Дипломная работа: Фізична реабілітація хворих після операцій на органах черевної порожнини

Дипломная работа: Фізична реабілітація хворих після операцій на органах черевної порожнини

План

Вступ

Глава І. Фізична реабілітація хворих після операцій на органах черевної порожнини (аналіз літературних даних)

Розділ 1. Методи фізичної реабілітації при операціях на органах черевної порожнини

1.1 Клініко-фізіологічне обґрунтування застосування фізичної реабілітації

1.2 Лікувальна фізична культура в різні періоди реабілітації

1.2.1 Передопераційний період

1.2.2 Ранній післяопераційний період

1.2.3 Пізній післяопераційний період

1.2.4 Віддалений післяопераційний період

1.3 Особливості методики лікувальної фізкультури в залежності від характеру захворювання

1.4 Масаж після оперативного втручання на органах черевної порожнини

1.5 Фізіотерапія після оперативного втручання на органах черевної порожнини

1.6 Дієтотерапія

1.7 Трудотерапія

Розділ 2. Захворювання органів черевної порожнини які лікуються оперативно та потребують застосування методів фізичної реабілітації

2.1 Гострий апендицит

2.2 Перитоніт

2.3 Гострий холецистит

2.4 Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки

Глава ІІ. Власна дослідницька робота

Розділ 1 Загальна характеристика піддослідних

Розділ 2. Методи проведення дослідження

2.1 Методи оцінювання стану хворих

2.2 Математико-статичний метод обробки даних, отриманих в ході експерименту за Ст'юдентом

Розділ 3. Хід проведення дослідження

3.1 Програма фізичної реабілітації

3.2 Проведення дослідження

Розділ 4. Оцінка проведеного дослідження

4.1 Обговорення результатів дослідження

Висновки

Рекомендації

Додатки

Список використаної літератури

Вступ

Актуальність теми. Останнім часом відзначається неухильний зріст захворювань та ушкоджень органів черевної порожнини, які потребують невідкладного хірургічного втручання, призводять до серйозних ускладнень та потребують використання відповідних реабілітаційних заходів на етапах реабілітації [29]. Це обумовлено такими негативними соціально обумовленими явищами: як невідповідне навколишнє середовище, незбалансоване харчування, невідповідні режими праці та відпочинку, важка праця, загальні стреси, алкоголізм, паління, наркоманія та ін. [1; 28 ].

Після операцій досить часто виникають різні ускладнення з боку органів дихання, травлення, серцево-судинної й інших систем, а саме сепсис, перитоніт, емболія гілок легеневої артерії, післяопераційні пневмонії. Між тим відомо, що раннє застосування засобів фізичної реабілітації дозволяє попередити ці ускладнення [8; 28 ].

Швидкість і повноцінність відновлення здоров'я хворих залежить від компенсаторної перебудови всіх органів і систем, особливо органів дихання і кровообігу. Природно, що ця перебудова не може бути досягнута тільки медикаментозною терапією. Використання методів та засобів фізичної реабілітації (ЛФК, масаж, фізіотерапія, трудотерапія, дієтотерапія й ін.) у максимальному ступені сприяє відновленню функцій життєво важливих систем організму, попереджає виникнення післяопераційних ускладнень, сприяє скорішому видужуванню та відновленню працездатності, відновленню їхньої нормальної життєдіяльності.

Тому використання методів та засобів фізичної реабілітації у хворих після оперативних втручань на органах черевної порожнини є актуальним [29].

Ціль роботи - з’ясувати ефективність та необхідність застосування фізичної реабілітації у хворих, прооперованих з приводу захворювань органів черевної порожнини.

Об'єктом дослідження у роботі є показники загального стану хворих, які перенесли оперативне втручання з приводу захворювання органів черевної порожнини, в процесі дозованого впливу методів та засобів фізичної реабілітації.

Предмет дослідження - вплив методів та засобів фізичної реабілітації, їх лікувальний і профілактичний вплив на організм людини.

Завдання:

1.  На основі аналізу літературних джерел вивчити основні методи та засоби фізичної реабілітації, які застосовуються для реабілітації хворих після операційних втручань з приводу захворювань органів черевної порожнини.

