Реферат: Договор страхования: правовое регулирование и практическое применение

            Не всегда все условия сделки между страхователем и страховщиком оговариваются в договоре и полисе. Законодателем допускается возможность определения условий, на которых заключается договор страхования в специально разработанных стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (ст. 943 ГК РФ).

Новым Гражданским кодексом установлено: условия, содер­жащиеся в правилах страхования и не включенные в договор страхования (страховой полис), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) пря­мо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом), или на его оборотной стороне, или приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (полисе). Если правила страхования не излагаются в договоре страхования (на обороте полиса), а в договоре (полисе) отсутствует запись о вручении правил страхователю, в соответствии с ч. 2 ст. 943 ГК РФ это может расцениваться как необязательность выполне­ния страхователем (выгодоприобретателем) установленных пра­вилами обязанностей. Но в целях защиты своих интересов стра­хователь (выгодоприобретатель) может ссылаться на правила стра­хования, даже если такие правила в силу изложенных выше поло­жений (ч. 2 ст. 943 ГК РФ) для него необязательны.

Многие страховые компании не выдают страхователю на руки правила страхования, ограничиваясь тем, что страхователь зна­комится с их текстом перед заключением договора страхования, о чем иногда делается отметка в договоре («с правилами... ознаком­лен»). При наступившем страховом случае страхователю часто бывает сложно выполнить свои обязанности, так как он не помнит точно условия правил страхования: в течение какого срока сле­дует направлять сообщение о страховом событии, какие действия можно поручить страховой компании и т. п. Определенные слож­ности могут возникнуть, когда страхователю необходимо оспо­рить отказ страховой компании выплатить страховое возмеще­ние. Поэтому при заключении договора страхования страхователь вправе потребовать, чтобы ему выдали правила страхования.

Cуществует одна распространенная ошибка, связанная с правилами страхования, о которой целесообразно упомянуть. Страховщики обычно пишут в договоре, что он заключен на основании правил страхования, но не считают нужным провести ту процедуру, которая оговорена в п. 2 ст. 943 ГК РФ, т.е. вручить эти правила страхователю и сделать запись об этом в договоре. При такой небрежности в оформлении договора правила страхования становятся обязательными для страховщика, но не обязательными для страхователя. Известен случай, когда недобросовестный, но юридически подготовленный страхователь воспользовался подобной ошибкой страховщика и разорил его, доказав в суде свое право на выплату в соответствии с правилами страхования, хотя сам страхователь и нарушил эти правила. Чтобы избежать подобной ошибки, целесообразно, в том случае, если в договоре есть упоминание о правилах страхования, прикладывать к договору эти правила и включать в текст договора такую запись: "Правила страхования такого-то вида являются неотъемлемой частью настоящего договора. Они вручены страхователю, который с ними ознакомлен и обязуется выполнять".

В страховой компании должен храниться контрольный экземпляр всех правил страхования с отметкой Росстрахнадзора, свидетельствующей о выданной лицензии-раз­решении на право работать именно на условиях этих правил. Специальное разрешение выдается Росстрахнадзором и на из­менения текста, правил страхования, касающиеся существенных условий страхования, в частности объектов страхования и объ­ема обязательств страховщика. Если страховая компания ссы­лается на изменения (дополнения) правил, внесенные уже после заключения договора с клиентом, то на договор они не влияют.

            Правила страхования могут состоять из следующих глав:

1.    Страхователи. В ней оговаривается круг лиц, с которыми фирма может заключить договор страхования (например, она может не заключать договор страхования жизни с лицами, возраст которых превышает определенное количество лет, лицами, являющихся инвалидами I и II группы, больными онкологическими, хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, СПИДом и т.д.).

2.    Объекты страхования. Оговаривается, имущество, жизнь или ответственность страхователя является объектом страхования.

3.    Страховые случаи. Приводится полный перечень страховых случаев.

4.    Страховая сумма, страховые взносы, форма и порядок их уплаты.

