Курсовая работа: Психотерапия по методу символдрамы

Психодиагностика

Первоначально пациентка производила впечатление депрессивной личности, однако, уже на первой сессии, можно было думать о более ранних нарушениях нарциссического характера. Прежде всего, присутствовало ощущение несоответствия тяжести переживаний тому внешнему впечатлению, которое пациентка производила на терапевта, особенно привлекали внимание ее глаза, которые "как будто зачаровывали, в них будто теплился огонь жизни, но это была некая дремлющая жизнь", этот взгляд будто бы усыплял и очаровывал, погружая в состояние сонливости.

В проективных тестах и тесте "Цветок" просматривалась недостаточная интеграция идентичности, а глубинно-психологический анамнез, представления о"self-репрезентации" и "объект-репрезентации" говорили о явно ложном развитии "self", однако хорошо функционирующем в структуре межличностных и социальных отношений.

К тому же, у пациентки отмечалось достаточно хорошо интегрированное жесткое Супер-Эго, что являлось положительным критерием в оценке перспектив и динамики психотерапии.

Наиболее частые психологические защиты, которые проявлялись на ранних этапах терапии, были идеализация, обесценивание, проективная идентификация, отрицание.

Психодинамика

Пациентка родилась и выросла в окружении явно незрелого, симбиотически функционирующего семейного окружения, изначально симбиотические объектные отношения заложили основу для патологического формирования ее личности. Она вынуждена была быть объектом борьбы между нарциссической, контролирующей матерью и отцом-психотиком, который патологически любил и в то же время ненавидел девочку.

Ранее расщепление материнского объекта, где "плохой объект" проецировался на бабушку, а "хороший объект" на реальную мать не позволили интеграции материнского интроекта и признанию реального образа матери.

Мощная оральная фрустрация и нарциссическая ярость младенца остались не удовлетворенными, вследствие послеродовой депрессии матери и недостатка эмоционального тепла и холдинговой поддержки со стороны материнского объекта. А раннее, патологическое развитие эдиповой фазы вследствие явно совращающего отталкивающего и притягивающего отцовского объекта вызвали мощный конфликт, не позволив адекватно пройти фазы психосексуального развития и сепарироваться от материнского объекта. Процесс идентификации был нарушен, что сформировало ложную структуру "self- репрезентации", однако с достаточно интегрированным, но жестким Супер-Эго.

В подростковом возрасте у пациентки была отмечена тенденция к процессу сепарации вследствие появления положительного отцовского объекта в лице отчима и развитие креативности и спонтанности. Однако, отсутствие эмоциональной поддержки, критическое и контролирующее отношение матери, а также дополнительная физическая травма, вызвавшая проблемы социального взаимодействия, окончательно блокировали динамику дальнейшего развития и личностного роста, укрепив структуру ложного self.

Завершающим моментом психологической драмы послужила дружба с женщиной, являвшейся своеобразным "нарциссическим зеркалом" пациентки и ее "архетипической тенью", а постоянные конфликты с ней привели к срыву психологических защит, развитию мощной регрессии и истощенно-депрессивной симптоматики.

Диагноз

Рекуррентное депрессивное расстройство умеренной тяжести (МКБ - 10).

Истощенно-депрессивная нарциссическая структура личности.

Структура ложного «self»

Мотивация к психотерапии

Явно выраженный гнет страданий, непереносимое чувство вины и собственной неполноценности, желание вновь ощутить радость жизни сформировали четко выраженную мотивацию для прохождения психотерапии. А последующее развитие личности и креативных способностей сформировали новые цели к продолжению длительной психотерапии, в ходе которой пациентке удалось не только избавиться от симптомов депрессии, но выйти на качественно новый уровень жизни и межличностных отношений.

Прогноз и показания к психотерапии

Явно выраженный гнет страданий, четко выраженные мотивации к психотерапии, осознание проблемы и хорошо интегрированное супер-Эго служат позитивными признаками для благоприятного прогноза терапии. Быстрое формирование рабочего альянса с последующим формированием позитивного переноса - контрпереноса создало прочную основу для развития психотерапии.

Показано проведение глубинно-психологической психотерапии по методу символдрамы. Этот метод показан в связи с особенностями структуры личности, и хорошими эйдетическими способностями пациентки.

Течение психотерапии

Цели психотерапии

В ходе психотерапии следует, прежде всего, способствовать тому, чтобы пациентка смогла сама увидеть и понять глубинно-психологические причины и симптомы своей болезни. Учитывая структуру личности, на первых этапах терапии необходимо бережно и осторожно прибегать к психоаналитической интерпретации, больше опираясь на кататимно-имагинативную технику с преимущественным использованием мотивов основной ступени в целях восполнения и удовлетворения нарциссических и оральных потребностей.