2.  Застосувати фізичну реабілітацію до хворих в експериментальній групі на всіх етапах лікування, та вивчити її ефективність на цих етапах при різних рухових режимах.

3.  Оцінити стан хворих до початку та по закінченню проведення заходів з фізичної реабілітації, в контрольній та експериментальній групах.

4.  Порівняти і проаналізувати отримані результати, виявити рівень ефективності застосування фізичної реабілітації.

5.  Зробити висновки з проведеної роботи та дати рекомендації з подальшої роботи у цьому напрямку.

Робоча гіпотеза. Припустимо, що проведення заходів фізичної реабілітації, буде сприяти посиленню лікувального впливу на організм хворого: нормалізації функцій систем та органів, запобіганню розвитку різних післяопераційних ускладнень і швидкому видужанню хворих, тобто скороченню ліжко-днів.

ГЛАВА І ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ (аналіз літературних даних)

Розділ 1. Методи фізичної реабілітації хворих після операцій на органах черевної порожнини

1.1 Лікувальна фізична культура. Клініко-фізіологічне обґрунтування її застосування

Після операції у хірургічних хворих виникають розлади, обумовлені як самим захворюванням, так і порушеннями в організмі, пов'язані з оперативним втручанням, наркозом і гіпокінезією. Операція впливає на організм хворого і супроводжується болями. При абдомінальних операціях переміщення внутрішніх органів і часткове виведення їх з черевної порожнини, що супроводжується охолодженням, "обсиханням" і значним натягом брижі, викликають перероздратування блукаючого нерва, унаслідок чого можуть розвитися явища операційного шоку: хворий блідне, пульс сповільнюється, потім прискорюється, АТ знижується [8; 29].

У ЦНС спостерігається перевага гальмових процесів і порушення рівноваги між процесами порушення і гальмування. Змінюється діяльність органів кровообігу, знижується ударний і хвилинний обсяг серця, сповільнюється швидкість кровообігу, незважаючи на помірну тахікардію, що розвивається, зменшується маса циркулюючої крові, підвищується її в'язкість, згортання.

Після операції біль по ходу операційної рани на черевній стінці затрудняє дихання. Основний дихальний м'яз - діафрагма - частково, а іноді і цілком виключається з акта подиху, особливо на стороні операції.

Різко знижується глибина подиху, зменшується життєва ємність легень, порушується легенева вентиляція, особливо в нижніх частках легень. Знижуються перистальтика і функція війкового епітелію дрібних і середніх бронхів, що може порушити рефлекс їхнього самоочищення, тобто дренажну функцію, привести до скупчення мокротиння, закупорці ним бронхів і розвитку ателектазів і пневмонії. При цьому значно погіршується газообмін між легенями і кров'ю.

Після операції на органах черевної порожнини порушується діяльність шлунково-кишкового тракту, що зв'язано як з оперативним втручанням, так і з гіпокінезією. Знижується секреторна і моторна функція шлунково-кишкового тракту. Евакуація з шлунка в першу добу після операції різко загальмована. Може розвитися атонія, а іноді і парез кишечнику. У зв'язку з цим збільшується метеоризм, затримується стул, підсилюючи хворобливість в операційній рані (слід зазначити, що ці порушення спостерігаються й у тих випадках, коли в ході операції шлунково-кишковий тракт не піддавався травматизації, наприклад, після ушивання грижового отвору.) Болю, а також незвичне положення тіла ускладнюють сечовипускання, що приводить до зниження діурезу і застою сечі в сечовому міхурі.

Характерна недостатність постачання тканин киснем - гіпоксія. Вона позначається на діяльності всіх органів і тканин, але раніш усього на ЦНС, особливо чуттєвої до кисневого голодування. До найбільш яскравих проявів відноситься задишка, невеликий ціаноз шкірних покривів, особливо помітний на губах, кінчику носа і кінцівках. Усі ці порушення можуть мати місце при загальному задовільному стані хворого[28].