5.    Срок действия договора страхования. Речь идет не о конкретных датах – они будут указаны в договоре страхования – а о том, на какой срок возможно заключить договор (например, не менее трех лет).

6.    Порядок заключения и оформления договора страхования. Оговаривается, на основании чего заключается договор (например, на основании заявления страхователя), выдается ли страховой полис, когда вступает в силу заключенный договор.

7.    Права и обязанности сторон.

8.    Прекращение договора страхования.

9.    Порядок осуществления страховых выплат по договору страхования.

10.  Документы, представляемые страховщику при наступлении страхового случая.

11.  Документы, представляемые в случае досрочного расторжения договора страхования.

12.  Порядок разрешения споров.

Таким образом, в практике страховых компаний применяются различные до­кументы, свидетельствующие о заключении договора страхова­ния: заявление страхователя, страховое свидетельство (полис, сертификат, генеральный полис с приложением к нему отдельных полисов), анкета-заявка страхователя, договор стра­хования как единый документ, подписанный сторонами, правила страхования. Комбинации таких документов, которые могут при­сутствовать в договоре страхования, бывают самыми различны­ми: от маленького полиса-бланка (например, при страховании пассажиров) до выдачи страхователю полиса, правил и наряду с этим еще и подробного договора страхования.

            Остановимся подробнее на отдельных видах страхования и рассмотрим особенности составления договоров каждого из этих видов. Виды страхования классифицируются следующим образом:

I.           Обязательное страхование.

II.         Добровольное страхование:

1)    Личное страхование

2)    Имущественное страхование.

3)    Страхование  ответственности.

1. Договорные отношения при обязательном страховании.

            Обязательное страхование применяется тогда, когда участие страховой организации в компенсации ущерба представляет общественный интерес. В этом случае степень свободы сторон договора страхования существенно ограничивается. Вместо права на заключение договора у страхователя появляется обязанность его заключить, а у страховщика – принять риск на страхование. Появление такого рода обязанностей возможно только в случаях, предусмотренных специальными федеральными законами, устанавливающими порядок и условия проведения видов обязательного страхования.

            Понятно, что в условиях государственной монополии на страхование нет необходимости особым образом регламентировать порядок заключения и исполнения договора страхования, однако даже в условиях государственной монополии страховое правоотношение может возникнуть исключительно между реальными субъектами: страхователем и страховщиком. Очевидно, что вручение страхователю страхового свидетельства (полиса) означает заключение договора.

            Наиболее ярким примером обязательного страхования является обязательное медицинское страхование, введенное в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 г. Согласно Закону, гражданам при обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Прежде всего, следует определиться с субъектами обязательного медицинского страхования:

ü  страхователями выступают юридические лица, заключающие договоры страхования и уплачивающие страховые взносы: при страховании неработающего населения – государство в лице местных органов власти, при страховании работающего населения – юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы;

ü  застрахованные лица – физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, т.е. все граждане России, а также иностранные граждане, постоянно проживающие не территории России;

ü  страховщики – страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования;

ü  а также, медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Систему обязательного медицинского страхования можно представить на следующей схеме:

Ниже приведем примерный текст Договора №1:

ТИПОВОЙ ДОГОВОР No._______

о совместной деятельности по введению обязательного

медицинского страхования (на территории ___ области)

   г. _____________                    "__"__________ 199_ г.

  Филиал __________ фонда обязательного медицинского страхования), именуемый в дальнейшем "Филиал Фонда", в лице ________________, действующего на основании _____________; городское территориальное медицинское объединение, в лице _______________, действующее на основании ____________; Администрация города в лице ____________, действующая на основании Закона "О местном самоуправлении в РФ"; Акционерная страховая компания _________________, именуемая в дальнейшем "Страховщик" в лице ______________, действующего на основании __________, лицензия на право заниматься обязательным медицинским страхованием №____ от "__"________ 199_г. в целях реализации Законов РФ "О медицинском страховании граждан", "О внесении изменений и дополнений в Закон РФ", "О медицинском страховании граждан РФ", "О внесении изменений и дополнений в Закон РФ", Временных правил ОМС населения, заключили Договор о нижеследующем:

  1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

  1.1. Предметом Договора является осуществление совместной деятельности по введению в действие обязательного медицинского страхования (ОМС) населения __________ области на основе Закона РФ "О медицинском страховании граждан РФ" на условиях и по программе, утвержденной ______________(наименование государственного органа).