Далее следует способствовать усилению функции "Я" с формированием четких границ "Эго" и развитием образа "истинного self", опираясь на который пациентка смогла бы управлять агрессией и конфронтировать с расщепленными "материнскими объектами" с последующей, целостной интеграцией объект-репрезентаций. На этом этапе терапии необходимо активно подключать аналитическую интерпретацию психологических защит и переноса-контрпереноса в доверительной и искренней аналитической ситуации.

На более поздних этапах следует способствовать развитию креативности и мотиваций к личностному росту и социальной адаптации, с последующим достижением невротического уровня и разрешением эдипова конфликта.

Течение психотерапии

Психотерапия продолжалась в течение 1,5 лет, с частотой сеансов 2 раза в неделю и перерывами в связи с отпускными периодами.

Условно в динамике психотерапевтического процесса можно выделить следующие фазы:

1 фаза: Удовлетворение архаических нарциссических и оральных потребностей

Этот этап терапии составлял около четырех месяцев. Первые сессии заключались, в основном, в работе с мотивами основной ступени символдрамы. Многие воспоминания детства были вытеснены в тот период. Однако, пациентка обладала хорошими эйдетическими способностями, в образах удалось достигнуть глубокой регрессии, выявив мощный оральный дефицит в мотивах "Ручей" и "Источник", а также психодинамические тенденции, отразившиеся в драматическом образе "Гора", где пациентка с завидным упорством преодолевала крутую и недоступную гору, ассоциируя восхождение с преодолением болезни, на вершине она переживала мощное нарциссическое чувство слияния с окружающим миром, счастье и радость, которые она не испытывала в течении года. Ее самочувствие улучшилось, появилась надежда на выздоровление. Интерпретации образов и рисунков в тот период проводились осторожно, но даже явные символические значения, как, например, рисунок горы, были малодоступны для пациентки.

Затем в терапии был перерыв на два месяца, в связи с отъездом пациентки на отдых, при этом сохранялся контакт по телефону (пациентка звонила раз в неделю). Она провела месяц на родине с родителями, затем с семьей на Черноморском побережье, что явилось для нее хорошим ресурсом. Уменьшилось чувство апатии, она стала ощущать интерес к жизни, увлеклась разведение цветов (фиалок). Она смогла оценить эффект начальных этапов терапии и настроиться на длительный процесс.

Психотерапия была продолжена после возвращения пациентки, в дальнейшем частота встреч составляла 2 раза в неделю.

Достаточно рано в терапии удалось сформировать позитивный перенос с идеализацией терапевта как материнского объекта, что на первом этапе терапии являлось хорошим прогностическим признаком. Контрперенос также был позитивным. Однако, на первых этапах терапии у терапевта периодически присутствовало чувство скуки и ощущение стагнации, являвшимися закономерным отражением структуры личности пациентки.

Работа с основными мотивами символдрамы продолжалась, в результате чего было достигнуто относительное удовлетворение нарциссической омнипотенции и оральной фрустрации. Пациентка стала более активной, меньше нуждалась в сопровождении и поддержке в образах, стал подниматься вытесненный материал детства. Появились сновидения, инициирующим было сновидение, связанное с домом, где пациентка пыталась разжечь печь, прибегнув к помощи своего отца.

Особенно значимым мотивом в тот период явился мотив "Дом", где пациентка увидела дом своего детства, ощущала в нем присутствие своего отца. После осмотра чердака, она ритуально сожгла детские фотографии, что ассоциировалось у нее с прощанием со своей инфантильностью и возможностью начала новой жизни.

Пациентка смогла осознать причину своего заболевания, появилась возможность более активных психоаналитических интерпретаций. Она стала принимать и понимать значение ранних объектных отношений.

Наиболее значимым мотивом символдрамы явился мотив Строительство дома, представление которого продолжалось в течение четырех сессий. Пациентка активно принимала символическое значение данного мотива, в работе с ним проявилась выраженная тенденция к большей зрелости и структуре. Ярким отражением перехода на более зрелый уровень развития послужило строительство второго этажа дома, где пациентка упорно выкладывала кирпичную стену задней части дома, в рисунке этого мотива - выраженные обсессивные тенденции.

