Реферат: ЦНС

сосцевидных отростков не получается  и  четче  контурируется

газ,  заполняющий 4-й желудочек и сильвиев водопровод, кото-

рые в момент движения головой остаются  в  пределах  средней

                           - 83 -

линии и их резкость остается нормальной.

   При полной окклюзии ликворных пространств на уровне  зад-

ней  черепной  ямки газ не проникает в полость III и боковых

желудочков и при удовлетворительном состоянии больного,  для

убедительности,  рентгенограмму  можно выполнить в положении

сидя.  Пневмобульбография чаще выполняется в день, или нака-

нуне операции, если патология связана с выраженным гипертен-

зионным синдромом, вызванным окклюзией.

                      ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ

   Этот метод  применяется для распознавания состояния желу-

дочковой системы и ликворных путей  при  объемных  процессах

головного  мозга,  гидроцефалии различной этиологии и других

заболеваниях,  когда  пневмоэнцефалография  противопоказана.

Больным,  находящимся в тяжелом состоянии, с выраженными ги-

пертензионными явлениями и стволовыми  симптомами  вентрику-

лография также противопоказана.  Однако, вентрикулопункция и

выведение ликвора из желудочков мозга в таких случаях  явля-

ется неотложным лечебным мероприятием.

   Вентрикулография является   диагностической  операцией  и

подготовка больного проводится в соответствии с этим обстоя-

тельством,  памятуя о том,  что после уточнения диагноза при

вентрикулографии, обычно выполняется основная операция. Отк-

ладывание операции и выведение больных из тяжелого состояния

достигается установлением длительного дренажа бокового желу-

дочка до трех и более суток. Пункция желудочков мозга прово-

дится канюлей или хлорвиниловой трубочкой диаметром 2  мм  с

                           - 84 -

мандреном  после  наложения  фрезевого  отверстия  и прокола

твердой мозговой оболочки для проведения канюли.

    Для пункции  переднего  рога бокового желудочка фрезевое

отверстие накладывается в точке Кохера,  которая расположена

кпереди  от  венечного  шва на два сантиметра и в сторону от

сагиттального шва на два сантиметра.  Канюля направляется из

этой  точки строго параллельно срединной плоскости на проек-

цию биаурикулярной линии,  в момент пункции показываемую ас-

систентом.

   Пункция заднего рога бокового желудочка  производится  из

точки  Денди,  располагающейся на 4 сантиметра выше большого

затылочного бугра и на 3 сантиметра  латерально  от  средней

линии. Направление канюли из точки пункции на наружный верх-

ний край орбиты на стороне пункции. Глубина погружения каню-

ли при пункции переднего и заднего рога обычно составляет от

3 до 5 сантиметров, при появлении ликвора удаляется мандрен,

а  хлорвиниловая  трубочка  продвигается в полость желудочка

еще на 1-2 сантиметра.

   Пункция височного  рога  бокового желудочка проводится из

точки Кина,  располагающейся на 3 сантиметра вверх  и  на  3

сантиметра кзади от наружного слухового прохода. Канюля про-

водится строго перпендикулярно из точки пункции  на  глубину

3см.

   После пункции  бокового  желудочка  медленно  выпускается

ликвор, в количестве зависящем от состояния и размеров желу-

дочков,  обязательно направляется для лабораторного исследо-

вания.  В желудочек вводится шприцом воздух или кислород,  а

ликвор периодически выводится, уступая место вводимому газу.

                           - 85 -

Голове  придается  такое  положение,  чтобы введенный газ не

смог обратно выходить через канюлю или хлорвиниловую трубоч-

ку  ( они должны занимать положение ниже уровня газа ),  при

этом газ из бокового желудочка через монроево отверстие  по-

падает в III желудочек,  а оттуда по сильвиеву водопроводу в

IV желудочек. Для вентрикулографии при опухолях мозга доста-

точно 40-50 см куб.  газа,  а при гидроцефалии иногда вводят

60-80 см куб. Рентгенограммы делаются в типичных проекциях и

в  зависимости  от целей могут и должны делаться в атипичных

проекциях.  После проведения исследования  желательно  часть

газа удалить из желудочка,  что достигается приданием голове

такого положения,  когда конец канюли или трубочки  распола-

гется  над  ликвором в газовом объеме и устремляющийся вверх

газ будет выходить наружу в виде пузырьков в ликворе.

   Рентгенологическое изображение пневмовентрикулограммы но-

сит негативный характер.  В настоящее время для вентрикулог-

рафии  используются  водорастворимые  контрастные  вещества,

амипак и  омнипак,и  изображение  ликворных  пространств  на

пленке носит позитивный характер.