У ряді випадків у післяопераційному періоді, білок що надходить з їжею погано засвоюється організмом, це зв'язують з розладом функції печінки: Унаслідок гіпокинезії спостерігається знижена засвоюваність вітамінів. Наслідком цих порушень є погіршення процесів регенерації тканин, імунобіологічних властивостей організму. Зміни, що спостерігаються, приводять до зниження опору організму, роблять хворих більш сприйнятливими до інфекції грипу, ОРЗ, ангіни Розвиток загального захворювання може привести до гнійних процесів в області післяопераційної рани як зовні, так і усередині черевної порожнини, викликати розбіжність швів, перитоніт та інші ускладнення

Крім того, характерним для хворих, які перенесли операцію на органах черевної порожнини, є порушення постави. Звичайно, ці хворі мають типовий вид: тулуб злегка нахилений уперед, голова і плечі опущені, живіт підтримують руками, щоб зменшити хворобливість в операційній області під час рухів. Така постава ускладнює діяльність дихальної і серцево-судинної систем. При хірургічних втручаннях ЛФК проводиться як в передопераційному (при планових операціях), так і післяопераційному періодах.

Післяопераційний період поділяється на: ранній післяопераційний, котрий продовжується 3-5 днів, це катаболічна фаза післяопераційна хвороба; пізній - до виписки хворого зі стаціонару (анаболічна фаза післяопераційна хвороба); віддалений - до відновлення працездатності хворого (від 15-20-го дня до стабілізації стану).

Крім того, у стаціонарі існують наступні рухові режими: суровий постільний, постільний, розширений постільний, палатний і вільний.

Після виписки зі стаціонару хворі продовжують лікування та відновлення у поліклініках або санаторіях. Тут існують наступні рухові режими: щадний, щадно-тренеруючий та тренуючий.

Застосування фізичної реабілітації у передопераційний період можливе тільки при плановому проведенні оперативного втручання [5; 7; 28].

1.2 Лікувальна фізична культура в різні періоди реабілітації

Ведучим фактором профілактики можливих ускладнень і найшвидшої ліквідації наслідків перенесеної операції є ЛФК. Методики ЛФК розробляються з урахуванням патогенезу захворювань, клінічної картини, віку, статті, стану тренованості й поставлених лікувальних завдань, та має відповідати руховому режиму.

Кожне заняття ЛФК складається з трьох розділів, це вступний (підготовчий), основний та заключний.

При проведені занять ЛФК важливим є індивідуальний підхід до кожного хворого, з обліком його рухових можливостей, характером та ступенем порушення функцій, пристосовністю до фізичних вправ та навантажень.

Для досягнення поставлених завдань перед заняттями ЛФК, необхідно дотримуватися наступних принципів: поступове збільшення навантажень та інтенсивності вправ протягом усього курсу лікування, системність та послідовність виконання вправ, дотримання циклічності в чергуванні вправ, застосування доступних вправ для кожного хворого [7; 8].

1.2.1 Передопераційний період

Завданнями ЛФК у передопераційний період є: підвищення психоемоційного тонусу; поліпшення функціонального стану серцево-судинної системи, органів дихання; поліпшення діяльності шлунково-кишкового тракту; навчання хворих вправам раннього післяопераційного періоду, діафрагмальному диханню.

Абсолютним протипоказання для заняття лікувальної гімнастики: важкий загальний стан хворого, обумовлений основним чи супутнім захворюванням; висока температура (38 - 390С); стійкий болючий синдром; анемія; небезпека кровотечі [5; 6].

При відсутності протипоказань ЛГ призначається з перших днів надходження хворого в стаціонар. Фізичні вправи виконуються в в.п. лежачи на спині, на боці, сидячи, стоячи. Дозування навантаження визначається клінічним проявом захворювання, віком хворого, його фізичною і функціональною підготовленістю. Заняття проводять 1 - 2 рази в день у день індивідуальним чи малогруповим методом [8].

1.2.2 Ранній післяопераційний період

Катаболічна стадія системної прогресивної реакції настає відразу ж після операції і продовжується кілька днів, у залежності від патологічного процесу, ваги хірургічного втручання, реактивності організму (ранній післяопераційний період). Іноді ця фаза затягується в зв'язку з болями в операційній рані, легеневої гіповентиляції (гіпоксіями і гіперкапніями), атонією шлунка, парезом кишечнику й інших порушень [1; 6]

Завдання ЛФК у цьому періоді: профілактика можливих ускладнень (гіпостатичної пневмонії, атонії шлунка і кишечнику, утворення тромбозів, профілактика спайкового процесу, формування еластичного рухливого рубця і ін.). Поліпшення загального і місцевого кровообігу та лімфоутворення, підвищення психоемоційного тонусу хворого і навчання навичкам самообслуговування [8].

