Договор страхования: правовое регулирование и практическое применение

представления списков вновь поступивших на работу.

8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом

медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими

учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с

территориальной программой обязательного медицинского страхования.

II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование

согласно нормативным документам составляет в квартале ___ процентов по

отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.

10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным

поручением) процентов на ____________ (балансовый счет и другие реквизиты

территориального фонда) и _________ процентов на ___________ (балансовый

счет и другие реквизиты Федерального фонда обязательного медицинского

страхования).

III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И

ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

11. Договор страхования заключается на _____ срок и вступает в силу с

момента его подписания.

12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее

чем за до окончания срока, на который заключен договор, его действие

продлевается каждый раз на этот же срок.

13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в

случаях:

- истечения срока действия;

- ликвидации страхователя;

- ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными

актами Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию

страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора

Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до

предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено

иное.

15. При утрате страхователем или страховщиком в период действия

договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица

вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору

переходят к соответствующим правопреемникам.

IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов

страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке

уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды

обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и

учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

17. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному

лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании

страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ______________________

рублей (или в размере _______ процентов страхового взноса).

18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам

страховщик уплачивает страхователю штраф в размере _______________ рублей

(или _______ процентов страхового взноса).

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим

договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора,

либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его

смерти.

20. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия

обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в

согласованные сроки.

При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную

плату.

21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью

вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик

вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах

суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

22. Страхователь назначает из числа своих работников представителя

для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию,

о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам.

Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские

полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих

одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя,

другой - у страховщика.

24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему

договору рассматриваются в порядке, установленном действующим

законодательством.

VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН

VII. ПОДПИСИ СТОРОН

Этот договор определяет сделку между страховщиком и страхователем,

согласно которой страховщик обязуется организовывать и финансировать

предоставление медицинских услуг работникам страхователя, за что последний

обязуется перечислять страховые взносы (в размере 3,6% от фонда заработной

платы). Но страховщик, разумеется, сам не предоставляет медицинские услуги,

а заключает договоры с медицинскими учреждениями. Ниже приводится пример

такого договора (Договор №3):

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО

ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

г. _____________ "___"________ 19__г.

Страховая медицинская организация ___________, в дальнейшем именуемая

"Страховщик", действующая на основании лицензии Nо.___ от "__"_________

19__г., выданной _________, в лице ________________, действующего на

основании ____________, с одной стороны, и медицинское учреждение

_________________, в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на

основании лицензии Nо._____ от "___"________ 19__г., выданной __________ в

лице ________________, действующего на основании _____________, с другой

стороны, заключили настоящий Договор о следующем:

I. Предмет Договора

1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство

оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной

программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами

деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -

застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и

иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане

пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в

соответствии с установленными для данного учреждения требованиями,

утвержденными ________________ (наименование органа управления

здравоохранением субъекта Федерации).

3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно - профилактическую

помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами

перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора, в

соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского

страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в

соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком.

4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для

них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь

согласованного вида, объема и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет

обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или

путем привлечения соответствующего специалиста.

О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи

установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает

Страховщика.

6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших

обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов,

сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-

профилактической помощи.

7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2, 3

настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести

застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое

медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для

оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в

Учреждении.

8. После расторжения Договора обязательного медицинского страхования

Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом

и уведомляет о признании полисов по данному Договору недействительными.

Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато

в период действия Договора.

9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по

утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

III. Численность застрахованных

10. Численность застрахованных составляет ___ человек.

Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную

численность не более чем на ____ процентов.

11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает

Учреждение.

12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о

застрахованных.

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,

оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в

порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования

граждан, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в

системе обязательного медицинского страхования.

14. Расчеты осуществляются путем оплаты Страховщиком счетов

Учреждения в течение ____ дней.

15. В срок до _____ числа месяца, следующего за отчетным кварталом,

стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным

лечебно-профилактических услуг.

Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства

расчетов документы.

16. Страховщик _____ числа _____________ перечисляет Учреждению аванс

в размере ______ процентов от расчетной суммы оплаты.

V. Контроль

17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением

лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на

основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного органом

управления здравоохранением субъекта Федерации.

18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем

Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже

_______________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы,

подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ______

дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранением для

проведения независимой экспертизы.

20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,

осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью

Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.

VI. Ответственность сторон

21. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных

настоящим Договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере ______

процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не

освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

22. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о

порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского

страхования.

23. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских

услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы,

Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном

Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного

медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть

передано на рассмотрение в третейский суд.

24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от

Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине

Учреждения или его работника.

25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих

коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были

известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой

стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

VII. Уведомление и сообщение

26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с

исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех

изменениях своих адресов и реквизитов.

VIII. Изменение и прекращение Договора

28. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному

соглашению сторон.

29. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или

досрочно.

30. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из

сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного

прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за

30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.

31. По истечении установленных территориальными Правилами

обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки оплаты

медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть Договор в

одностороннем порядке. При расторжении настоящего Договора Учреждение

обязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган управления

здравоохранением.

IX. Срок действия Договора

32. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами

и действует до 31.12.9__г.

33. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если

ни одна сторона не заявит о его прекращении за ____ дней до его окончания.

X. Прочие условия

34. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны

руководствуются законодательством Российской Федерации.

35. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих

одинаковую юридическую силу; один экземплярах находится у Страховщика,

другой - у Учреждения.

XI. Юридические адреса сторон

К настоящему Договору прилагаются:

1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

2. Согласованный режим работы Учреждения.

