Дипломная работа: Фізична реабілітація хворих після операцій на органах черевної порожнини

Третя стадія перитоніту (5-10 доби, при перфоративному перитоніті - пізніше 24 ч). Усмоктування з черевної порожнини в цій, стадії різко уповільнено, у важких випадках - цілком припиняється. Стан хворих украй важкий. Свідомість поплутана, нерідко відзначаються ейфорія, адинамія, у важких випадках - прострація.

Спостерігаються постійна гикавка, часта блювота і зригування з виділенням великої кількості кишкового вмісту, нерідко з каловим запахом. Температура тіла підвищена (38-40.00С). Пульс 130-140 у 1 хв., слабкого наповнення, у важких випадках - нитковидний. Артеріальний тиск знижений, подих часте, поверхневе. Тони серця приглушені. Живіт різко роздутий, не бере участь в акті дихання. При пальпації виявляється розлита хворобливість, напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щеткіна-Блюмберга. При аускультації кишкова перистальтика відсутня. Гази не відходять. [16; 26; 31]

2.3 Гострий холецистит

Клініка гострого холециститу залежить від патологічних змін у жовчному міхурі, тривалості плину захворювання, наявності ускладнень і реактивності організму.

Захворювання звичайне починається приступом болю в області жовчного міхура. Біль іррадіює догори в область правого плеча і лопатки, у праву надключичну область, супроводжується нудотою і повторною блювотою. Характерне почуття гіркоти в роті і домішка жовчі в блювотних масах.

Температура тіла підвищується до 38-390С, іноді з ознобом. В осіб літнього і похилого віку важкий деструктивний холецистит може протікати з невеликим підвищенням температури тіла і помірним лейкоцитозом. Пульс при простих холециститах прискорюється відповідно температурі тіла, при деструктивному і, особливо, перфоративному холециститі з розвитком перитоніту відзначається тахікардія до 100-120 у 1 хв.

У хворих звичайно відзначається іктеричність склер; виражена жовтяниця виникає при порушенні прохідності загальної жовчної протоки внаслідок обтурації каменем чи запальних змін.

Живіт при пальпації хворобливий в області правого підребер'я. У цій же області визначається напруга м'язів передньої черевної стінки і симптоми роздратування очеревини, особливо виражені при деструктивному холециститі і розвитку перитоніту.

Відзначається хворобливість при постукуванні по правій реберній дузі (симптом Грекова-Ортнера), біль при натисненні чи постукуванні в області жовчного міхура (симптом 3ахарїна) і глибокої пальпації на вдиху (симптом Образцова). Хворий не може зробити глибокий вдих при глибокій пальпації в правому підребер'ї (симптом Мерфі).

Характерна хворобливість при пальпації в правій великій надключичній ямці (симптом Георгіївського).

Відзначається асиметрію пупка - зсув його трохи догори і вправо в зв'язку з контрактурою м'язів правої половини живота.

Стерта клінічна картина спостерігається при загостренні хронічного холециститу унаслідок вторинного зморщування і склерозу стінки жовчного міхура, у старих і ослаблених хворих.

При дослідженні крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз (10-20·109/л), при жовтяниці - гипербілірубінемія.

Гострий холецистит може протікати дуже важко зі швидким, протягом 1-2 доби, розвитком гангрени і перфорації міхура.

Класифікація гострого холециститу.

1. Гострий первинний холецистит (калькулезний, безкам'яний): простий, флегмонозний, перфоративний, ускладнений (перитоніт, холангіт, непрохідність жовчних шляхів, абсцес печінки й ін.)

2. Гострий рецидивуючий холецистит (калькульозний і безкам'яний): простий, флегмонозний, гангренозний, перфоративний, ускладнений (перитоніт, холангіт, панкреатит, непрохідність міхурової чи загальної жовчної протоки, абсцес печінки й ін.) [16; 26; 31]

2.4 Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки - хронічне рецидивуюче захворювання, що протікає з чергуванням періодів загострення і ремісії, в основі якого лежить запальна реакція організму з формуванням локального ушкодження (виразки) слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, як відповіді на порушення ендогенного балансу місцевих "захисних" і "агресивних" факторів.

Клінічна картина Основним симптомом виразкової хвороби є біль. Вона має зв'язок із прийомом їжі, періодичність протягом доби, сезонність загострення (навесні, восени). Розрізняють ранні, пізні і "голодні" болі. Ранні болі провокуються прийомом гострої, грубої їжі, з'являються через 0,5-1 г. після їжі; зменшуються і зникають після евакуації вмісту зі шлунка. Ранні болі спостерігаються при виразці шлунка. Пізні болі виникають через 1,5-2 г. після їжі (іноді через більший проміжок часу), знімається прийомом їжі, антацидів чи антисекреторів. Вони частіше виникають у другій половині дня, звичайно спостерігаються при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці і пілоричному відділі шлунка.

"Голодні" болі з'являються через 6-7 г. після їжі і зникають після чергового прийому їжі. Вони спостерігаються в хворих з дуоденальними і пілоричними виразками. Близькими до "голодних" є "нічні" болі, які з’являються в період з 11 г вечора до 3 г ранки і зникають після прийому їжі (молоко й ін.) чи після блювоти кислим шлунковим соком.