После завершения представления мотива "Строительство дома" у пациентки окончательно исчезли проявления апатии, она стала переживать радость жизни, фон настроения стал стабильно устойчивым, укрепилась вера в счастливое будущее. Диффузное, мучительное чувство вины, переживаемое ранее пациенткой значительно уменьшилось, она могла управлять им. Социально она стала более активна, начала изучать литературу по росписи на ткани (техника батик), делать пробные эскизы. Она дала согласие мужу на переезд из городка и строительство собственного дома.

С этого времени можно думать о начале нового этапа в терапии, целью которого являлось развитие и формирование образа "self". В мотивациях пациентки стал звучать запрос на познание себя, своих возможностей и способностей. Ее тяготило чувство зависимости от значимых людей, не способность выражать собственное мнение, низкая самооценка.

2 фаза: развитие образа «self»

Этот этап терапии протекал на фоне активных воспоминаний пациентки периода раннего детства, подросткового и зрелого возраста, поднимался драматический вытесненный материал отношений со значимыми объектами, отражавшийся как в образах мотивов символдрамы, так и в сновидениях пациентки. Пациентка была готова принять психоаналитические интерпретации, пытаясь первоначально робко, но уже самостоятельно интерпретировать символику сновидений и образов. У нее расширился круг интересов, она все чаще выезжала за пределы своего городка, не испытывая при этом тревогу. Она стала изучать доступную психологическую литературу, познакомившись с работами аналитических психологов, где на примере ярких мифов, ей стали доступны понятия архетипов и темы индивидуации.

В символдраме на этом этапе уделялось внимание мотивам, связанным с идентификацией, мотивам высшей ступени, ассоциативным техникам.

На примере работы с генограммой и кататимными предметами пациентка смогла проанализировать историю своей семьи семейные сценарии, что помогло ей понять символическое значение интроектов, понятий границ Эго, Я--репрезентации и объект-репрезентации.

В психотерапевтических отношениях стало доступным обсуждать значение психологических защит, а также провести анализ переноса и контрпереноса в терапии. Благоприятным моментом послужил перерыв в терапии на две недели, в связи с отпуском терапевта, что вызвало тревогу, и по-видимому, бессознательную агрессию, отразившиеся в развитии творческих способностей пациентки. С того периода она начала рисовать в технике батик. "Мне хотелось на шелке отразить свое внутреннее состояние в тот период" - говорила она.

Наиболее значимыми мотивами символдрамы этого этапа явились «Дикая кошка», «Работа с кататимными предметами – хризантемой». Хризантема - символический выбор матери.

Она стала чувствовать себя менее зависимой в отношениях с близкими, способной выражать и отстаивать свои желания, не испытывая при этом вины. На этом этапе пациентка могла более свободно обсуждать тему отношений с близкой подругой, являвшейся по сути ее "нарциссическим зеркалом" и "архетипической тенью", ранее избегала этой темы, опасаясь, что, разрушив дружбу, станет источником страданий подруги.

психотерапия пациентка сеанс символдрама

3 фаза - Агрессия и конфронтация. Интеграция Я - и объект- репрезентаций

Условно продолжительность этого периода терапии составила около полугода, пациентка была уже способно выходить на конфронтацию со значимыми объектами, не испытывая чувства вины.

Не способная проявлять агрессию вербально пациентка реагировала на уровне тела, когда, затрагивая наиболее интенсивные чувства и переживания, у нее начались обострения паховой грыжи, периодические потери голоса, головные боли.

Отрицая раздражение на терапевта и сопротивление к терапии, она отмечала ухудшение самочувствия по утрам в дни терапевтических сессий, нежелание выезжать из дома. Наиболее часто это отмечалось после обсуждения наиболее значимых отношений с подругой, перед которой она продолжала испытывать вину. Материал сновидений был насыщен интроектами и объектами, с которыми пациентка вступала в конфронтацию, либо от которых была вынуждена спасаться бегством.

Особенно активно на этом этапе анализировались отношения с расщепленным материнским объектом и материнским архетипом, в результате чего удалось достигнуть относительно целостной интеграции, создать образ интроекта "достаточно хорошей матери".

К этому этапу можно отнести эмоционально-драматические мотивы Окно на болоте, где пациентка встретилась с реальным образом отца, последующее развитие этой темы в "Ассоциативном методе", где произошло символическое примирение, прощение и прощание со своим отцом. Завершением гештальта послужило представление мотива "Кататимный предмет - Дед Мороз", где она смогла получить от отца долгожданный подарок детства - плюшевого медведя.

Ей удалось побывать на могиле отца, на которой она не была в течение 6 лет, попытки найти ее раньше были безуспешными.