   Омнипак выпускается в готовом растворе с содержанием пре-

парата в дозе 180, 240, 360 мг в 1 миллилитре. Амипак выпус-

кается в порошкообразном виде во флаконе в дозе 3,75 и 6,25.

Раствор готовится непосредственно перед введением в  ликвор-

ную  систему  путем вливания в ампулу дистиллированной воды,

находящейся в другом флаконе и непродолжительного встряхива-

ния флакона до полного растворения порошка.  Количество мил-

лилитров раствора омнипака для вентрикулографии  зависит  от

концентрации  и  указано  в инструкции,  а амипака требуется

                           - 86 -

6,25, растворенного в 12-15 миллилитрах воды. Следовательно,

выводить ликвор из желудочков требуется в количестве,  адек-

ватном вводимому контрасту.

                    ПНЕВМОЦИСТЕРНОГРАФИЯ

   Метод пневмоцистернография применяется  при  исследовании

ликворных пространств основания головного мозга и в частнос-

ти хиазмальноселлярной области при опухолях этой локализации

и при оптохиазмальном арахноидите.  Классическая ПЦГ по- Бе-

лони применяется редко. В клинике нейрохирургии ВМедА разра-

ботана модифицирванная методика,  заключающаяся в следующем:

в положении лежа делается люмбальная пункция, измеряется ис-

ходное ликворное давление, берется для анализа 3-5 мл ликво-

ра.

   Затем больной  переводится  в положение сидя ,  боком,  к

стойке для рентгеновских  кассет,  чтобы  выполнять  боковые

рентгенограммы черепа. Голова больного запрокидывается кзади

и в такой позе субарахноидально медленно вводится  12-15  см

куб.  кислорода  и  к  концу  введения газа производится 1-й

рентгеновский снимок. ( В норме газ на 5-й секунде заполняет

межножковую и хиазмальную цистерны ). Сохраняется запрокину-

тое положение головы и дополнительно вводится еще 8 см  куб.

газа и вновь делается боковой рентгенснимок сразу после вве-

дения газа,  а затем выполняются снимки в  прямой  проекции.

Для  суждения  о состоянии III желудочка,  ПЦГ заканчивается

                           - 87 -

выполнением ПЭГ.  Голове придается наклон кпереди и в  таком

положении дополнительно вводится 20-30 см куб.  газа. Выпол-

няются краниограммы в типичных проекциях  для  пневмоэнцефа-

лограммы.  В  зависимости от целей исследования могут приме-

няться и дополнительные снимки в атипичных проекциях, напри-

мер боковой снимок при горизонтальном положении головы,  ли-

цом вверх,  а затем вниз (передний и задний отдел III  желу-

дочка).

                     ПНЕВМОМИЕЛОГРАФИЯ

   Методика искусственного  контрастирования спинального су-

барахноидального пространства - "воздушная миелография" была

предложена в 1919 году Денди и применена в клинике. В после-

дующем методика совершенствовалась и сейчас выглядит следую-

щим образом.

   Накануне исследования делается очистительная клизма,  об-

щегигиеническая ванна. Натощак, за 30 минут до исследования,

внутримышечно вводится анальгетик и антигистаминный препарат

в  обычной  дозировке.  В положении лежа на боку выполняется

люмбальная пункция, измеряется исходное ликворное давление и

проводятся ликвородинамические пробы Пуссепа,  Квекенштедта,

Стуккея, в пробирку берется 3-5 миллилитров ликвора. Опуска-

ется  головной конец рентгеновского стола и субарахноидально

вводится 50-60 см куб.  кислорода или воздуха, большая часть

которого будет находиться в конечной цистерне. В зависимости

от цели исследования и уровня субарахноидального  пространс-

тва,  подлежащего исследованию, газ перемещается при измене-

                           - 88 -

нии угла наклона рентгеновского стола,  который будет  нахо-

диться  в  верхней  точке субарахноидального пространства по

отношению к горизонтальной линии  субарахноидальному  прост-

ранству (передняя, задняя, боковые камеры ) и изменяется по-

ложение больного (на спине, животе, на боку, для шейно-груд-

ного  отдела в косых проекциях).  На участках предполагаемой

паталогии и возможной деформации  субарахноидального  прост-

ранства делается "прицельный" рентгеновский снимок.

   После исследования больные в течение суток лежат в посте-

ли без подушки, с несколько опущенным головным концом крова-

ти,  чтобы газ не проник в полость черепа и не был  причиной

головной боли.