Часто спостерігається іррадіація болів. Характер і інтенсивність болю різні: тупі, ниючі, "ріжучі", пекучі, корчеподібні і т.д. Еквівалентом болючого синдрому є відчуття тиску, ваги, розпирання в епігастральній області. Інтенсивність болю дуже різна: від неясних, невизначених до сильних, що змушують хворого приймати змушене положення (із приведеними до живота зігнутими ногами, на боці, на животі і т.д. ).

При розвитку ускладнень (пенетрація, перигастрит, перидуоденіт) інтенсивність болі зростає, періодичність виникнення їх порушується.

Характерним симптомом виразкової хвороби є блювота, що виникає в 46-75 % хворих звичайно на висоті болю (нерідко хворі штучно викликають блювоту для усунення болючих відчуттів).

При локалізації виразки в. кардіальному і субкардіальному відділах шлунка блювота з'являється через 10-15 хв після прийому їжі; при виразці тіла шлунка - через 30-40 хв; при виразці пілоричного відділу і дванадцятипалої кишки - через 2-2,5 г.

При неускладненій виразковій хворобі спостерігається блювота кислим шлунковим змістом з незначною домішкою недавно прийнятої їжі. Домішка до блювотних мас їжі, з'їденої за багато годин до блювоти, є ознакою стенозу, порушення евакуації зі шлунка, а домішка великої кількості жовчі - ознакою дуоденогастрального рефлюкса.

При наявності крові в шлунку соляна кислота перетворює гемоглобін у солянокислий гематин, що додає блювотним масам вид кавової гущавини.

Печія спостерігається в 30-80 % хворих виразковою хворобою. Виникнення її зв'язане зі шлунково-стравохідним рефлюксом через недостатність затримувальної функції нижнього стравохідного сфінктера, підвищення тонусу м'язів шлунка і воротаря.

Відрижка спостерігається в 50-65 % хворих. При неускладненій виразковій хворобі і при сполученні її зі шлунково-стравохідним рефлексом виникає переважно кисла відрижка. Відрижка гіркотою може виникати при вираженому дуоденогастральном рефлюксі. Відрижка тухлим запахом буває обумовлена затримкою їжі в шлунку, розпадом білкових компонентів їжі.

У період загострення виразкової хвороби шлунка при поверхневій пальпації живота визначають помірну хворобливість в епігастральній області чи в правій її частині. При виразках пілоричного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки поряд із хворобливістю виявляють помірну резистентність прямих м'язів живота в епігастральній області.

Виражена м'язова напруга в сполученні з різкою хворобливістю при поверхневій пальпації спостерігається при ускладненнях виразкової хвороби (перидуоденит, пенетрація, перфорація).

При глибокій пальпації визначається хворобливість у епігастральній області (праворуч чи ліворуч від серединної лінії в залежності від локалізації виразки). Перкуторно обумовлені на передній черевній стінці зони хворобливості звичайно відповідають локалізації виразки.

По клінічних проявах хвороби прийнято розрізняти легку, середнєважку і важку форми. При легкій формі хвороби загострення виникають не частіше одного разу в рік, вони легко знімаються під впливом лікування, виявляються нечисленними легкими симптомами. Середньоважка хвороба характеризується загостреннями, що виникають 2-3 рази на рік, що знімаються тільки при повноцінному курсі противиразкової терапії. Важка (агресивна) форма виявляється типовими частими загостреннями, відсутністю стійкої ремісії, вираженою клінічною симптоматикою, сполученням з іншими захворюваннями органів черевної порожнини (панкреатит, жовчнокам'яна хвороба й ін.).

Розрізняють також неускладнену й ускладнену (стеноз, кровотеча, перфорація) форми виразкової хвороби.

У діагностиці виразкової хвороби використовують дослідження показників кислотоутворюючої функції шлунка, ендоскопічне і рентгенологічне дослідження. Досліджують так називану базальну секрецію (натще) і стимульовану секрецію (після введення стимуляторів - інсуліну, пентагастріну чи гістаміну).

Загальні принципи консервативного і хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки є усуненням дії патологічного агресивного фактора на слизової дванадцятипалій кишці. У ранній термін захворювання в 70 % хворих комплексне медикаментозне і санаторно-курортне лікування забезпечує стійкий позитивний ефект.

Показання до оперативного лікування виразкової хвороби

1) Безуспішність комплексного консервативного лікування

2) Часті загострення захворювання, що знижують працездатність хворого

3) Множинні виразки з високою кислотністю шлункового соку

4) Повторні кровотечі

5) Розривши виразки після ушивання прободіння виразки [16; 26; 31].

Глава ІІ. Власна дослідницька робота

Розділ 1 Загальна характеристика піддослідних

Дослідницька робота проводилась на базі І хірургічного відділення ЦМЛ м. Дзержинська. У нашому дослідженні брали участь 16 осіб у віці від 22 до 56 років, які на стаціонарному лікуванні у хірургічному відділенні з приводу гострого апендициту, та яким було зроблено апендектомію. Паралельно проводилось спостереження за хворими з таким же діагнозом, але фізична реабілітація до них по різним причинам не застосовувалась. Тривалість спостереження складає 1 місяць.