Страховщик: Учреждение:

XII. Подписи сторон.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской

организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-

профилактической помощи. Неотъемлемой частью договора является перечень

оказываемых учреждением услуг. Медицинское учреждение не вправе отказать

страховой медицинской организации в заключении договора в отношении

застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком

организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом

учреждении.

Застрахованные граждане обязаны иметь полис обязательного

медицинского страхования, который является именным, на нем должны быть

указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в

которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи.

Полис должен предъявляться гражданами каждый раз при обращении за

получением медицинской помощи.

2. Договор личного страхования.

В соответствии с Законом о страховании договоры личного страхования

могут заключаться в отношении имущественных интересов граждан, связанных с

жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением. Одним из

наиболее масовых видов договоров страхования, заключаемых со

страхователями, являются договоры смешанного страхования жизни. Это

означает, что в условиях одного договора предусмотрено страховое покрытие

нескольких несовместимых рисков. Традиционно такой договор предоставляет

страхователю страховое покрытие на случай смерти от любой причины в течение

срока действия договора, при дожитии до окончания срока договора и в случае

причинения вреда здоровью от последствий несчастного случая. Рассмотрим

пример такого договора.

ДОГОВОР №_____

смешанного страхования жизни

г. ___________ "___"________ 199__ г.

Страховая компания ___________, лицензия №____, выданная

_____________, именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице

_________________, действующего на основании _____________, с одной

стороны, и ________________________________________, именуемый в дальнейшем

"Страхователь", с другой стороны, заключили настоящий договор о

нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Согласно настоящему договору Страховщик обязуется при

наступлении обусловленных в договоре страховых случаев в отношении лица,

указанного в договоре и именуемого далее "Застрахованный", выплатить

Застрахованному или лицу, указанному настоящим договором и именуемому далее

"Выгодоприобретатель", страховую сумму в размере, предусмотренном

договором, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию в размере

_______________ в порядке и в сроки, предусмотренные договором.

1.2. Застрахованным является _____________________.

1.3. Выгодоприобретателем является _________________.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Страховыми случаями по настоящему договору признаются следующие

события:

а) смерть Застрахованного в период действия настоящего договора;

б) дожитие Застрахованного до сроков, установленных договором

страхования.

2.2. Смерть Застрахованного в период действия настоящего договора не

признается страховым случаем, если она наступила в результате:

а) совершения Страхователем, Застрахованным или Выгодоприобретателем

умышленного деяния (действия или бездействия), повлекшего наступление

смерти Застрахованного, за исключением случая, указанного в п. 2.3;

б) управления Застрахованным транспортным средством в состоянии

алкогольного, наркотического или токсического опьянения или передачи

управления лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или

токсического опьянения, или лицу, не имеющему права на вождение данного

транспортного средства;

в) воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного

заражения;

г) военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;

д) гражданской войны, народных волнений или забастовок.

2.3. Смерть Застрахованного в результате самоубийства не считается

страховым случаем, если к моменту наступления смерти договор страхования

действовал менее двух лет.

2.4. По страховому случаю, предусмотренному в подп. "а" п. 2.1

настоящего договора, страховая сумма устанавливается в ______________.

2.5. По страховому случаю, предусмотренному в подп. "б" п. 2.1

настоящего договора, страховая сумма устанавливается в ______________.

2.6. При наступлении страхового случая, предусмотренного подп. "а" п.

2.1. настоящего договора, Страховщик обязан произвести выплату страховой

суммы Выгодоприобретателю в течение ________ после получения и составления

всех необходимых документов, указанных в настоящем договоре.

2.7. В случае, если Выгодоприобретатель умер, не успев получить

причитающуюся ему страховую сумму, то выплата производится его наследникам.

2.8. При наступлении страхового случая, предусмотренного подп. "б" п.

2.1. настоящего договора, Страховщик обязан произвести выплату страховой

суммы Застрахованному в течение ________ после получения всех необходимых

документов, указанных в настоящем договоре.

2.9. Выплаты страховой суммы по страховому случаю, предусмотренному

подп. "б" п. 2.1 настоящего договора, производятся Застрахованному при его

дожитии до ___ числа ______________ (каждого месяца, последнего месяца

каждого квартала, последнего месяца каждого года) начиная с даты, когда вся

страховая премия будет выплачена Страхователем в порядке п. 2.13 договора.

Датой последней выплаты является дата окончания срока действия договора.

2.10. В случае, если Застрахованный умер, не успев получить

причитающуюся ему страховую сумму по дожитию, то выплата производится его

наследникам.

2.11. Страховщик обязан в течение _____ дней с момента заключения

договора выдать Страхователю, Застрахованному и Выгодоприобретателю

страховой полис.

2.12. В случае утраты в период действия настоящего договора

страхового полиса указанными в п. 2.11 лицами им на основании письменного

заявления выдается дубликат полиса.

После выдачи дубликата утраченный полис считается недействительным, и

страховые выплаты по нему не производятся.

При повторной утрате полиса в течение действия договора указанными в

п. 2.11 лицами они уплачивают Страховщику денежную сумму в размере

стоимости изготовления полиса.

2.13. Страховая премия уплачивается Страхователем в рассрочку в

порядке _________________ (наличного, безналичного) расчета. Премия

вносится ежемесячно не позднее ________ числа каждого месяца в течение

________ месяцев равными взносами по ___________________. Страхователь

может в любое время внести всю оставшуюся часть премии или вносить денежные

суммы в счет последующих периодов выплаты премии.

2.14. Если смерть Застрахованного наступила до уплаты очередного

страхового взноса, внесение которого просрочено, Страховщик вправе из

страховой суммы вычесть сумму просроченного страхового взноса, неустойку и

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7