Пациентка стала более активно выходить на тему сексуальности, признаваясь, что не удовлетворена сексуальной жизнью, чувствуя себя не полноценной женщиной. Она старалась избегать интимной близости с мужем, ее раздражало его тело и его руки, однако, опасаясь обидеть его, она терпела близость. Пациентка понимала, что причина изменения их отношений скрывается в ней самой, но не могла сказать об этом мужу. Обострение паховой грыжи и генитальный герпес мужа в тот период являлись своеобразным регулятором их интимной жизни, бессознательно выполняя защитные функции. Тема психосоматических защит активно анализировалась в ходе терапии.

В ходе терапии также были вскрыты и осознаны бессознательные проекции на мужа материнского объекта, что ярко отразилось в мотиве Кухня. Символическое представление значимых лиц", где пациентка представила себя холодильником, а своего мужа - красивой керамической чашкой. На более поздних этапах терапии поднялся глубоко вытесненный и избегаемый материал раннего детства, отношения с бабушкой (матерью отца), где возник яркий образ ее рук, мозолистых и шершавых, прикосновение которых были не приятны и вызывали раздражение. Руки мужа в момент интимных ласк бессознательно ассоциировались с руками бабушки, вызывая чувство раздражения и ярости.

К завершающему периоду этой фазы терапии можно отнести избавление от чувства зависимости от подруги. В спонтанно возникшем у пациентки образе зеркала она видела свою подругу, пыталась разбить зеркало. В "Ассоциативном мотиве" на основе образа зеркала пациентка увидела себя и подругу, вступив с ней в борьбу и одержав победу, после чего произошло символическое примирение. Таким образом можно было предположить об интеграции с "тенью" и завершении целостности Я - репрезентации.

4 фаза - развитие креативности и спонтанности

В ходе терапии у пациентки возродились утраченные творческие способности – она стала вязать себе одежду, ей доставляло удовольствие выбирать новые модели, новые сочетания цветов пряжи.

Продолжалась активная работа в батике. Она стала посещать художественные выставки, интересоваться различными техниками росписей, самостоятельно углубленно изучая литературу. Она стала задумываться о профессиональном обучении в этом направлении. В ее работах того периода звучали темы горных пейзажей в лучах восходящего солнца, морские мотивы, в рисунках становилось все больше структуры и четких линий, все чаще встречались трехзначные символы, энергетически насыщенная цветовая гамма, отражающие тенденцию психодинамических процессов.

На сессиях пациентка была более активна, она уже не производила впечатления зависимого ребенка, изо всех сил стремящегося понравится терапевту. Она была способна к инициативе и самостоятельным пока еще скромным интерпретациям.

И хотя в переносе еще продолжала присутствовать идеализация, отражавшаяся в сновидениях того периода, пациентка уже не чувствовала симбиотической зависимости от терапевта. Обсуждение и анализ терапевтического альянса и реакций переноса – контрпереноса были достаточно актуальны на данном этапе терапии, являясь основной темой супервизий на тот период.

У пациентки сформировались новые мотивации к психотерапии и жизненные цели. “Если раньше терапия для меня была как лечение, теперь это возможность познать себя, и это доставляет мне удовольствие” – говорила пациентка. Она стала воспринимать свою жизнь наполненной радостью и глубоким смыслом, и будущее уже в меньшей степени тревожило ее.

Пациентка намного свободнее чувствовала себя в окружении близких людей. Тот первоначальный контроль, который она приписывала своему мужу, и который, на самом деле, являлся отражением ее психологических защит в виде проективной идентификации стал доступен для ее понимания. Муж позитивно реагировал на изменения, происходящие с ней, поощряя продолжение терапии, их отношения стали более доверительными, а в интимной жизни пациентка проявляла большую инициативу и открытость, что закономерно снизило тревожные переживания мужа.

К этому этапу, который примерно соотносился с 14-м месяцем от начала терапии можно отнести мотивы символдрамы “Массаж” и Татуировка, в которых пациентка переживала интенсивные приятные ощущения на уровне тела. С того периода она стала лучше ощущать свое тело, ухаживать за собой. В рисунках впервые появилось изображение человеческого тела, попытки изображения которого ранее встречали непреодолимое сопротивление. В одном из образов она представила себя прекрасной алой розой, распускавшейся на встречу солнечным лучам. Этот образ и последующий его рисунок можно было наглядно сравнивать с первоначальным мотивом “Цветок”, где пациентка долго не могла определиться с выбором цветка, остановившись на ромашке. Идентификация себя с алой розой отражает четкую психическую динамику, высокий уровень самооценки.