ЛГ протипоказана при загальному важкому стані хворого, зумовленого шоком, кровотечею, гострою серцево-судинною недостатністю, розлитим перитонітом, інтоксикацією організму.

Режим суворий постільний: положення хворого лежачи на спині; при відсутності протипоказань ЛГ призначається з перших годин після операції; у заняття включаються дихальні вправи статистичного характеру з використанням прийомів відкашлювання і динамічних вправ для дистальних відділів кінцівок.

Режим постільний: положення хворого лежачи, напівсидячи і сидячи; широко використовується в заняттях вправи для всіх суглобів у сполученні з дихальними вправами статистичного і динамічного характеру.

ЛГ проводиться 3-4 рази в день по 5-7 хвилин індивідуальним методом. Рекомендуються і самостійні заняття [7].

1.2.3 Пізній післяопераційний період

У цьому періоді симпато-адреналова активність нормалізується, інтенсивність білково-жирового катаболізму знижується. У більшості хворих припиняються болі, показники гемодинаміки стають стійкими, нормалізується робота травного тракту, тобто мова йде про перехідну стадію постагресивної реакції, що настає в середньому через 3-7 днів і буває чітко виражена в період видужання хворого.

Завдання ЛФК у пізньому післяопераційному періоді: відновлення життєво важливих функцій організму (кровообігу, дихання, травлення, обміну речовин), стимуляція процесів регенерації в області хірургічного втручання, зміцнення м'язів черевного преса, адаптація серцево-судинної системи й органів дихання до зростаючого фізичного навантаження.

Руховий режим палатний: у заняттях ЛГ використовуються активні для всіх суглобів і м'язових груп, дихальні вправи (статичного і динамічного характеру) і вправи для м'язів тулуба, що хворий виконує в в. п. лежачи і сидячи. Тривалість заняття складає від 10 до 15 хвилин, проводиться 2-3 рази в день індивідуальним чи мало груповим методом. Рекомендовано дозовані прогулянки, елементи трудотерапії, малорухомі ігри.

Руховий режим вільний. Заняття ЛГ проводяться в гімнастичному залі мало груповим чи груповим методом протягом 20-30 хвилин. Широко використовуються фізичні вправи динамічного і статичного характеру для всіх груп м'язів і суглобів тулуба; вправи з гімнастичними знаряддями, з обтяженням і опором, у гімнастичної стінки. Різноманітяться вихідні положення при виконанні вправ: лежачи, сидячи та стоячи. Рекомендується дозована ходьба в середньому темпі в межах 2-3 поверхів, малорухомі ігри, трудотерапія. Можливі водяні процедури: обтирання, обливання і сонячні ванни (від 5 до 10 хвилин) [4;29].

1.2.4 Віддалений післяопераційний період

Видужуючий організм переходить на новий функціональний рівень, що характеризується мобілізацією ендокринно-вегетативних механізмів, спрямованих на стимуляцію процесів синтезу, глікогену, білків, з переважною активацією парасимпатичної вегетативної нервової системи і гіперпродукцією анаболітичних гормонів [7].

Завдання ЛФК: тренування серцево-судинної системи й органів дихання до зростаючого фізичного навантаження, повне відновлення працездатності хворого. Після виписки хворого зі стаціонару варто продовжувати регулярні заняття в умовах поліклініки чи санаторію. У заняттях ЛГ використовуються фізичні вправи, що мають загальнотонізуючий вплив на різні системи організму, вправи для зміцнення м'язів черевного преса (з метою профілактики рецидиву післяопераційної грижі), коригуючі вправи для вироблення правильної постави, вправи для рівноваги, на координацію рухів, включаються дозована ходьба на різні дистанції, теренкур, елементи спортивних ігор, ходьба на лижах, плавання й ін. [8].

1.3 Особливості методики лікувальної фізкультури в залежності від характеру захворювання

Характер захворювань, що послужили причиною хірургічного втручання, породжує особливості методики лікувальної фізкультури.