  1.2. Сотрудничество сторон в рамках настоящего Договора распространяется на территорию __________________.

  2. СОСТАВ РАБОТ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ДОГОВОРА

  2.1. Основываясь на перечисленных выше документах стороны создают:

  - постоянно действующий городской координационный совет по введению ОМС из представителей сторон: Администрация города __________________, Филиал Фонда _________________, Городское территориальное медицинское объединение ____________________, Страховщик _____________________________;

  - отрабатывают систему взаимодействия Филиала Фонда, Медицинских учреждений города, страховых медицинских организаций и городской администрации в условиях перехода к ОМС;

  - готовят в медицинских учреждениях города необходимые условия для создания автоматизированных систем медицинской статистики, учет медицинских услуг и финансовых взаиморасчетов;

  - приводят деятельность учреждений здравоохранения в соответствии с областной программой и "Временными правилами ОМС населения";

  - совместно с областным фондом ОМС разрабатывают автоматизированную систему информационного обеспечения управления ОМС в городе.

  3. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

  3.1. Филиал Фонда ОМС города:

  3.1.1. Обеспечивает все заинтересованные стороны законодательными, нормативными, информационно-справочными материалами, идущими по линии Федерального и территориального Фондов ОМС.

  3.1.2. Обеспечивает финансирование деятельности сторон по подготовке лечебных учреждений города к работе в условиях ОМС, на основе календарно-финансового плана, согласованного с областным Фондом ОМС и являющегося неотъемлемым приложением к настоящему Договору.

  3.1.3. Формирует банк данных плательщиков страховых взносов на ОМС, обеспечивает контроль за уплатой страхователями страховых платежей.

  3.1.4. Участвует совместно с другими заинтересованными сторонами в разработке порядка определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования ОМС и определении размера страхового взноса на медицинское страхование неработающего населения города в 199_ г. в соответствии с методиками областного фонда ОМС.

  3.2. Администрация города:

  3.2.1. Обеспечивает все заинтересованные стороны законодательными, нормативными, информационно-справочными материалами, поступающими по линии административных органов РФ, _____________ области и города.

  3.2.2. Готовит на основе консультации с заинтересованными сторонами необходимые директивными и информационные документы по вопросам ОМС для исполнения (или сведения) руководителей предприятий, организаций и граждан города.

  3.2.3. Формирует в соответствии со степенью готовности ОМС муниципальные органы управления здравоохранением.

  3.2.4. Проводит работу по сбору, накоплению и корректировки списков неработающего населения и работников бюджетных организаций и предприятий.

3.2.5. Контролирует ход лицензирования и аккредитации лечебных учреждений, установление ими статуса самостоятельно хозяйствующих субъектов в системе ОМС.

  3.3. Городское территориальное медицинское объединение (руководители лечебных учреждений города):

  3.3.1. Знакомит заинтересованные стороны с законодательными документами, нормативными и информационными материалами по мере их ГУЗАМО.

  3.3.2. Приводит деятельность медицинских учреждений в соответствие с городской и областной программой и временными правилами ОМС граждан.

  3.3.3. Готовит в лечебных учреждениях города необходимые помещения для размещения и эффективного функционирования аппаратно-программных комплексов.

  3.3.4. Ведет работу по ценообразованию медицинских услуг и определению объемов медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС.

  3.3.5. Участвует с другими заинтересованными сторонами в разработке (приобретении) необходимого программного продукта.

  3.3.6. Вводит в состав штатной численности лечебного учреждения (предприятия) необходимый персонал для работы с аппаратно-программным комплексом и обеспечивает (совместно с другими сторонами) его подготовку для работы в системе ОМС.