                  ПОЗИТИВНАЯ   МИЕЛОГРАФИЯ

      В 1922 году Сикар и Форестье предложили для контрасти-

рования  субарахноидального  пространства препарат липиодол,

представляющий собой 8 или 40 %  йодированное маковое масло,

обладающее положительной контрастностью, отсюда методика на-

зывается позитивная миелография.

   В последующем стали применять и другие йодсодержащие пре-

параты, такие как абродил, майодил, этил-йодфенилундецилаты,

которые имеют сейчас историческое значение. В настоящее вре-

мя  для  позитивной  миелографии применяются водорастворимые

контрастные препараты,  которые имеют больший  удельный  вес

нежели  ликвор,  поэтому изменяя наклон рентгеновского стола

можно переместить их краниально при введении в конечную цис-

терну и наклоне головного конца стола,  что будет называться

                           - 89 -

восходящей миелографией.  При введении препарата  в  большую

затылочную  цистерну и подъеме головного конца стола,  конт-

раст будет опускаться вниз, что именуется нисходящей миелог-

рафией.  Эти  приемы  позволяют  уточнить нижнюю или верхнюю

границу паталогического процесса в субарахноидальном  прост-

ранстве спинного мозга.

   Количество амипака и омнипака,  вводимого субарахноидаль-

но, зависит от уровня исследования, восходящего или нисходя-

щего способа контрастирования.

   Контрастирование субарахноидального   пространства  после

введения препарата продолжается около 40-50  минут,  поэтому

для  качественных миелограмм рентгеновские снимки нужно сде-

лать в этот отрезок времени.  Осложнения после  исследования

возникают редко и выражаются в умеренной головной боли.

                       ПЕРИДУРОГРАФИЯ

      Перидуральная миелография была предложена в 1941  году

Кнутссоном  и  заключается  в искусственном контрастировании

эпидурального пространства поясничного отдела. Методика была

предложена для диагностики грыж межпозвонковых дисков. В ка-

честве контрастных препаратов  используются  водорастворимые

йодсодержащие препараты,  применяющиеся для контрастирования

сосудистой системы:  артериографии,  венографии, урографии и

др.  (гипак,  кардиотраст,  верографин,  урографин, диодон и

другие  аналогичные  препараты).  Случайное  попадание  этих

растворов  в субарахноидальное пространство вызывает тяжелое

осложнение в виде спинальной  эпилепсии,  может  закончиться

                           - 90 -

смертельным  исходом,  из-за чего перидурография не получила

широкого распространения.

   При подготовке  к  исследованию проводится проба на чувс-

твительность к йодистым препаратам, далее общепринятая мето-

дика подготовки к миелографии.  За 20-30 минут до исследова-

ния проводится премедикация:  1 мл 2% раствора промедола или

2 мл 50% анальгина, 1 мл 2% раствора димедрола. После выпол-

нения перидуральной анестезии новокаином в промежутке  между

четвертым и пятым поясничными позвонками,контраст вводится в

эпидуральное пространство ( 60%  верографин,гепак, уротраст,

либо  ампипак,  омнипак,  димер-Х,).

      Есть методика введения контраста изолировано в  эпиду-

ральное пространство через крестцовый канал,  при этом опас-

ность повреждения твердой и  арахноидальной  оболочек  мини-

мальна.

   Больной укладывается на рентгеновский  стол  лицом  вниз,

под область таза подкладывается валик, в результате чего та-

зовый конец туловища оказывается приподнятым,  а  поясничный

отдел позвоночника имеет наклон книзу, создаются условия для

лучшего поступления контраста в переднее эпидуральное прост-

ранство.

   Кожа в области крестца и копчика обрабатывается  йодом  и

спиртом, указательным пальцем левой руки определяется вход в

крестцовый канал,  в этом месте производится послойная анас-

тезия  кожи,  подкожной  клетчатки и после прокола мембраны,

закрывающей вход в  крестцовый  канал,  игла  поворачивается

кончиком вверх, следуя параллельно задней стенке крестцового

канала продвигается вглубь на 2-3 см, при отсутствии ликвора

                           - 91 -

при активной аспирации с целью анестезии эпидурально вводит-

ся 10 мл 0,5%  раствора новокаина.  Игла остается на месте и

через  3-5  минут  через нее вводится 5 мл 60%  контрастного

раствора,  делается контрольный рентгеновский снимок в боко-

вой  проекции.  Убедившись по снимку,  что раствор находится

эпидурально,  дополнительно медленно вводят еще 15 мл  конт-

растного раствора.  Игла удаляется, в том же положении боль-

ного делается боковой снимок поясничного отдела, затем боль-

ной укладывается на спину и производится прямой снимок,  че-

рез 3-4 минуты повторно боковой снимок в положении  больного

на спине.