При апендициті особливості лікувальної фізкультури залежать від характеру запалення червоподібного відростка. При катаральному апендициті дихальні вправи, вправи для рук і лівої ноги призначають вже з першої годинник після операції: повороти на бік - у першу добу, уставання з ліжка - на 2-3-й день. При гангренозному апендициті в перші 3-4 дня призначають тільки дихальні вправи, елементарні вправи для верхніх кінцівок, а для нижніх - рухи тільки в дистальних відділах. Руховий режим розширюють при стиханні явищ роздратування очеревини і поліпшенні загального стану хворого. При перфоративному апендициті, часто ускладненому гнійним перитонітом, лікувальну фізкультуру застосовують лише після стихання гострих перитонеальних явищ, починаючи з вправ для грудного подиху, вправ, зв'язаних із самообслуговуванням, розширюють їхнє застосування при сприятливому плині захворювання. У цей же період призначають лікувальний масаж (поглажування, розминання нижніх кінцівок).

Після грижесічення застосовують звичайну методику лікувальної фізкультури, у ранній післяопераційний період уникають вправ, що підвищують внутрішньочеревний тиск і натяг тканин в області проведеної операції. Поворот на бік дозволяють на 2 - 3-ю добу, сідати - на 4-5-й (дітям на 3-4-й) день, уставати - на 8-9-й (дітям на 5-6-й) день після операції. Перші 7-10 днів уникають вправ, що вимагають напруги м'язів живота, різких видихів. Цим прагнуть зменшити небезпеку рецидиву грижі.

Після резекції кишок лікувальну фізкультуру призначають трохи пізніше, у тому числі сидіння - з 5-6-го дня, уставання і ходьбу - з 8-10-го дня. Перші 2 - 3 тижні варто утримуватися від застосування вправ, що вимагають напруги м'язів передньої черевної стінки.

Після операції на жовчних протоках з 2-го дня застосовують вправи для грудного подиху, руху по самообслуговуванню. З 3-го дня включають повороти тулуба спочатку на правий бік (місце операції), а потім - на лівий. З 3-4-го дня призначають черевний подих, з 5-6-го дня - сидіння, з 7-8-го - уставання з ліжка, з 10-12-го дня - ходьбу. У перші 7 - 8 днів після видалення жовчного міхура уникають вправ, зв'язаних з інтенсивною напругою м'язів черевної стінки. Дітям перших місяців життя вже в першу добу після операції призначають масаж грудної клітки і кінцівок (поглажування), з 2-3-го дня - пасивні вправи для кінцівок, рефлекторні вправи і легкий масаж живота, з 5-6-го дня використовують усі вихідні положення (В.П.) і вправи, що відповідають стану і рівню розвитку дитини. У випадку застосування при операції великих розрізів м'язів і апоневрозів, залишення дренажів і тампонів протягом раннього післяопераційного періоду уникають призначення рухів, зв'язаних з різкою напругою м'язів передньої черевної стінки, здатних викликати зсув і перегин дренажів. Крім того, корисно фізичні вправи проводити при фіксації черевної стінки чи бинтуванням бандажем. Частіше активні повороти на бік дозволяють з 6 - 7-го дня, сидіння з 8-10-го дня, уставання і ходьбу - з 10-12 дня. До утворення міцного зрощення (2-3 тижня) уникають призначати вправи, зв'язані з різкою напругою і розтяганням м'язів черевної стінки, значним підвищенням внутрішньочеревного тиску з метою попередження можливої розбіжності чи прорізування швів. З перших днів можна використовувати масаж (поглажування і легке розминання) грудної клітки і кінцівок. Число прийомів масажу збільшують поступово з 3-4-го дня. Широке застосування прийомів класичного лікувального масажу передньої черевної стінки припустимо лише після міцного зрощення тканин.

У ранній післяопераційний період при операціях на нирках, сечоводах і сечовому міхурі застосовують ту ж методику, що і після операцій на кишечнику. Поглиблений подих черевного типу в перші дні після операції рекомендують виконувати обережно. При наявності дренажних трубок виключають нахили вперед і руху, що можуть сприяти їхньому зсуву, чи перегину утрудненню відтоку по них сечі. Тому доцільні в.п. лежачи на оперованому боці і перехід у положення сидячи зі звішеними ногами. При перекладі хворого в положення стоячи доцільно фіксувати черевну стінку широкою підтримуючою пов'язкою.