Последующий за этим перерыв в терапии в связи с опускным периодом дал возможность упорядочить и закрепить динамику психотерапии. Пациентка провела каникулы на своей родине. Она по-другому стала воспринимать некоторые события своей жизни, качественно изменив взаимоотношения с матерью. Они проводили много времени в доверительных беседах, пациентка уже не чувствовала того почтительного детского трепета и зависимости от матери, их отношения стали равными, мать признавала, что ее дочь значительно изменилась за этот год, став более самостоятельной и зрелой и эти качества радовали ее. Они обсуждали периоды детства и подросткового периода, и мать сожалела о том чрезмерном давлении, который она оказывала на дочь, признавая, что в свое время так поступала с ней и ее мать, но в то время она не осознавала этого.

Пациентка смогла найти могилу отца, установить на ней памятник, символически завершив, таким образом, важный гештальт в своей жизни.

В этот период вновь обострилась паховая грыжа, и у пациентки возникли фантазии, что грыжа – это символический ребенок от отца. Ребенок, от которого она боялась избавиться, но вынашивать которого уже не имеет смысла. По способности к психоаналитическим интерпретациям можно было думать о приближении к эдипальной фазе психосексуального развития и выходом на невротический уровень структуры личности.

5 фаза – переход на невротический уровень развития. Стимуляция личностного роста

Это был завершающий этап терапии, где основными мотивациями были познание себя как женщины, а доминирующей темой – тема зрелой сексуальности.

Пациентка могла уже свободно выходить на сексуальные фантазии детства и отрочества, переживания первого сексуального опыта, страхи и фантазии того периода.

У нее появились эротические переживания в сновидениях и фантазии, которые уже не вызывали чувства вины и смущения. Она стала лучше чувствовать свое тело, прислушиваясь к своим желаниям.

Мотивом символдрамы, отражающим выход на границы с эдиповой ситуацией, послужил мотив “Спящая красавица”.

В этот период были вскрыты самые ранние вытесненные переживания и фантазии, вследствие чего удалось проанализировать источник агрессии и раздражения пациентки на прикосновения рук мужа. Бессознательно руки мужа ассоциировались с руками бабушки, прикосновения которых вызывали негативные реакции. В одном из образов пациентка, представив свою бабушку, долго терла и отмывала ее мозолистые руки, после чего произошла метаморфоза – бабушка помолодела, пациентка испытывала к ней очень теплые чувства. Таким образом, удалось интегрировать расщепленный негативный материнский интроект, проецируемый на мужа. В последствии, шершавость рук мужа перестала вызывать раздражение. “Вроде бы я уже и не замечаю это” – говорила пациентка.

Она стала отмечать, что за последние месяцы их отношения стали намного теплее и ближе, а сексуальная жизнь приносила больше удовлетворения и радости, переживания вины и стыда исчезли. “Теперь мой муж не только надежная опора, но и любовник” – сказала пациентка на одной из сессий. Закономерно у мужа прекратились обострения герпеса, ремиссия сохранялась в течение полугода.

У нее наладились ровные дистантные отношения со своей подругой, где пациентка была способна сохранять свои границы, не испытывая зависимости и вины, и не вовлекаясь столь эмоционально-болезненно в переживания подруги.

Терапевтические отношения стали более свободными, пациентка чувствовала себя достаточно самостоятельной, и уже не боялась перспектив завершения терапии, что подтверждалось также сновидениями того времени.

Психотерапевтические сеансы проводились с увеличением интервалов, и через 1,5 года от начала терапии можно было думать о ее завершении.

Пациентка после психотерапии

Симптоматика

Пациентка полностью освободилась от истощенно-депрессивной симптоматики. Она ощущала себя, словно рожденной заново. Она как бы по новом прошла весь свой жизненный путь, открывающий широкие возможности для будущего, в то же время, не испытывая горечи, вины и сожаления от прошлого. Сейчас она воспринимала свое прежнее состояние, приведшее к терапии не как болезнь, а как хорошую базу для начала личностного роста и познания себя. Ее самооценка значительно выросла, и она уже не испытывала мучительной зависимости от чужого мнения, будучи способной свободно выражать и отстаивать свои желания, не испытывая при этом чувства вины. На фоне психотерапии пациентка смогла открыть в себе богатые творческие способности, что доставляло ей радость и удовлетворение, и создавало возможности для профессионального самоутверждения и социальной адаптации.

Структура личности

Относительно поставленного в начале психотерапии диагноза нарциссической структуры личности можно говорить о явном прогрессе, в ходе которого пациентка обрела соответствующую зрелость, выйдя на невротический уровень развития.

Страницы: 1, 2, 3