   При правильном соблюдении всех требований при  исследова-

нии,  информативность методики перидурографии довольно высо-

кая.

     2.6. Компьютерная томография и магнитно-резонансная

          томография головного и спинного  мозга.

   Компьютерная томография  - один из основных диагностичес-

ких методов современной нейрохирургии - был предложен и  ап-

робирован  в  период с 1968 по 1973 годы в Англии на приборе

EMI-scanner его  создателем  G.  Hounsfield  (  впоследствии

удостоенным  за  это  изобретение  Нобелевской премии ) и J.

Ambrose.  Метод основан на регистрации  разности  поглощения

рентгеновского излучения различными по плотности тканями го-

ловы: мягкими тканями, костями черепа, белым и серым вещест-

вом мозга,  ликворными пространствами,  кровью.  В настоящее

                           - 92 -

время  КТ - наиболее достоверный неинвазивный метод исследо-

вания,  в связи с чем он нашел широкое применение в нейрохи-

рургической практике.

   В современных томографах фирм "Siemens",  "General Еlect-

ric", "Toshiba", "Philips" рентгеновская трубка в режиме об-

лучения перемещается вокруг продольной оси тела больного  по

дуге 360 градусов.  Коллимированный пучок рентгеновского из-

лучения,  проходя через голову пациента, в различной степени

поглощается тканями,  затем попадает на детекторы преобразо-

вателей, которые измеряют его интенсивность. Полученные зна-

чения  интенсивности,  ослабленного  после прохождения через

объект изучения,  поступают  в  процессор  быстродействующей

ЭВМ, где подвергаются математической обработке. ЭВМ, в соот-

ветствии с  выбранным  алгоритмом,  осуществляет  построение

изображения  срезов  на экране видиоконтрольного устройства.

Такое изображение представляет  собой  массив  коэффициентов

ослабления,  записанных  в  квадратную  матрицу (256х256 или

512х512 элементов изображения).

     Цикл сканирования  для  КТ  -III поколения не превышает

5-10 секунд,  для IV поколения - до 1-2. Толщина среза варь-

ирует от 1 до 14 мм. Разрешающая способность современных то-

мографов позволяет обнаруживать локальные  изменения  тканей

объемом  менее  1 мм куб.  Для измерения плотности ткани ис-

пользуются условные единицы  измерения  EMI  или  Hounsfield

(ед.H.).  Согласно  лабораторным  данным  за нулевой уровень

принята плотность воды, плотность воздуха равна -1000 ед.H.,

плотность  кости +1000 Н.  Однако,  границы этой шкалы могут

быть расширены до +3000-4000 Н.  Многочисленные исследования

                           - 93 -

головного  мозга  с помощью КТ позволили разработать систему

усредненных значений коэффициентов абсорбции  для  различных

областей  нормального мозга и его патологических образований

( табл.  1 ).  Различие коэффициентов абсорбции отражается в

виде 15-16 полутоновых ступеней серой шкалы. На каждую такую

ступень приходится около 130 значений коэффициентов ослабле-

ния.

     Обычно КТ проводится в аксиальной проекции, при этом наи-

более выгодно использовать орбитомеатальную линию в качестве

базисной  для построения серии срезов.  Возможности вычисли-

тельной техники позволяют осуществлять полипроекционные  ре-

конструкции в любых плоскостях, включая косые.

   На томограммах отчетливо видна нормальная и  патологичес-

кая  картина  желудочковой системы мозга,  субарахноидальных

ликворных пространств. Легко диагностируются очаговые и диф-

фузные повреждения ткани мозга, оболочечные и внутримозговые

гематомы,  абсцессы, онкологические поражения мозга и оболо-

чек, дислокации мозга при тяжелой ЧМТ и новообразованиях. КТ

обладает определенными возможностями при прогнозировании ис-

ходов черепно-мозговых повреждений.

   Магнитно-резонансная томография в течение короткого  вре-

мени  завоевала признание у нейрорентгенологов и нейрохирур-

гов и в перспективе обещает стать  основным  диагностическим

методом при широчайшем спектре заболеваний и повреждений че-

репа, позвоночника, головного и спинного мозга. Мировыми ли-

дерами  в  производстве  аппаратов  для  МРТ  являются фирмы

"Philips" (Gyroscan); "Siemens"; "Instrumentarium" и др.