У пізньому і віддаленому післяопераційному періодах засобами лікувальної фізкультури прагнуть відновити повноцінні рухи в поперековому відділі хребта, нормальну поставу, адаптацію органів черевної порожнини до переміщень і струсів, що зустрічається в побутовій і виробничій обстановці, зміцнити м'яза черевного преса.

Під впливом занять ЛФК прискорюється крово- та лімфоток, ліквідуються застійні явища в легенях і паренхіматозних органах, завдяки цьому поліпшуються трофічні процеси в м'язах, підвищується м’язовий тонус, прискорюються регенеративні процеси [6; 7; 11].

1.4 Масаж після оперативного втручання на органах черевної порожнини

Як відомо післяопераційний період, характеризується надзвичайною нестійкістю функціональних показників органів дихання і кровообігу. Тому швидкість і повноцінність відновлення здоров'я хворих після операції залежить від компенсаторної перебудови всіх органів і систем особливо органів дихання і кровообігу. Природно, що ця перебудова може бути досягнута не тільки медикаментозною терапією і застосуванням лікувальної фізкультури в ранній термін, але й застосуванням загального, пізніше сегментарного, масажу.

У плині перших днів після операції фізичні можливості хворих обмежені, і вони часто відмовляються від виконання фізичних вправ, що рекомендуються. Масаж, на відміну від лікувальної фізкультури, не вимагає вольової напруги хворого і є самою ощадливою формою підвищення загального тонусу організму. Методика масажу в ранньому післяопераційному періоді розроблена і впроваджена в лікувальну практику В.И. Дубровським.

Завдання та механізм дії раннього масажу.

3авданнями раннього масажу є загальний вплив на організм хворого, підвищення загального тонусу, поліпшення кровообігу, подиху, стимулювання регенеративних процесів і попередження ряду післяопераційних ускладнень (особливо пневмоній, тромбофлебітів і емболії).

Під впливом масажу прискорюється крово- та лімфоток, ліквідуються застійні явища в легенях і паренхіматозних органах, завдяки цьому поліпшуються трофічні процеси в м'язах, прискорюються окислювально-відновні процеси, підвищується температура шкіри і знижується температура тіла, поліпшується функція шлунково-кишкового тракту. Масаж надає тонізуючу дію на центральну периферичну нервову систему, серцево-судинну систему, знижує психогенне гальмо, що часто виникає після важких операцій, оказує тонізуючу дію на нервово-психічну сферу.

Протипоказання до загального масажу.

1.  Гостра серцево-судинна недостатність.

2.  Емболія легеневої артерії.

3.  Ниркова і печінкова недостатність.

4.  Розповсюджені гострі шкірні алергійні реакції.

Методика загального масажу.

Першу процедуру загального масажу проводять на операційному столі негайно ж після закінчення операції, а в наступні дні в реанімаційному відділенні чи в післяопераційній палаті 1-3 рази в день протягом 3-5 доби. Хворого роздягають і проводять масаж, після чого вкривають ковдрою і призначають вдихання зволоженого кисню через катетер чи маску в протягом 10-15 хв.

Тривалість масажу залежить від віку хворого, обсягу оперативного втручання і коливається від 15 до 25 хв. Перед процедурою мас варто підрахувати пульс, вимірити артеріальний тиск і визначити частоту дихання.

Доцільно дотримувати наступної послідовності масажу різних частин тіла:

1. Масаж нижніх і верхніх кінцівок.

2. Масаж грудної клітки та шиї.

3. Масаж живота.

4. Масаж спини.

Процедура масажу складається з підготовчої, основної і заключної частин. Метою підготовчої частини є вплив на екстерорецепторний апарат шкіри і поліпшення крово- і лімфотока масуючої області. У підготовчій частині масажу використовують площинне і обхоплююче поглажуваня. В основній частині масажу проводять розтирання, енергійне розминання, вібрацію. У заключній частині застосовують поглажування і струшування м'язів. З урахуванням характеру оперативного втручання масаж проводять у положенні хворого на спині, а масаж спини виконують у положенні на боці. Після лапаротомії здійснюють вплив на паравертебральні зони спинномозкових сегментів S5 - S1, L5 - L1, D12 - D7.[5; 10; 21].

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11