (диаметром 25 мм)фрезы.  Твердая

мозговая оболочка  рассекается  ламбдовидным  разрезом,  что

обеспечивает  сохранение  ее опорности при последующей уста-

новке костного  диска,свободное  проведение  эндоскопической

трубки  и последующее оставление дренажа в полости удаленной

гематомы с проведением его через один из лучей разреза.Расп-

ространенность субдурального пространства определяет необхо-

димость постоянной оценки  траектории  продвижения  эндоско-

па.Наличие   гибкой  трубки  эндоскопа  позволяет  осмотреть

участки субдурального пространства в различных  направлениях

от  трефинационного  отверстия  на расстоянии до 10-12 см от

его краев. При этом стереоориентацию в пределах субдурально-

го пространства проводят по ключевым структурам: краю малого

крыла клиновидной кости,рельефу поверхности передней  череп-

ной  ямы,переднему  отделу серпа большого мозга.  При оценке

состояния конвекситальных отделов субдурального пространства

важное значение приобретают промеры величины введения эндос-

копической трубки ,  направление ее продвижения, а также фе-

номен  эндоскопической  трансиллюминации - появления участка

свечения скальпа в проекции дистального конца  эндоскопа.Ви-

зуализация пиально-дуральных сосудов позволяет проводить эн-

доскопию атравматично и беспрепятственно,осуществлять надеж-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44