  3.3.7. Организует опытную эксплуатацию аппаратно-программных комплексов с последующим переводом в рабочий режим.

  3.4. Страховщик:

  3.4.1. Предоставляет имеющиеся в ее распоряжении организационно-методические, информационно-справочные, другие материалы и нормативные документы для решения определенных Договором задач.

  3.4.2. Проводит маркетинговое исследование рынка технических и программных средств, обеспечивающих расчет всего комплекса административно-финансовых взаимодействий лечебных учреждений со страховой организацией, а также страховой организации с Филиалом Фонда.

  3.4.3. Формирует по согласованию с областным Фондом ОМС требования к необходимому минимуму технических и программных средств для работы по ОМС.

  3.4.4. По мере готовности разрабатывает порядок и организует выдачу страховых полисов по ОМС.

  3.4.5. Формирует совместно с заинтересованными сторонами регистр застрахованных.

  3.4.6. Производит ввод в эксплуатацию технических средств в лечебных учреждениях.

  3.4.7. Производит установку и адаптацию программных средств в лечебных учреждениях.

  3.4.8. Производит обучение персонала лечебных учреждений по работе на установленной технике с программными средствами.

  3.4.9. В течение действия Договора проводит сопровождение технических и программных средств.

  3.4.10. Готовит для предприятий-страхователей необходимые информационные материалы о переходе к работе в системе ОМС.

  3.4.11. Проводит совместно с заинтересованными сторонами необходимую разъяснительную работу с населением города о системе ОМС.

  4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

  4.1. Сторона, отказывающаяся от работы в рамках Договора, должна незамедлительно известить об этом другие стороны.

  4.2. При возникновении споров по конкретным соглашениям между сторонами, принятых в рамках данного Договора, преимущественную силу имеют положения данного Договора.

  5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

  5.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания до 31 декабря 199_г. с возможным последующим изменением и пролонгацией.

  6. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

  6.1. Если одно из положений Договора становится недействительным, то это не затрагивает действия остальных положений Договора.

  6.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются в письменной форме и подписываются полномочными представителями сторон.

  6.3. Настоящий Договор открыт для совместной деятельности других медицинских учреждений города и страховых медицинских организаций на основании решения городского координационного совета по введению ОМС.

  6.4. Договор составлен в 4-х экземплярах, по одному экземпляру для каждой из сторон настоящего Договора.

  7. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН

  8. ПОДПИСИ СТОРОН:

Как видим, Договор определяет отношения между страховщиком и территориальным фондом, состав работ, ответственность и обязательства, связанные с проведением программы обязательного страхования граждан в конкретном регионе.

Кроме того, должен существовать договор между страхователем и страховщиком, без которого нереализуема программа страхования (Договор №2). Вот его типовой текст:

ТИПОВОЙ ДОГОВОР Nо.____

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

   г. _______________________           "__"_________ 19__ г.

  Страховая медицинская организация ____________, действующая на основании лицензии Nо.___ от "__"________ 19__г.,

в лице ____________, действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной Стороны, и __________(наименование предприятия) в лице ________________, действующего на основании ______________, именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем:

  I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

           СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

  1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

  2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения.

  Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора (Приложение).

  3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от Nо.____.

  4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ___ человек.

  5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства представляются страхователем страховщику в момент заключения договора.

  6. Страхователь представляет страховщику в согласованные сроки полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников.

  Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.

  7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.

  8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

  II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

  9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование согласно нормативным документам составляет в квартале ___ процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.

  10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) процентов на ____________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда) и _________ процентов на ___________ (балансовый счет и другие реквизиты Федерального фонда обязательного медицинского страхования).

III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ

  11. Договор страхования заключается на _____ срок и вступает в силу с момента его подписания.

  12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

  13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

  - истечения срока действия;

  - ликвидации страхователя;

  - ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

  - принятия судом решения о признании договора недействительным.

  14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.

  15. При утрате страхователем или страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

  IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

  16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

  17. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ______________________ рублей (или в размере _______ процентов страхового взноса).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6