   Физические основы метода достаточно сложны.  Используется

                           - 94 -

свойство ядер водорода,  входящих в состав биомолекул,  воз-

буждаться под действием радиочастотных импульсов в магнитном

поле,  причем процесс возбуждения наблюдается только при со-

ответствии частоты радиоволн напряженности магнитного  поля,

т.е.  носит резонансный характер.  После возбуждения протоны

переходят в стабильное состояние,  излучая при  этом  слабые

затухающие радиосигналы,  регистрация и анализ которых лежат

в основе метода.  Изображение определяется рядом  параметров

сигналов, зависящих от парамагнитных взаимодействий  в  тка-

нях. Они выражаются физическими величинами, получившими наз-

вание "время релаксации".  При этом выделяют т.н. "спиновую"

(Т2)  и  "спин-решетчатую"  (Т1) релаксацию.  Релаксационные

времена протонов  преимущественно  определяют  контрастность

изображения тканей. На амплитуду сигнала оказывает влияние и

концентрация ядер водорода (протонная плотность), потоки би-

ологических жидкостей.

   Зависимость интенсивности  сигнала от релаксационных вре-

мен в значительной степени определяется техникой возбуждения

спиновой системы протонов.  Для этого используется ряд клас-

сических  комбинаций  радиочастотных  импульсов,  получивших

название импульсных последовательностей:  "насыщение-восста-

новление" (SR);  "спиновое эхо" (SE); "инверсия-восстановле-

ние" (IR);  "двойное эхо" (DE). Сменой импульсной последова-

тельности или изменением ее параметров ( времени  повторения

(TR)  -  интервала между комбинацией импульсов;  времени за-

держки эхо-импульса (TE);  времени подачи инвертирующего им-

пульса  (TI)  ) можно усилить или ослабить влияние T1 или T2

релаксационного времени протонов на контрастность  изображе-

                           - 95 -

ния тканей.

   MРТ обеспечивает получение срезов в произвольно выбранных

плоскостях и зонах интереса. За редким исключением МРТ явля-

ется более информативной,  чем КТ.  При поражениях,  которые

являются изоплотностными по данным КТ,  МРТ способствует ус-

тановлению правильного диагноза.  К  этой  группе  относятся

хронические травматические внутричерепные гематомы,  мелкоо-

чаговые нарушения мозгового кровообращения,  глиоматоз, низ-

кодифференцированные глиомы, очаги демиелинизации  и др.

   С появление поверхностных катушек МРТ по праву становится

основным диагностичским пособием при позвоночно-спинномозго-

вых повреждениях,  заменяющим миелографию.  Большое значение

имеет разработка специфических контрастных веществ на основе

гадолиния,  способствующих определять контуры очагов пораже-

ния мозга на фоне его отека,  точнее диагностировать некото-

рые, особенно метастатические, опухоли.

     2.7. Электрофизиологические методы исследования в

  нейрохирургии: эхоэнцефалография, электроэнцефалография.

     Электрофизиологические методы исследования в современ-

ной  нейрохирургии и нейротравматологии занимают одно из ве-

дущих значений в виду того, что характеризуют функциональное

состояние  центральной и периферической нервной системы,  их

реактивность, адаптивные возможности. Н.Н.Бурденко неоднок-

ратно  подчеркивал  важность  "использования в нейрохирургии

всех методов, могущих охарактеризовать физиологическое сос-

тояние больного".

                           - 96 -

     Электроэнцефалография является одним из основных  мето-

дов нейрофизиологического исследования у пациентов с заболе-

ваниями и повреждениями нервной системы. ЭЭГ является мето-

дом,  позволяющим судить о наличии, локализации, динамике и ,

в определенной степени,  о характере патологического процесса

в головном мозге.

     Анализу подвергают зарегистрированные в уни- или  бипо-

лярных  отведениях колебания биопотенциалов головного мозга.

При этом наиболее часто используют т.н. скальповые электро-

ды, установленные  на (пластинчатые) или (игольчатые),  вве-

денные мягкие ткани головы в соответствии со специально раз-

работанной схемой,  получившей название - 10-20.  Реже,  как

правило при обследовании специфической  группы  пациентов  с

резистентной к консервативной терапии эпилепсией, использу-

ются отведения от коры (электрокортикография) или подкорко-

вых образований (электросубкортикография). Для повышения ди-

агностических возможностей метода используют функциональные

нагрузки с открыванием и закрыванием глаз, звуковым или све-

товым раздражением в виде непрерывного засвета или ритмичес-

ких вспышек,  гипервентиляцией, поворотами головы, деприва-

цией сна, фармакологическими нагрузками.

     Анализ ЭЭГ включает оценку общего вида ЭЭГ, определение

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44