Хворі експериментальної групи відрізнялися за віком, статтю, загальним станом здоров’я та наявністю супутніх захворювань, відповідно до цього було зроблено підбір методів фізичної реабілітації.

Експериментальну групу було поділено на три підгрупи відповідно їх загального стану. Якщо поділити їх по важкості захворювання то перша група має легку форму захворювання, друга - середньої важкості, третя – більш важка форма захворювання. Цей умовний поділ було зроблено для полегшення підбору методів та засобі фізичної реабілітації та фізичного навантаження.

Перша підгрупа – хворі з діагнозом гострий флегмонозний апендицит у віці від 22 до 35 років, у кількості 6 осіб, з них 4 жінок та 2 чоловіка.

Скарги цієї підгрупи: на болісність у правій підвздошній ділянці, загальну слабкість, нудоту, блювоту не пов’язану з прийомом їжі.

Дані анамнезу: захворіли гостро, болі швидко наростали, поступили на лікування до хірургічного відділення.

На диспансерному обліку не стоять, спадкових захворювань не має, хворіли на ГРЗ, ангіни 6 осіб. Оперативні втручання, переливання крові заперечують. Шкідливі звички: 4 чоловіка - тютюнопаління. Алергій немає. Умови праці у всіх задовільні, 2 жінки домогосподарки.

Об’єктивні дані: загальний стан середній, шкіра і слизуваті бліді, язик обкладено нальотом білим, сухий, периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Тони серця чисті, ритмічні, границі у межах норми. Дихання у легенях везикулярне, хрипів немає, перкуторно легеневий звук. Пульс - 96 – 104 уд. у. хв., АТ - 120/80 – 135/85 мл. рт. ст. Т – 37.7-37,90 С. Живіт м’який, відстає у акті дихання, хворобливий у правій підвздошних ділянці, позитивні с-ми Ровзінга, Воскресенського, Щьоткіна-Блюмберга, с-м Постернацького негативний. Печінка у краю реберної дуги б\б, селезінка не пальпується. Фізичні опорожнення у нормі. Положення тіла вимушене.

У жінок огляд гінеколога – гострої патології немає.

Аналіз крові: лейкоцитоз 10 - 13*109 в 1 мкл, формула без порушень.

Виконано операцію через 2 – 4 годи після надходження у стаціонар: "Апендектомія” (видалено флегмонозно змінений апендикс), дреновано черевну порожнину.

Післяопераційний період проходить без ускладнень, рана заживає первинним натягом.

Таблиця 1.1 Склад першої підгрупи.

Друга підгрупа – представлена хворими з діагнозом гострий гангренозний апендицит у віці 30 – 49 років, у кількості 4 осіб, 2 чоловіків, 2 жінок. Розглянемо типові скарги даної підгрупи.

Скарги: болісність у нижніх відділах живота, нудоту, блювоту, підвищення температури тіла.

Дані анамнезу: захворіли гостро, близько 10 годин назад коли з’явились болі у епігастрії, болі швидко наростали та змістились у низ живота, бригадою швидкої медичної допомоги госпіталізовані до хірургічного відділення.

На диспансерному обліку не стоять, спадкових захворювань не має. Оперативні втручання, переливання крові заперечують. Шкідливі звички: - тютюнопаління 2 чоловіків. Алергій немає. Умови праці задовільні.

Об’єктивні дані: загальний стан середній, шкіра і слизуваті бліді, язик обкладено нальотом сірим, сухим, периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Тони серця чисті або приглушені, ритмічні, границі у межах норми. Дихання у легенях везикулярне, хрипів немає, перкуторно легеневий звук. Пульс – 106 - 112 уд. у хв., АТ - 130/80 – 135-80 мл. рт. ст. Т – від 38.10 С. Живіт відстає у акті дихання, хворобливий у нижніх ділянках, позитивні с-ми Ровзінга, Воскресенського, Щьоткіна-Блюмберга, с-м Постернацького негативний. Печінка у краю реберної дуги б\б, селезінка не пальпується. Фізичні опорожнення у нормі. Положення тіла вимушене.

У жінок огляд гінеколога – гострої патології немає.

Аналіз крові: лейкоцитоз 15 - 17*103 в 1 мкл, формула без порушень.

Виконано операцію через 1- 2 години після надходження у стаціонар: "Апендектомія” (видалено гангренозно змінений апендикс), дреновано черевну порожнину.

Післяопераційний період проходить без ускладнень, рана заживає первинним натягом.

Таблиця 1.2 Склад другої підгрупи

Третя підгрупа створена з хворих з діагнозами гострий гангренозний апендицит та гострий флегмонозний апендицит, у кількості 6 осіб, віком 44 – 56 років, 4 чоловіка та 2 жінки. Вони об’єднані в одну групу за наявністю супутніх захворювань, що дуже важливо при виборі фізичного навантаження та ефективності фізичної реабілітації.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11